引火湯證治淺析及臨證舉隅

張 睿，呂翠霞

（山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355）

引火湯出自陳士鐸《辨證奇聞》卷三“咽喉門”，本方由熟地黃三兩，巴戟天一兩，茯苓五錢，麥門冬一兩，北五味子二錢組成。用于治療陰蛾證。陳士鐸認為陰蛾有“宛如陽證”、“不甚痛”、“咽喉之際自覺一線干燥”、“日輕而夜重”的特點。故陰蛾證與外感風熱引起的咽喉腫痛陽證不同。

陰蛾發(fā)病機制為因腎水虧虛，水不濟火，相火浮越于上。腎為先天之本，真水真火藏于腎中，水中之火，宜藏不宜露，藏則能生氣，露則為病，真火不藏，責之腎水虧虛，古人稱此為“水淺不養(yǎng)龍”。亦如《辨證奇聞》[1]云：“此火因水虧，火無可藏，上沖咽喉。宜大補腎水，加補火，以引火歸藏，上熱自愈?！痹谥委煼矫鎽甜B(yǎng)腎水，引火歸元。

方中熟地黃量大為君藥，填精補髓，滋腎水之涸。熟地黃重用之理如陳士鐸于《本草新編》[2]中言：“蓋補陰之藥與補陽之藥，用之實有不同。補陽之藥，可少用以奏功，而補陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達。”巴戟天、麥冬為臣藥。巴戟天補腎助陽，引火歸元，陳士鐸認為本證水虧火騰，用附子、肉桂引火歸元過于大熱，有耗水之弊，用巴戟天之甘溫，則不助其火，又不爍其水；麥門冬養(yǎng)陰清熱，陳士鐸認為其能“瀉肺中之伏火”，且用量上應多用，陳士鐸云：“火伏于肺中，爍干內液，不用麥門冬之多，則火不能制矣”。北五味子為佐藥，能收能補，能收降浮火，補養(yǎng)腎陰。陳士鐸認為五味子補腎少用最有效，多用反無功，因“其味酸而氣溫，酸能生津，但味酸則過于收斂，氣溫則易動龍雷，不若少用之，反易生津液，而無強陽之失也?！避蜍咭酁樽羲帲∑⒁造顫?，防止熟地黃量大過于膩滯礙脾。全方選藥精當，立法明確，意在滋養(yǎng)腎水，引火歸元，使相火歸于腎宅，心火下濟于腎水，上下同治，則諸癥可平。

引火湯為治療陰蛾而創(chuàng)，當代臨床同樣用其治療諸多病癥。如名老中醫(yī)李可[3]運用引火湯治療腎陰下虧，龍雷之火上燔所致口瘡、鼻衄、頭痛、三叉神經痛、白塞氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等諸多病癥，并且歸納出五條應用指證：1）雙膝獨冷。2）來勢暈急跋扈。3）隨陰陽盛衰之年律、日節(jié)律演變。4）熱勢轟轟，或由腳底，或由臍下，上攻頭面。5）不渴尿多，渴喜熱飲。趙振興[4]用引火湯加石斛、沙參為基本方加減治療因腎水不足，津液化生無源，輸布失調所致干燥綜合征效果顯著。呂妮娜等[5]用引火湯合芍藥甘草湯結合火針治療三叉神經痛102例，治療組臨床療效治愈率為67.31%，總有效率為96.15%。黃慧琳[6]用引火湯加天門冬、油桂治療因腎陰虧虛，沖任脈虛，心肝火旺所致更年期綜合征38例，治愈15例，好轉20例，無效3例，總有效率為92.1%。曹田梅[7]用引火湯化裁治療糖尿病腎病患者出現(xiàn)的腎陰虛火旺，虛火上炎，或者腎陰損及陽，陰陽兩虛，浮陽上越所致的口干口瘡、舌紅面赤、烘然汗出、四肢發(fā)冷等火不歸元證療效頗佳。故凡腎水不足，水火不濟所致心、肺、腎、脾、胃、肝等其他諸臟虛火上炎的下虛上盛證均可應用引火湯。另外，高飛[8]不但運用引火湯化裁治療口舌牙齦糜爛生瘡，也用于治療虛陽外越的自汗、盜汗，髓海失養(yǎng)之眩暈等疾病，并取得較好療效，認為凡因下元不足所致下虛上盛，下竭上脫，下寒上熱等證皆可用之。

現(xiàn)用引火湯加天門冬、砂仁、肉桂為基本方治療雜病取得良好臨床效果。天門冬性味甘苦寒，入肺、腎、胃三經，助麥門冬滋養(yǎng)肺陰。砂仁性味辛溫，入脾、胃、腎經，溫中行氣化濕，一者助茯苓化濕醒脾，引火下行須賴脾胃為之斡旋；二者納氣歸元，引諸藥歸宿丹田?！侗静菥V目》[9]指出：“腎惡燥，以辛潤之，縮砂仁之辛，以潤腎燥?！s砂屬土，主醒脾調胃，引諸藥歸宿丹田，香而能竄，和合五臟沖和之氣。除咽喉口齒浮熱。”鄭欽安[10]亦言“西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎”。肉桂性味辛甘大熱，入脾、腎、心、肝經，助巴戟天補火助陽，引火歸元?，F(xiàn)舉4例病案如下。

1 失眠伴抑郁癥狀

患者男性，20歲，2015年8月30日初診。主訴：失眠抑郁兩個月?；颊呓鼉稍率撸胨щy，精神不振，郁郁寡歡，注意力不集中，健忘，胸中窒，善太息，口氣重，口干，咽干，飲不解渴，時有煩躁，煩時愛摔物品，平素汗多，時納呆，時暴飲暴食，腰間乏力明顯，下肢冷，小便時黃，大便時稀。查體：舌質紅苔薄黃，脈滑數(shù)。檢查：心電圖（-）。方用引火湯加味：熟地黃70 g，巴戟天25g，天門冬20 g，麥門冬20 g，茯苓 20 g，五味子 6 g，砂仁 7 g，炙甘草 5 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

服6劑后，睡眠好轉，已能入睡，情緒轉佳，已無胸窒，飲食規(guī)律，食欲佳，口氣減，小便不黃，大稀黏，仍有口干，舌脈如前。囑繼服上方6劑，精神情緒好轉，睡眠佳。

按：本案證屬心腎不交，因腎水虧虛，水不濟火，相火浮于上，所致失眠、精神失調等上熱下寒證。為何腎水虧虛，相火浮越出現(xiàn)下肢冷之癥？張景岳在《類經》中言：“君火以明，正此明也；相火以位，正此位也；蓋明而在上則為君火，伏明在下則為相火，曰君曰相無非陽氣之所在耳?！闭f明君火相火名稱不同，但其本質是同一的，即是人體陽氣。腎水虧虛不能斂陽，相火離位浮越于上，不能溫煦于下故下肢冷；腎水大虧，陰損及陽，陰陽兩虛，傷及腎精，腎精不足則腰間乏力；相火浮越于上故出現(xiàn)口干，咽干，飲不解渴，時有煩躁；水火不濟則失眠。相火為君火之根基，相火離位浮越于上，則心火不能溫煦胸中則胸中窒，心火不旺，不能溫煦機體，心藏神的機能亦收到影響，導致郁郁寡歡，健忘，注意力不集中等情志癥狀。陳士鐸[11]認為人之神志活動寓于心腎相交即“心氣通于腎，而夜能安；腎氣通于心，而日亦安也。心腎交而晝夜安，即可久之道也?！标愂胯I又言：“心腎交而智能生，心腎離而智能失，人之聰明非生于心腎，而生于心腎之交也。腎水資于心，則智能生生不息；心火資于腎，則智能亦生生無窮。”治宜滋陰降火，引火歸元，故用引火湯加天門冬、砂仁、肉桂，甘草治之。

2 胃脹

女性，48歲，2016年10月2日初診。主訴：胃脹5年，加重4個月。幽門螺旋桿菌（Hp）感染查出2月余?？诜魉?周后效不佳，于2016年9月16 日檢查 HP（+），DPM 值：498。胃鏡示：胃竇黏膜中度慢性活動性炎伴中度腸上皮化生性萎縮。心電圖示：竇性心律不齊，非特異性T波異常，ST略壓低。CT示：主動脈弓發(fā)育畸形，雙肺結節(jié)，左肺纖維索條，右肺下葉肺大泡?，F(xiàn)已停服西藥，飯后胃脹，胃口處時有隱痛，反酸，不能食酸甜，食量少，口干口苦，高血壓病史20年，胸悶心悸時作，近4月體質量下降6.5 kg，小便清，大便質軟。查體：咽紅，舌質紅小裂紋滿布，無苔而干，脈沉緩。方用引火湯加味：熟地黃50 g，巴戟天20 g，天門冬 20 g，麥門冬20 g，茯苓 15 g，砂仁5 g，上肉桂 0.5 g，五味子 6 g，青黛（后下）6 g，虎杖 10 g，白花蛇舌草 15 g，炒杏仁10 g，炒薏仁15 g，清半夏10 g，旋覆花（包煎）10 g，白及 10 g，生麥芽 20 g，生姜 3片，大棗 6個。水煎服，每日1劑，早晚分服。

服12劑后胃脹較前減輕，已無隱痛、反酸，食量稍增，仍口苦口干，胸悶心悸仍作，舌質暗紅小裂紋，苔薄白，脈沉。上方加五靈脂（包煎）10 g，生蒲黃（包煎）10 g，知母 10 g，烏梅 15 g。

繼服40劑后胃脹、口苦、口干均已除，胸悶心悸較前減輕，左胸偶有刺痛，舌淡紅，裂紋較前減少，苔薄白，脈弦滑。上方加赤芍15 g，郁金10 g，再繼服12劑，三七粉沖服，每日2次，每次2 g。12劑后諸癥減輕，胸悶心悸不顯，已無左胸刺痛，舌脈如前。囑上方湯劑改丸劑，每日2次，每次10 g。4個月后回訪諸癥未發(fā)。

按：本案證屬腎水虧虛，胃火熾盛?！妒颐劁洝ふ撃I虛大吐》[12]指出：“蓋胃為腎之關，胃中之火，必得腎中之水以潤之。腎水耗，不能上潤脾胃，則胃火沸騰，涌而上出……”腎水虧虛不能滋潤胃土，導致胃火沸騰，癥見胃脹、胃口痛、反酸、咽紅口干，舌紅裂紋苔少、脈沉緩。陳士鐸云：“火盛必濟之水，然水非外水，必大滋其內水之匱。內水者，腎水也?！惫视靡饻游蹲甜B(yǎng)腎水，青黛、虎杖、白花蛇舌草涼血解毒；薏苡仁、清半夏散結；杏仁、旋覆花降胃氣；生麥芽疏肝胃之氣；白及消腫生??；生姜、大棗調補中焦。茯苓、杏仁、甘草配伍有茯苓杏仁甘草湯之意，即降胃氣，又緩解胸悶癥狀。服12劑后，針對口干、口苦的癥狀加知母清虛熱、烏梅養(yǎng)肝陰；針對胸悶加五靈脂、生蒲黃活血軟堅。再服40劑后，僅胸悶心悸未除，偶左胸刺痛故加赤芍、三七粉、郁金以活血，行氣。12劑后諸癥緩解，用湯劑改丸劑以鞏固療效。

3 癭瘤

白某，女性，21歲，2014年9月20日初診。主訴：近1個月情緒煩躁。2年前因學習壓力較大，情志不暢，易怒煩躁，時煩熱多汗，手足心熱，曾于某醫(yī)院檢查確診為“甲狀腺功能亢進癥”，口服西藥治療后病情緩解?，F(xiàn)情緒煩躁，汗出多，汗后覺冷，失眠時作，時心悸，口干咽干，咽部暗紅，雙足冷，大便稀溏，每日2次，小便清，舌質暗紅，苔薄白而少，脈沉細。檢查：心率96次/min，甲狀腺Ⅰ度腫大。甲狀腺B超示：多發(fā)性甲狀腺結節(jié)，左側1.2 cm×0.8 cm右側2.3 cm×1.6 cm。方用引火湯加味：熟地黃50 g，天門冬 20 g，麥門冬 20 g，巴戟天 20 g，肉桂 0.5 g，茯苓 20 g，五味子 6 g，砂仁 4 g，露蜂房 12 g，芒硝6 g，夏枯草10 g，清半夏10 g，玄參20 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

服12劑后情緒轉佳，煩熱感減輕，汗出減少，仍汗后覺冷，已無心悸，偶有失眠，足轉溫，大便不成形，舌質轉淡紅，苔薄白，脈沉。于上方加太子參15 g，黃芪 15，蒼術 10 g。

繼服24劑后睡眠已轉佳，已無煩躁感，已無汗出，大便成形，諸癥緩解。檢查：心率72次/min。甲狀腺腫大（-），甲狀腺B超示：多發(fā)性甲狀腺結節(jié)，左側1.1 cm×0.6 cm，右側1.7 cm×1.5 cm。

按：本案證屬腎水虛寒，相火浮越于上，表現(xiàn)為煩熱失眠等癥狀。患者曾有甲亢病史2年，考慮咽干口干、咽紅、心悸等為上有虛熱之癥；大便稀溏，足冷，脈沉細提示下有虛寒之象，為“腎虛水冷，火不歸經，游散于外”之候；汗出較多，汗后覺冷提示有氣虛衛(wèi)外不固的表現(xiàn)；情緒煩躁、失眠則因心腎不交所致。故本案從病機辨證為腎水虛寒，相火浮越。方用引火湯加味大滋腎水，引火歸元，使水火既濟，上部虛熱得解，下部虛寒得溫。方中加露蜂房、夏枯草、清半夏配伍少量芒硝消腫散結，呂老師常用芒硝沖服以消痰結，《珍珠囊》[13]曰：“芒硝其用有三：去實熱，一也；滌腸中宿垢，二也；破堅積熱塊，三也?！薄侗静菪戮帯芬嘌裕骸懊⑾?，即樸硝之再煎者。消痰癖。”服12劑后汗出仍多，故在原方基礎上加太子參、黃芪補氣固表，針對大便不成形，加蒼術燥濕。再服24劑后諸癥緩解，B超提示甲狀腺結節(jié)縮小，甲狀腺腫大減輕。

4 痤瘡

患者女性，22歲，2014年6月20日初診。主訴：痤瘡反復發(fā)作3年，近2個月復發(fā)。癥見口唇下部，面頰兩側及額頭處痘印較多，有小結節(jié)，色暗紅，有膿包，口干咽干，咽部暗紅，脾氣急躁，大便日1次，不成形，小便稍黃，身體消瘦。舌嫩尖略紅，苔薄白而少，脈沉細。方用引火湯加味：熟地黃40 g，天門冬 20 g，麥門冬 20 g，茯苓 15 g，巴戟天 20 g，砂仁 4 g，五味子 5 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，黃連 10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

服12劑后，痘印面積較初診時減小，臉頰及口唇下部痘印已平于皮膚，痤瘡未再新起，口干稍緩解。自述月經將至，胸脹明顯，腰部酸痛，情緒稍覺煩躁，大便仍不成型，小便頻。舌淡紅，苔薄白，脈細稍沉。上方加香附15 g，黃精10 g，炒白術10 g。囑每晚用吳茱萸粉5 g敷涌泉穴。繼服12劑后，諸癥緩解。

按：本案證屬腎水虧虛，相火浮越所致痤瘡。因腎水不足，相火妄動，導致腎中陰陽失調，虛火上浮于面部，火郁發(fā)為痤瘡。相火浮越于上故口干咽干，咽部暗紅，大便不成形，脈沉細提示里有虛寒。方用引火湯加味以滋腎水，引火歸元?？紤]痤瘡日久內有血瘀，方中加桃仁、紅花活血化瘀，舌尖稍紅屬心火上炎，加黃連以清心火。12劑后效佳，然患者月經將至，胸脹，腰酸，故加香附以疏肝理氣，加黃精益腎填精。吳茱萸外用敷涌泉穴有“上病取下”的治療思路。李時珍記載吳茱萸外敷治療咽喉生瘡應用時指出：“其性雖熱，而能引熱下行，蓋亦從治之義[14]?！庇咳樽闵訇幠I經井穴，《針灸穴名解》[15]曰：“本穴多治頭、胸之病。用以引熱下行也?！惫视脜擒镙峭夥笥咳灾鷾幰裏嵯滦校饸w元之效，繼服12劑后諸癥得解。

引火湯大滋腎水，引火歸元，治療因腎水虧虛，相火上炎所致水淺不養(yǎng)龍之證或腎火虛弱不能溫養(yǎng)腎水，所致水寒不藏龍之證有顯著療效。用于心腎不交之證時，引火湯與交泰丸區(qū)別在于后者多因心陽獨亢與腎陰不足所致，通過黃連清心火以滋腎陰，肉桂壯腎水以溫心陽達心腎相交的目的。其在配伍方法上較之金匱腎氣丸有相似之處，均有“陰中求陽”之意，后者填精化氣以復其氣化功能，用干地黃、山藥、山茱萸補腎填精，少佐桂枝、炮附子溫陽化氣，符合《黃帝內經》“少火生氣”之旨。在癥狀上，與瓜蔞瞿麥丸之“小便不利”、“其人若渴”的“上燥下寒”之證相比，后者因下焦陽氣衰微而致水滯不行，小便不利；陽虛不能蒸水化氣，則上焦出現(xiàn)燥渴癥狀，故用附子溫陽，茯苓、瞿麥利水。運用引火湯須明機制，辨清證機，以便更好治療雜病。