國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度影響因素研究

■ 劉佳慧 田 梅

2015年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》與《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科技公司探索互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)用。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)積極作用，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。隨著科技的進(jìn)步，5G網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，特別是新冠病毒的流行將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推向更高的熱潮，2020年關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的研究達(dá)到近5年來的最高峰。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用有助于縮小區(qū)域間醫(yī)療質(zhì)量差異，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，節(jié)約患者的看病時(shí)間與費(fèi)用，提高就醫(yī)效率，在一定程度上可以緩解看病難的問題，是國(guó)家政策重點(diǎn)扶持的領(lǐng)域之一。尤其在后疫情時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，讓使用者及時(shí)便捷地獲得醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)人口基數(shù)大，醫(yī)療資源緊張，且分布不均勻，在此背景下，推動(dòng)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展十分必要。患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用體驗(yàn)與感受直觀地反映在滿意度上，而滿意度直接影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用效率。因此，不僅要完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)設(shè)備，也應(yīng)了解患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意度，從患者角度出發(fā)更能指明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展方向。

本文采用元人種志的研究方法，搜集國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究，集成出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度的影響因素，提出改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度的措施，進(jìn)而提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)范圍。

1 研究方法

Noblit等[1]在1983年首次提出元人種志研究方法，后將元人種志具體分為7個(gè)步驟：識(shí)別集成主題、界定集成主題的內(nèi)涵、閱讀原始研究、確定研究之間的關(guān)系、研究間的相互轉(zhuǎn)譯、合成轉(zhuǎn)譯和展示集成成果[2]。多數(shù)學(xué)者的研究皆是基于此，例如楊雨琪[3]和孫俐麗等[4]對(duì)影響因素的研究。

元人種志研究方法不僅是對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行敘述性綜述，而是通過抽取原始研究中的核心概念進(jìn)行對(duì)比分析，形成新的集成式研究成果[5]，特別適合確定未來研究的方向[6]。在國(guó)內(nèi)，元人種志研究方法較少被用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但在國(guó)外，是作為定性綜合集成的眾多方法中最經(jīng)常使用的方法，對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究人員來說利用和參考頻率較高，特別是某種疾病的治療、護(hù)理、經(jīng)驗(yàn)等方面問題[7]。因此，元人種志研究方法適用于本文探討國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度的影響因素，明確后續(xù)研究方向。

2 研究過程

2.1 識(shí)別集成主題

本文集成主題和檢索方向?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療使用滿意度影響因素相關(guān)的研究。

2.2 界定集成主題的內(nèi)涵

以中國(guó)知網(wǎng)為數(shù)據(jù)源進(jìn)行檢索，不對(duì)時(shí)間范圍進(jìn)行限定，檢索式為主題=“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院” AND“滿意度”/“需求”；“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”AND“滿意度”/“需求”，文獻(xiàn)來源設(shè)為北大核心、CSSCI、CSCD期刊，得到檢索結(jié)果64條。為篩選文獻(xiàn)更為精準(zhǔn)，在瀏覽檢索結(jié)果的標(biāo)題及摘要后，按文章內(nèi)容關(guān)聯(lián)性手動(dòng)剔除39篇文章。以質(zhì)量評(píng)價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，最終選取20篇原始文獻(xiàn)進(jìn)行轉(zhuǎn)譯和集成。

2.3 閱讀原始研究

閱讀最終原始文獻(xiàn)，對(duì)每篇文獻(xiàn)的影響維度、影響因素、含義進(jìn)行歸納總結(jié)，見表1。

表1 原始文獻(xiàn)相關(guān)因素轉(zhuǎn)譯集成表

2.4 確定研究之間的關(guān)系

通過對(duì)原始文獻(xiàn)的梳理，發(fā)現(xiàn)對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的研究均從醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、自主購藥、平臺(tái)支持4個(gè)方面展開。這4項(xiàng)服務(wù)覆蓋了線下門診患者就醫(yī)的大多流程，因此，本文將圍繞這4個(gè)方面進(jìn)行轉(zhuǎn)譯。

2.5 研究間的相互轉(zhuǎn)譯

2．5．1 醫(yī)療服務(wù)。（1）醫(yī)療專業(yè)性?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)，看重醫(yī)生的專業(yè)水平，這在8項(xiàng)研究的結(jié)果中都得以體現(xiàn)[8-15]。具體表現(xiàn)為患者期望在線上獲得與線下相同的治療效果。（2）溝通高效率。溝通效率和醫(yī)生態(tài)度與滿意度呈正比，這在7項(xiàng)研究結(jié)果中都得以體現(xiàn)[8，10，12，16-19]。提高溝通效率的同時(shí)兼顧人文關(guān)懷，這同時(shí)適用在線下診療。（3）快速響應(yīng)?；颊叩牡却龝r(shí)間會(huì)影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意程度，這在5項(xiàng)研究的結(jié)果中都得以體現(xiàn)[8，14，16，20-21]。減少就診時(shí)間也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)之一[26]。

2．5．2 護(hù)理服務(wù)。（1）服務(wù)項(xiàng)目合理?；颊邔?duì)居家延續(xù)護(hù)理服務(wù)接受度較高，對(duì)于居家護(hù)理的項(xiàng)目多數(shù)集中在慢病管理、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、改善癥狀等方面。這在2項(xiàng)研究結(jié)果中都得以體現(xiàn)[22-23]。應(yīng)用延續(xù)的居家護(hù)理服務(wù)后患者滿意度及護(hù)士認(rèn)可度顯著高于應(yīng)用前[27]。但護(hù)理服務(wù)涉及眾多，需要甄選適宜居家開展與需求較多的護(hù)理服務(wù)。（2）延續(xù)護(hù)理安全性?；颊吲c護(hù)理人員同樣關(guān)注護(hù)理過程的安全性，這在2項(xiàng)研究的結(jié)果中都得以體現(xiàn)[22，24]。居家護(hù)理是醫(yī)院的延續(xù)服務(wù)，在家庭環(huán)境進(jìn)行醫(yī)療行為，安全性作為優(yōu)先考慮項(xiàng)。

2．5．3 自主購藥。藥品配送?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)應(yīng)當(dāng)提供線上購藥，線下配送的功能，這在3項(xiàng)研究的結(jié)果中都得以體現(xiàn)[8-9，25]。藥物配送可節(jié)約患者的時(shí)間和費(fèi)用，在此過程需要特別注意處方藥的審核與配送安全。

2．5．4 平臺(tái)支持。（1）費(fèi)用合理?；颊弑硎緫?yīng)根據(jù)技術(shù)難度決定費(fèi)用，并且希望能使用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，這在6項(xiàng)研究結(jié)果中都得以體現(xiàn)[8，16，20，22-24]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療并沒有統(tǒng)一納入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，多數(shù)被調(diào)查者表示希望能加快進(jìn)程。（2）流程便捷。體現(xiàn)在就醫(yī)流程清晰、便捷，能夠?qū)崿F(xiàn)線上線下的銜接，這在5項(xiàng)研究結(jié)果中都得以體現(xiàn)[8，12，14，17，20]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)應(yīng)當(dāng)在主頁明顯的地方展示準(zhǔn)確的就診流程，系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，才能擴(kuò)大使用群體，提高使用效率。（3）完善硬件支持。硬件的條件能夠影響患者的滿意度，這在4項(xiàng)研究結(jié)果中都得以體現(xiàn)[8，14，16，20]。硬件支持主要包括維持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)作的程序和所涉及的功能。（4）隱私性?；颊呤挚粗貍€(gè)人隱私的保護(hù)，保障個(gè)人隱私顯得尤為重要，這在3項(xiàng)研究結(jié)果中都得以體現(xiàn)[8，16-17]。保護(hù)患者的個(gè)人隱私是醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)，同時(shí)也是患者享有的基本權(quán)利。

2.6 合成轉(zhuǎn)譯

經(jīng)過上一階段轉(zhuǎn)譯結(jié)果的展示，發(fā)現(xiàn)部分原始研究對(duì)關(guān)鍵要素表述不完全一致，需要對(duì)存在矛盾的研究結(jié)論之間進(jìn)行比較和解釋，通過二次詮釋理解，對(duì)上階段進(jìn)行優(yōu)化。

在醫(yī)療專業(yè)性維度中，不同研究對(duì)象對(duì)醫(yī)療信息的可靠性看法不同。姚亞男等[21]研究中的被調(diào)查者不在意醫(yī)療信息真?zhèn)巍５鯇W(xué)成等[15]和張山等[20]研究中的被調(diào)查者表示在意。造成這一情況可能是因?yàn)橐喣械萚21]調(diào)查的用戶受教育程度較高，對(duì)信息的識(shí)別能力高，因此不會(huì)信任網(wǎng)站做出的全部承諾，對(duì)提供服務(wù)的期望并不大。所以并不是患者不看重醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，而是對(duì)于信息識(shí)別能力高的人來說，能夠辯證看待網(wǎng)站做出的承諾；對(duì)于對(duì)信息識(shí)別能力不強(qiáng)的人，則不能辯證看待。因此，醫(yī)療信息可靠性是會(huì)影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意度。

2.7 展示集成成果

通過集成對(duì)不同部分的對(duì)比分析后，將轉(zhuǎn)譯結(jié)果整理并展示出來，最終形成對(duì)研究主題內(nèi)容的整體認(rèn)識(shí)，見圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)滿意度影響因素

3 結(jié)論

經(jīng)過集成原始研究，確定了影響互聯(lián)網(wǎng)滿意度的4個(gè)維度：醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、自主購藥、平臺(tái)支持，以及4個(gè)維度下存在不同的影響因素。

3.1 醫(yī)療服務(wù)包括專業(yè)性、溝通效率和響應(yīng)性

專業(yè)性表現(xiàn)在患者期望在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)獲得具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并且與自身疾病關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)，從而達(dá)到線上線下相同的治療效果。溝通效率表現(xiàn)在患者在尋求醫(yī)療服務(wù)的過程中，能與醫(yī)師進(jìn)行高效率地溝通，并且體現(xiàn)人文關(guān)懷，鑒于線上交流的特殊性，醫(yī)生的人文關(guān)懷也能有效打破空間壁壘，消除患者緊張不安的心理。響應(yīng)性體現(xiàn)在患者尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)能夠快速響應(yīng)，減少患者等待時(shí)間。專業(yè)性、溝通效率、響應(yīng)性與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度呈正比。

3.2 護(hù)理服務(wù)包括服務(wù)項(xiàng)目合理和護(hù)理安全

“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”居于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究熱點(diǎn)主題的首位，該主題包括慢性病患者的管理和護(hù)理[28]。我國(guó)慢性病發(fā)病率逐年升高，而基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)院-社區(qū)”一體化慢病管理模式的應(yīng)用，包括醫(yī)院提供方案、社區(qū)隨訪及方案修改，能夠較為明顯地改善糖尿病和高血壓患者的指標(biāo)控制，提高生命質(zhì)量[29-30]。因此從護(hù)理服務(wù)維度看，需要設(shè)置合理的護(hù)理服務(wù)，保證延續(xù)護(hù)理的安全性，能夠提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度。

3.3 自主購藥包括配有處方醫(yī)生及藥物配送

《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》中規(guī)定，處方應(yīng)由接診醫(yī)師本人開具，嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行或委托第三方開展藥品配送的，相關(guān)協(xié)議、處方流轉(zhuǎn)信息應(yīng)當(dāng)可追溯，并向省級(jí)監(jiān)管平臺(tái)開放數(shù)據(jù)接口。因此患者要享受自主購藥服務(wù)，要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)配置有資格的處方藥師，并且提供安全、可靠的藥物配送物流。

3.4 平臺(tái)支持包括費(fèi)用合理、流程便捷、硬件支持和隱私性

費(fèi)用合理表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)要與技術(shù)難度相匹配，并且希望能夠使用醫(yī)保進(jìn)行付費(fèi)。流程便捷不僅體現(xiàn)在線上就醫(yī)過程清晰易操作，還體現(xiàn)在線上診療轉(zhuǎn)線下診療時(shí)的流程規(guī)范、合理?！痘ヂ?lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中規(guī)定，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務(wù)人員親自診查時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并且不得對(duì)首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。因此，就醫(yī)流程的便捷程度與滿意度呈正比。硬件支持包括但不限于設(shè)備兼容、系統(tǒng)穩(wěn)定、通話質(zhì)量高、有病案記錄和醫(yī)生評(píng)價(jià)功能、配有在線工作人員等功能。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，人們?cè)谑褂没ヂ?lián)網(wǎng)產(chǎn)品時(shí)也會(huì)有更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的硬件支持越完備，滿意度越高。隱私性體現(xiàn)在對(duì)患者個(gè)人信息的保護(hù)方面，安全環(huán)境是影響復(fù)雜系統(tǒng)的環(huán)境因素之一，如今網(wǎng)絡(luò)時(shí)代互聯(lián)網(wǎng)詐騙、盜取個(gè)人信息等犯罪手法層出不窮，人們?cè)絹碓疥P(guān)注個(gè)人隱私安全，使用互聯(lián)網(wǎng)問診，患者的個(gè)人信息、病情信息均會(huì)保留在線上平臺(tái)中，院方有責(zé)任保護(hù)患者信息不泄露[31]。

4 提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度的建議與措施

4.1 以實(shí)體醫(yī)院為依托發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，提供專業(yè)、安全的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)

當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以實(shí)體醫(yī)院為依托時(shí)，醫(yī)療服務(wù)均由有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士提供，醫(yī)療的專業(yè)性和延續(xù)護(hù)理的安全性都將得到保證。通過互聯(lián)網(wǎng)引擎尋找醫(yī)療信息的使用者，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意度較低，甚至有27．8%的被調(diào)查者因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)獲取的健康信息誤診。若以實(shí)體醫(yī)院為依托搭建醫(yī)療平臺(tái)，將規(guī)避掉部分醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使用者不必?fù)?dān)心虛假信息廣告泛濫，信息過雜影響判斷等情況[15]。

當(dāng)實(shí)體醫(yī)院沒有實(shí)力搭建醫(yī)療平臺(tái)時(shí)，可考慮使用信息企業(yè)作為第三方介入，此時(shí)所發(fā)展起來的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也能保證完善硬件支持和患者隱私性的保護(hù)。甚至由專業(yè)的人做專業(yè)的事，更加能夠提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意度。

4.2 合理配置在線問診醫(yī)生，優(yōu)化線上線下銜接流程，提高醫(yī)患溝通效率

合理配置在線問診醫(yī)生首先體現(xiàn)在明確在線坐診醫(yī)生排班制度。醫(yī)生數(shù)量充足，患者才能獲得等待時(shí)間短、反應(yīng)迅速的醫(yī)療服務(wù)，若所有在線醫(yī)生都在接診時(shí)，患者也應(yīng)能夠了解等待人數(shù)情況與大致等待時(shí)間，減少等待的不確定性。其次需要合理分配在線問診醫(yī)生的專業(yè)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療適用于內(nèi)科病程較短的輕癥，而外科、急重癥或者健康情況稍復(fù)雜的就診者更傾向于傳統(tǒng)就醫(yī)模式。在內(nèi)科病程較短的輕癥中未分化疾病占比很大，這類疾病早期診斷困難，需要借助全面的體格檢查，因此需門診再次就診的病例較多[32-33]。因此，要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)在安排在線問診醫(yī)生時(shí)，偏向內(nèi)科與全科醫(yī)生，同時(shí)能夠優(yōu)化線上線下的銜接流程，避免線上患者轉(zhuǎn)線下就診時(shí)重復(fù)診療。

醫(yī)生與患者的溝通不僅要提高效率，也要注重人文關(guān)懷，注重“以患者為中心”的交流方式。醫(yī)生的交流方式也能一定程度上消除無法面對(duì)面帶來的隔閡，讓患者融入交流環(huán)境中。

4.3 規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收費(fèi)，加快將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診療費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算范圍

在國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》中，進(jìn)一步明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)的定價(jià)要求，以省為主實(shí)行分級(jí)管理項(xiàng)目準(zhǔn)入、調(diào)整價(jià)格、醫(yī)保支付范圍，在評(píng)估服務(wù)效果和成本收入等情況的基礎(chǔ)上，明確價(jià)格政策，并且綜合考慮臨床價(jià)值、價(jià)格水平、醫(yī)保支付能力等因素，確定是否納入醫(yī)保支付范圍。

在國(guó)家政策的推動(dòng)下，全國(guó)多個(gè)省份積極響應(yīng)，相繼出臺(tái)了互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。例如，2020年，浙江省公布了《第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目等有關(guān)通知》，以此規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各省級(jí)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)合作，引入多元協(xié)同治理理念，確立多元協(xié)同治理領(lǐng)導(dǎo)主體，明確權(quán)利與責(zé)任，解決治理主體缺失等一系列問題，穩(wěn)步推進(jìn)本省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收費(fèi)，加快將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診療費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算范圍。