小兒卵巢扭轉及其診斷標志物的研究現狀

張中嚴 馬 洪

1 遵義醫(yī)科大學第一臨床學院（貴州遵義 563000）2 遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院小兒普胸泌一病區(qū)（貴州遵義 563000）

卵巢扭轉（ovarian torsion，OT）的特征性表現為卵巢的完全或部分扭轉，伴隨而來的是靜脈和動脈血流的限制。在兒童中，OT的發(fā)病率估計約為4.9/100 000［1］。OT系指卵巢及輸卵管沿著骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶為軸的血管蒂發(fā)生扭轉，進而導致卵巢動靜脈、淋巴管回流受阻及灌注梗阻的一系列病理生理學改變［2］。有研究表明［3］，OT中右側發(fā)生比左側更常見，可能是因為左側卵巢毗鄰乙狀結腸，限制了其活動范圍，而右側卵巢毗鄰盲腸，增加了其活動范圍。它可發(fā)生在任何年齡的女性，小兒發(fā)生的比例也不少，甚至圍生期宮內胎兒也有發(fā)生OT的報道，是女童失去卵巢最常見的原因，其將會直接影響成年后女性的生殖及內分泌功能。

1 小兒OT 的研究現狀

1.1 病因

OT可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性OT無任何病理改變表現，而繼發(fā)性常常表現為卵巢畸胎瘤及囊腫等。OT中由于附件腫塊造成的兒童附件扭轉病例（51%～84%）中，大多數為良性卵巢腫塊和輸卵管或卵巢囊腫，包括囊性畸胎瘤或皮樣瘤、濾泡性或出血性卵巢囊腫，較少見的為卵巢旁/輸卵管旁囊腫、囊腺瘤或輸卵管積水［4-5］。另外，惡性病變往往固定在其鄰近組織，并不常見，僅有不超過6%的兒童病例報告［6］。而無病理改變這一人群中附件扭轉的增加可能是由于患兒子宮小，子宮-卵巢韌帶相對較長，導致附件過度活動，從而發(fā)生扭轉［5，7］。

1.2 臨床表現

OT的患兒臨床表現通常是非特異性的，可以是正常體溫或低熱和（或）輕度心動過速。其最常見的癥狀是急性發(fā)作的腹痛。疼痛在本質上是可變的，包括非輻射性的、恒定的或間歇性的（取決于扭轉是部分的還是完全的），輕微的或強烈的，并且持續(xù)時間不等（幾天至幾個月），但通常僅表現為一側?；純杭韧蓄愃铺弁吹亩虝喊l(fā)作史，這可能表明以前曾發(fā)生過部分、間歇性扭轉［8］。其他常見的相關癥狀包括腹膜反射引起的惡心、嘔吐、腰背部疼痛及厭食等。部分患兒可出現腹腔內血性滲出，從而引起腹膜刺激征，這易與急性闌尾炎、胃腸炎、輸尿管結石等常見疾病相混淆，造成OT早期診斷的困難［9］。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 超聲 彩色多普勒超聲目前仍為兒童腹痛首選的檢查方法，Mashiach等［10］回顧性分析發(fā)現超聲檢查對OT的診斷準確率為74.6%。OT的主要表現有［11］：①卵巢體積增大：依據血流動力學原理，扭轉發(fā)生時首先出現靜脈血流受阻，導致卵巢淤血水腫，若此時扭轉持續(xù)存在，動脈則會持續(xù)供血，繼而卵巢淤血水腫越加明顯。②扭轉卵巢內血流減少或消失，卵巢血流異常對于診斷單獨性OT的陽性預測值可達80.0%，但是該結果往往無特異性，因為未發(fā)生扭轉的小兒卵巢也可發(fā)現血流缺失［12］。③卵巢周邊濾泡環(huán)征：其是OT的第二常見征象，在 74%的病例中會出現這一征象，并且有文獻報道，這是提示原發(fā)性卵巢蒂扭轉的特征性聲像［12-13］。④扭轉蒂部漩渦征：其是OT的特征性改變，是準確判斷卵巢是否扭轉的重要直接依據，但由于種種原因（如扭轉度數小、蒂部體積小、腸氣干擾、醫(yī)生水平等）導致這一征象陰性［13］。由于很多情況下，超聲檢查并不能完全明確診斷OT，因此仍需進行其他檢查來明確或鑒別診斷。

1.3.2 CT 對于使用超聲檢查無法明確診斷的兒童急腹癥，往往需要行CT檢查進行輔助鑒別診斷。CT相對于超聲檢查空間分辨率更高，其被認為是計劃手術干預和評估壞死和梗死的最佳選擇。對于懷疑OT的患者術前CT掃描顯示團塊樣腫脹并伴有高密度區(qū)或缺乏強化，扭轉角≥360°的可能性很大。這些發(fā)現的存在可預測卵巢壞死，并可能允許保留卵巢的治療［14］。對于原發(fā)性OT，常因其首先累及低壓力的卵巢靜脈和淋巴管，繼而發(fā)生卵巢增大和間質水腫。如卵巢持續(xù)性扭轉則會導致動脈阻塞、血栓形成和出血性梗塞，繼而表現為卵巢低密度水腫伴高密度出血的混雜密度，并且增強CT提示異常強化。如出現了無強化或輕微不均勻強化，則提示其從缺血進展到梗死［15］。對于繼發(fā)性OT，CT可發(fā)現附件區(qū)的囊性或囊實性腫塊影并提示其壁厚、出血、鈣化等，這將會對診斷給予極大的幫助，其中畸胎瘤是其常見原因，多伴有鈣化。CT檢查對于超聲檢查無法明確的OT無疑是一項很好的替代檢查，但由于兒童被認為對輻射的敏感度是成年人的十倍，而且一生中輻射劑量增加的風險也更大［16］，因此CT僅作為超聲檢查的補充手段。

1.3.3 MRI MRI通常不被用作疑似OT的一線影像學檢查，但對于超聲不確定的患兒或不確定病例的問題解決非常有幫助。其報告結果與CT報告的結果相似，而MRI提供了更好的軟組織對比。其主要用于識別潛在的腫塊、水腫和出血性梗死，是定位出血的首選方法［17］。相對于CT，不對稱性卵巢腫大和間質水腫在MRI尤其是T2加權序列中表現更好；卵巢出血，作為一種常見的扭轉后遺癥，也可很好地在T1加權圖像中被識別；并且MRI對游離液體的存在非常敏感，以卵巢為中心的液體可以支持OT的診斷［18］。盡管MRI對于CT檢查來說，具有一定的優(yōu)勢，但是由于MRI的成本較高、圖像質量要求高、患兒的不配合、需長時間的鎮(zhèn)靜或麻醉，臨床應用受限。

1.4 治療

對于懷疑OT的患兒，首選的治療方案為手術治療，并選用腹腔鏡探查。其可明確是否為OT，抑或是其他急腹癥，并做出相應的處理。常用的手術方案為卵巢切除術及卵巢復位術。在過去，盡管切除患兒卵巢會影響其未來的生殖及內分泌功能，但由于OT有并發(fā)癥的風險，如卵巢扭轉后卵巢靜脈血栓形成，最終可能導致肺、腦栓塞的可能，因此OT的標準治療方法依舊為卵巢切除術。然而，已有研究證明，在保留卵巢組織的情況下，扭轉后血栓栓塞的風險并不會增加［19-20］。章均等［21］認為兒童卵巢附件扭轉采用保守性手術策略是安全的，卵巢挽救的成功率較高，并且對其較為推崇。汪蕾等［22］回顧性分析了于腹腔鏡下分別行復位保留卵巢術及扭轉卵巢切除術治療OT患者，均有良好的治療效果，保留卵巢可提高有生育要求患者術后的自然妊娠率，建議對年輕患者應采取保留卵巢的手術方式。Saberi等［23］回顧性研究表明OT患兒采用卵巢切除術與卵巢保留術的再入院率沒有差異，因此最好盡量保留卵巢。Geimanaite等［24］通過回顧性研究表明雖然肉眼觀察卵巢呈現紫黑色（76.2%），但將其所有扭轉卵巢行復位后，不僅表現出正常的血流信號，術后超聲連續(xù)檢查隨訪患側卵巢大小形態(tài)正常，血流信號逐漸恢復至正常。也有研究表明［25］，對于即使存在扭轉相關的卵巢腫塊，其復位后的惡性腫瘤發(fā)生率并沒有增加，因此需首先考慮保留卵巢手術，術后密切評估和監(jiān)測，以進一步確定腫塊的性質。因此，通過以上研究可以得出：除非術中明確存在卵巢惡性腫瘤，否則無論卵巢缺血程度或受影響卵巢的體積如何，首先需進行扭轉卵巢的復位。并且隨訪至關重要，特別是對于潛在病理結構或腫瘤的進一步診斷。因此，OT復位術是每一位小兒外科醫(yī)生所必須掌握并推廣使用的。

2 診斷標志物

雖然目前并沒有能夠明確診斷OT的血清標志物，但對于該病的初步診斷及手術干預決策中某些指標仍具有一定的診斷價值。

與沒有任何腹部疼痛的健康女性相比，OT患者的表皮生長因子樣含結構域蛋白-1（signal peptide-CUB-EGF domain-containing protein-1，SCUBE-1）水平在臨床發(fā)病后48小時內升高。雖然多項研究發(fā)現，急性缺血性事件中如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中、肺栓塞和急性腸系膜缺血及某些慢性疾病如高血壓和橋本甲狀腺炎等，SCUBE-1水平會升高，但由于兒童多并無上述疾病，僅為單純性卵巢疾病。因此，在小兒急性OT的病例中，雖然SCUBE-1存在一定的局限性，但其可能是一個有價值的標志物［26］。

Zangene等［27］提出了超聲檢測＞5 cm腫塊，血清白介素-6水平＞9.6 pg/mL，扭轉風險增加24.02倍，而多普勒超聲與白介素-6聯合使用時，優(yōu)勢比相較于僅使用多普勒超聲提高了5倍。并且血清白介素-6水平為9.6 pg/mL時，其靈敏度為41.79%，特異度為82.49%，陽性預測值為42.42%，陰性預測值為82.11%，準確性為72.88%。從中可得出其更具有預測價值。因此聯合應用多普勒超聲和血清白介素-6有助于OT的早期診斷和手術方案的制定。畢海燕等［28］回顧性分析了卵巢囊腫蒂扭轉組中白介素-6、C-反應蛋白及降鈣素原水平，其與卵巢囊腫合并破裂組及卵巢囊腫合并感染組比較明顯偏低，因而以上三項對于卵巢囊腫蒂扭轉與卵巢囊腫破裂、卵巢囊腫感染的鑒別診斷具有一定的臨床價值。另有研究通過動物實驗得出OT組血漿超敏C-反應蛋白平均水平高于對照組，可以將其作為OT早期檢測和診斷的有價值的血漿標志物［29］。也有研究表明［30］，血清白介素-6水平升高而腫瘤壞死因子-α水平不升高提示與OT有關，但由于其價格昂貴且不易測量，無法廣泛使用。

相較于白介素-6，紅細胞計數分析更廉價、容易獲得并且能夠提供快速診斷并幫助緊急情況下的手術決策：Yilmaz等［31］回顧性分析得出了相較于非扭轉性卵巢囊腫，扭轉性卵巢囊腫患者的中性粒細胞計數明顯增加，但淋巴細胞計數下降，與其他血液學指標相比，這些變化的凈效應反映出中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）具有更高的預測價值。并且NLR與卵巢圍繞自身旋轉的次數有關，在卵巢壞死患者中NLR更高。因此，術前NLR可作為附件扭轉診斷的預測指標，并可與非扭轉性卵巢囊腫鑒別［31-32］。Nissen等［33］回顧性分析得出了1歲以上的患兒中OT的白細胞計數、中性粒細胞、NLR、血小板/淋巴細胞比值（platelet-tolymphocyte ratio，PLR）、血小板、C-反應蛋白呈升高趨勢，而淋巴細胞和淋巴細胞與C-反應蛋白之比（lymphocyte to C-reactive protein ratio，LCR）呈下降趨勢。術前LCR的低水平，加上NLR和PLR的升高，可能反映了炎癥反應的增加，可能歸因于一歲以上兒童OT所致的繼發(fā)性缺血。其中首次證明了OT術前LCR水平降低可作為1歲以上兒童卵巢壞死存在的評估指標。因此，NLR、PLR、LCR等炎性血液標志物結合超聲及臨床檢查有助于正確、及時診斷小兒OT。

在Aran等［34］的一項研究中，研究了血清缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）作為OT標志物的作用，其認為血清IMA升高可為OT的早期診斷提供指導。但在Karatas Gurgun等［35］在大鼠實驗中表明了其與上述研究相反，隨著缺血時間的延長，IMA的意義更加顯著，可作為診斷晚期標志物，而D-二聚體水平隨扭轉時間的延長而降低，其可能在早期被證明是更有價值的標志物。以上相關實驗室檢查雖無法單獨明確診斷OT，但結合患者相關臨床表現及影像學檢查，其能為臨床醫(yī)生在OT早期的診斷、鑒別以及是否手術干預上提供較大的幫助。

??lg?n等［36］通過大鼠實驗發(fā)現在OT組中，OT70 h后，平均血漿熱休克蛋白70水平高于假手術組和對照組。從而得出熱休克蛋白70可作為早期檢測附件扭轉的血清標志物。其外，正五聚蛋白3（pentraxin3，PTX3）是長PTX家族的一員，其是外周組織中各種細胞產生的炎癥介質，特別是細胞過度死亡中被迅速刺激，并能直接反映血管系統(tǒng)的炎癥反應。對于OT，即使在缺血36小時后，治療也能維持卵巢組織的活力，即卵巢組織具有對缺血的相對抵抗力。因此，一種能在血漿中較長時間高水平測定的標志物將更有價值。而PTX3缺血后約3天降至正常水平，Akman等［37］通過實驗得出血漿PTX3水平在OT中升高，因此其可作為OT的早期診斷指標。

3 總結及展望

OT是一種外科急癥，也是第五大常見的婦科急癥，其臨床表現、超聲和放射學表現各不相同，其在兒童當中也并不少見，并且常常因其表現為單純的腹痛而導致誤診、漏診，其將會對患兒未來的生育及內分泌等問題造成嚴重的后果。本文對該病的病因、臨床表現、檢查、治療進行了概述，旨在加強醫(yī)護人員及患兒家屬認識并重視OT，并且總結了OT相關的診斷標志物，希望通過本綜述，可以提高小兒外科及婦科醫(yī)生對于該病的認識并增加對于OT的診斷手段，從而做出及時診斷，以優(yōu)化卵巢的保存率。雖然目前對于卵巢壞死的時間和是否需要切除卵巢尚無共識，但已有很多研究表明卵巢復位相較卵巢切除往往利大于弊。早期診斷和腹腔鏡手術治療以及保留卵巢的保守治療對維持兒童及青少年女性的卵巢功能和未來生育能力具有重要意義。

通過本文，希望能提高人們對兒童急腹癥的治療意識，大力宣傳其重要性及危害性，及時就醫(yī)；其次希望能提高醫(yī)生對于小兒卵巢扭轉的敏感性，結合本文中OT的相關診斷標志物，不再局限于通過臨床表現中腹痛癥狀及超聲、CT結果來診斷該病，從而及時診斷并進行相應的處理；當然也要加大培養(yǎng)超聲及影像學醫(yī)師對于患兒疾病的閱片判讀及診斷；最后，提高小兒外科、普通外科及婦科醫(yī)師對于保留扭轉側卵巢的意識，除非合并卵巢的惡性腫瘤，即使手術上看到“卵巢壞死”，早期診斷和治療也可以保持卵巢活力，盡可能地為患兒未來健康所考慮。