基于解釋結(jié)構(gòu)模型的基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素分析

■ 徐興美 代 震 王廣通 劉春光 于貞杰 鄭文貴 胡善菊 井 淇

2012年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的意見》，標(biāo)志著我國基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程正式啟動(dòng)[1]。2017年實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)，從法律層面保障了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展[2]。2021年《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出支持基層提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)[3]。中醫(yī)藥是中國特色的醫(yī)學(xué)文化[4]，在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控中，具有明顯優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)特色、中醫(yī)方案成為疫情防控的重要組成部分。

然而，對(duì)于基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的研究，大多數(shù)學(xué)者主要針對(duì)直接影響因素展開，鮮有學(xué)者對(duì)整體因素進(jìn)行系統(tǒng)性分析。鑒于此，本研究在文獻(xiàn)梳理及德爾菲法基礎(chǔ)上，構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展解釋結(jié)構(gòu)模型，進(jìn)而有針對(duì)性地提出推動(dòng)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

借助中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed等渠道，以“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”“基層”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“村衛(wèi)生室”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”“中醫(yī)藥服務(wù)”“中醫(yī)藥”“發(fā)展”為關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行檢索。通過對(duì)搜集到的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理及總結(jié)，初步歸納影響基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的因素。

1.2 研究方法

1．2．1 專題小組討論法。召開小組討論會(huì)，針對(duì)基于文獻(xiàn)查閱初步提取的影響因素進(jìn)行討論，并修改和補(bǔ)充完善。

1．2．2 德爾菲法。首先，選取與基層中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)的16位專家，包括從事中醫(yī)藥服務(wù)研究的學(xué)者、基層中醫(yī)藥服務(wù)管理者、衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門管理者、中醫(yī)院專家。通過兩輪問卷的形式對(duì)歸納出的基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素的重要性程度進(jìn)行打分，采取五級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家的修改建議，最終確定納入研究的基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的影響因素。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行回訪，通過專家打分，確定兩兩因素之間的關(guān)系，建立影響因素關(guān)系鄰接矩陣。

1．2．3 解釋結(jié)構(gòu)模型。解釋結(jié)構(gòu)模型(Interpretative Structural Model ，ISM)被廣泛用于分析研究復(fù)雜要素之間關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)[5-6]。ISM將復(fù)雜系統(tǒng)分解為若干個(gè)子系統(tǒng)要素，利用人們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，借助于計(jì)算機(jī)的輔助幫助，進(jìn)行層次結(jié)構(gòu)劃分，將系統(tǒng)要素最終構(gòu)成一個(gè)多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)模型[7]。該模型適用于關(guān)系復(fù)雜、變量眾多且結(jié)構(gòu)不清晰的系統(tǒng)分析中[8]。

本文解釋結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建步驟為識(shí)別基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的影響因素、建立鄰接矩陣、確定可達(dá)矩陣、進(jìn)行層級(jí)劃分、構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素解釋結(jié)構(gòu)模型。

2 結(jié)果

2.1 基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素的確定

2．1．1 基于文獻(xiàn)研究和專題小組討論的影響因素初步識(shí)別。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，為保證文獻(xiàn)數(shù)量，本研究在識(shí)別影響因素時(shí)，主要參考了兩種文獻(xiàn)：第一種是基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素的文獻(xiàn)；第二種是涉及基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的文獻(xiàn)。截至2021年10月底，經(jīng)搜集梳理，共計(jì)篩選出133篇相關(guān)文獻(xiàn)。以財(cái)政投入為例，文獻(xiàn)中出現(xiàn) “財(cái)政支持力度”[9]、“資金投入”[10]或“經(jīng)費(fèi)支持”[11]，歸納為財(cái)政投入。同理對(duì)影響因素進(jìn)行歸納合并，初步確定財(cái)政投入、政策法規(guī)支持、醫(yī)保報(bào)銷、中醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)、中醫(yī)藥人員、技術(shù)水平、服務(wù)項(xiàng)目、中醫(yī)藥管理、診療設(shè)備、中醫(yī)培訓(xùn)、科室設(shè)置、宣傳教育、中藥質(zhì)量、信息化建設(shè)、服務(wù)可及性和便利性和居民認(rèn)知共16個(gè)影響因素。經(jīng)專題小組討論，補(bǔ)充中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、居民就醫(yī)偏好和特色療法3個(gè)影響因素。

2．1．2 基于德爾菲法的影響因素確定。結(jié)合專家的修改建議，將診療設(shè)備、宣傳教育、居民認(rèn)知分別修改為中醫(yī)藥診療設(shè)備、中醫(yī)藥文化傳播、居民中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)知，刪除信息化建設(shè)，同時(shí)增加中醫(yī)藥診療質(zhì)量監(jiān)管。最終確定17個(gè)影響基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展因素，分別為財(cái)政投入(F1)、政策法規(guī)保障(F2)、中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)(F3)、醫(yī)療保險(xiǎn)(F4)、中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格(F5)、中醫(yī)藥診療質(zhì)量監(jiān)管(F6)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平(F7)、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員(F8)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)(F9)、中醫(yī)藥診療設(shè)備(F10)、特色療法(F11)、中醫(yī)培訓(xùn)(F12)、中藥質(zhì)量(F13)、中醫(yī)藥文化傳播(F14)、服務(wù)可及性(F15)、居民中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)知(F16)及居民就醫(yī)偏好(F17)。

2.2 基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素解釋結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建

2．2．1 建立鄰接矩陣。將最終確定的17個(gè)影響基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的因素用矩陣問卷回訪專家，由專家對(duì)兩兩因素之間的關(guān)系進(jìn)行判斷。如果行元素直接影響其對(duì)應(yīng)的列元素，則用1表示； 行元素不直接影響其對(duì)應(yīng)的列元素，則用0表示。由此為基礎(chǔ)得到影響因素的鄰接矩陣A(表1)。

表1 基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素關(guān)系鄰接矩陣A

2．2．2 確定可達(dá)矩陣。研究對(duì)鄰接矩陣進(jìn)行布爾代數(shù)運(yùn)算，得到如下可達(dá)矩陣M(0表示行元素對(duì)列元素不存在若干路徑可以到達(dá)，1表示行元素對(duì)列元素存在若干路徑可以到達(dá))，見表2。

表2 基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素可達(dá)矩陣M

2．2．3 影響因素層級(jí)劃分?；谏衔拇_定的可達(dá)矩陣M，識(shí)別出可達(dá)集P(Fi)和先行集Q(Fi)，可達(dá)集P(Fi)是因素Fi可以影響到的所有因素的集合，先行集Q(Fi)是可以影響到Fi的所有因素的集合。最后根據(jù)可達(dá)集P(Fi)和先行集Q(Fi)確定兩者的交集D(Fi)，即D(Fi)=P(Fi)∩Q(Fi)。

根據(jù)可達(dá)集P(Fi)和交集D(Fi)的關(guān)系進(jìn)行層級(jí)劃分，當(dāng)集合滿足P(Fi)= D(Fi)時(shí)，則表明該要素是該層級(jí)其中一個(gè)要素，然后將其所在的行與列刪除，重復(fù)上述劃分過程，得到第二層因素，依次識(shí)別，直到識(shí)別出全部層級(jí)，最終識(shí)別出7個(gè)層級(jí)。

2．2．4 構(gòu)建解釋結(jié)構(gòu)模型。根據(jù)影響因素的層級(jí)劃分，繪制基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素的多級(jí)遞階解釋結(jié)構(gòu)模型圖(圖1)。共分為7個(gè)層級(jí)遞階結(jié)構(gòu)，為表象層因素(包括第一層、第二層、第三層的影響因素)、中間層因素(第四層的影響因素)和根源層因素(包括第五層、第六層、第七層的影響因素)。

圖1 基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展影響因素解釋結(jié)構(gòu)模型

3 討論

3.1 根源層因素分析

F2、F4和F1對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展產(chǎn)生根本性影響，既可以通過中間層因素的傳導(dǎo)影響基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展，又可以通過表象層影響因素的傳導(dǎo)發(fā)揮作用。F2是最深層次的影響因素。國家通過了第一部中醫(yī)藥法律即《中醫(yī)藥法》，為基層中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)提供政策支持和法律支撐，引導(dǎo)基層中醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范發(fā)展，保障基層中醫(yī)藥服務(wù)有序長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。F1是次深層次的影響因素，是基層中醫(yī)藥發(fā)展的前提和物質(zhì)保證，中醫(yī)藥類別財(cái)政投入不斷流向基層，將有利于緩解基層資金不足壓力，逐步提高基層提供中醫(yī)藥服務(wù)能力。F4也是較為深層次的影響因素。醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過拓寬中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷范圍，提高基層中醫(yī)藥就診的優(yōu)勢(shì)，將部分居民分流到基層就診，拓寬基層中醫(yī)藥服務(wù)人群范圍，有效維持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.2 中間層因素分析

中間層因素包括F3、F7和F8等10個(gè)影響因素。中間層因素受到深層因素的制約，并通過表層因素間接影響基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。如果沒有中間層因素發(fā)揮傳導(dǎo)，也將無法發(fā)揮深層因素作用。因此，中間層的傳導(dǎo)作用不容忽視。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在在承接根源層因素和影響表象層因素方面發(fā)揮重要樞紐作用。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體通過技術(shù)幫扶、人員培訓(xùn)、信息和資源共享等方式，下沉優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源到基層，并發(fā)揮牽頭醫(yī)院的輻射帶動(dòng)作用，進(jìn)而促進(jìn)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展[10]。中間層因素主要作用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)離不開政策法規(guī)支持、財(cái)政投入扶持和醫(yī)療保險(xiǎn)保障。同時(shí)，基層中醫(yī)藥服務(wù)水平很大程度影響其直接服務(wù)對(duì)象居民的中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)知、就醫(yī)偏好。因此，基層擔(dān)負(fù)重要的傳導(dǎo)作用。

3.3 表象層影響因素分析

表象層影響因素即F13、F16、F5和F17，均直接影響基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。這4個(gè)因素受到根源層因素和中間層因素的影響，且這種影響不經(jīng)其他因素，直接作用到基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。中藥質(zhì)量是決定中醫(yī)臨床療效的基礎(chǔ)，也是關(guān)系基層中醫(yī)藥發(fā)展關(guān)鍵核心[12]。居民中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)知和居民就醫(yī)偏好直接關(guān)系到居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)需求量和利用量，進(jìn)而影響到基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展走向。并且，居民作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接服務(wù)對(duì)象，了解其看法和需求有助于弄清基層在中醫(yī)藥服務(wù)方面的短板，進(jìn)而促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改進(jìn)和提高。中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格是驅(qū)動(dòng)基層提供中醫(yī)藥服務(wù)的直接經(jīng)濟(jì)動(dòng)力[13]。

4 建議

4.1 強(qiáng)化政府部門對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)和謀劃

首先，政策法規(guī)保障在模型中處于根源性位置，是基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的基石。為促進(jìn)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展，國家應(yīng)始終堅(jiān)持中西醫(yī)并重的衛(wèi)生工作方針，進(jìn)一步完善和細(xì)化各項(xiàng)法律法規(guī)，各地方政府在落實(shí)國家相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際發(fā)展現(xiàn)狀和存在困難，制定符合本地基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的政策，并建立有效激勵(lì)機(jī)制，不斷提高基層中醫(yī)藥服務(wù)水平和質(zhì)量[14]。其次，提高政府中醫(yī)藥服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，幫助基層加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的同時(shí)升級(jí)所需的硬件和軟件，對(duì)中醫(yī)藥技術(shù)含量高而價(jià)值低廉的中醫(yī)特色療法進(jìn)行合理的財(cái)政補(bǔ)貼[15]。此外，建議提高用于基層中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保資金額度，將符合條件、居民需求高的艾灸、推拿、中藥品種、內(nèi)部中藥制劑等中醫(yī)診療項(xiàng)目合理納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍，如中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目，更好地保障參保人員的利益[16]。

4.2 推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)，強(qiáng)化基層中醫(yī)藥服務(wù)供給能力

中間層因素相輔相成，共同制約著基層中醫(yī)藥服務(wù)供給，需進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部牽頭中醫(yī)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶作用，根據(jù)基層需要，將人力、物力資源等輸送到基層。基層既要弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系，又要借助新興媒體平臺(tái)創(chuàng)新中醫(yī)藥文化傳播形式，促進(jìn)中醫(yī)藥文化創(chuàng)新性轉(zhuǎn)化，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化轉(zhuǎn)換成當(dāng)下可理解的中醫(yī)藥文化，更好地為居民健康服務(wù)。同時(shí)，推動(dòng)基層中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)與中醫(yī)培訓(xùn)雙軸驅(qū)動(dòng)發(fā)展，重視基層中醫(yī)藥人才師資隊(duì)伍建設(shè)，充分利用當(dāng)?shù)孛t(yī)資源，或聘請(qǐng)國內(nèi)其他知名專家，開展基層名師帶徒項(xiàng)目，如多種形式的跟師講座，傳承并發(fā)揚(yáng)名醫(yī)學(xué)術(shù)思想，發(fā)揮名老中醫(yī)在基層人才培訓(xùn)中的示范效應(yīng)[17]。此外，基層可組建診療質(zhì)量監(jiān)管小隊(duì)，不定期到各科室巡察。借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建中醫(yī)藥適宜技術(shù)網(wǎng)絡(luò)推廣平臺(tái)，投放重點(diǎn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)和特色療法的視頻供成員機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)，并提供制定中醫(yī)藥診療方案的參考數(shù)據(jù)，給予基層開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)和特色療法充分指導(dǎo)[18]，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

4.3 加大中醫(yī)藥服務(wù)宣傳，促進(jìn)居民中醫(yī)藥服務(wù)利用

增加對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)政策宣傳力度，在社會(huì)上形成信任中醫(yī)、傳承中醫(yī)的良好氛圍，并嚴(yán)厲打擊虛假中醫(yī)藥宣傳。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部可聯(lián)合建立中醫(yī)藥文化宣傳團(tuán)隊(duì)，上級(jí)機(jī)構(gòu)專家不定期參與科普宣傳，與家庭醫(yī)生共同為居民開展中醫(yī)藥健康咨詢。針對(duì)居民對(duì)中藥材質(zhì)量的擔(dān)憂，利用宣傳冊(cè)、傳單等印制本機(jī)構(gòu)中藥材的來源及處理過程，讓居民放下對(duì)中藥質(zhì)量的顧慮，讓中醫(yī)藥服務(wù)逐漸滲透到更廣大的基層群眾中，逐步提高居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的信任[19]。并動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)價(jià)格，優(yōu)先將功能療效明顯、居民普遍接受、特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目納入價(jià)格調(diào)整范圍[20]，使服務(wù)價(jià)格更加親民，吸引居民利用中醫(yī)藥服務(wù)。