超聲聯(lián)合C 形臂對比CT 引導(dǎo)胸椎背根節(jié)脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛回顧性研究*

林楚妍 陳金生 宮慶娟 萬 麗 張建波

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，廣州 510260）

帶狀皰疹神經(jīng)痛為臨床多見疾病，針對胸椎脊神經(jīng)支配部位的帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)，疼痛科常規(guī)使用神經(jīng)阻滯、背根神經(jīng)節(jié) (dorsal root ganglion, DRG) 脈沖射頻術(shù)[1](pulsed radiofrequency, PRF) 或短時程脊髓電刺激術(shù)等進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控[2]。DRG 是感覺傳導(dǎo)的初級神經(jīng)元，有傳輸和調(diào)節(jié)機(jī)體感覺、接受和傳導(dǎo)傷害性感受的功能。它的解剖學(xué)及生理學(xué)特點(diǎn)使其成為神經(jīng)調(diào)控的理想目標(biāo)，并在某些慢性神經(jīng)性疼痛狀態(tài)的治療中觀察到優(yōu)異結(jié)果[3]，因此國內(nèi)外常使用DRG脈沖射頻術(shù)進(jìn)行帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療方法。目前國內(nèi)外胸段DRG 射頻大多數(shù)在CT 引導(dǎo)下操作[4,5]，達(dá)到精準(zhǔn)到位，并規(guī)避氣胸等并發(fā)癥，但由于CT 設(shè)備要求較高，同時輻射量較大，是其推廣應(yīng)用的主要不利因素[6]。單獨(dú)使用C 形臂引導(dǎo)下進(jìn)行胸椎DRG 穿刺射頻，由于難以直觀有效地規(guī)避意外刺傷胸膜，因此引起氣胸風(fēng)險(xiǎn)較高。目前使用超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)進(jìn)行胸段DRG 射頻的報(bào)道較少。我科采用超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)下胸椎背根節(jié)穿刺操作，以期采用超聲可視化規(guī)避刺傷胸膜，同時結(jié)合C 形臂骨性定位方面的優(yōu)勢，以達(dá)到更好的臨床效果[7]，并將該技術(shù)推廣至基層。本研究回顧2015 年7 月至2021 年12 月在我科行超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)與CT 引導(dǎo)胸椎背根節(jié)脈沖射頻術(shù)的94 例病人，在鎮(zhèn)痛有效率、穿刺時間、穿刺次數(shù)、射線次數(shù)及經(jīng)濟(jì)成本方面進(jìn)行比較，以期找到一種有效、安全、綠色及較低經(jīng)濟(jì)成本的方式進(jìn)行胸椎背根節(jié)的脈沖射頻。

方 法

1. 一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則與限制條件，已獲得病人及家屬同意并簽署知情同意書。采用回顧性研究方法，選取2015 年7 月至2021 年12 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科施行胸椎脊神經(jīng)背根節(jié)脈沖射頻的PHN 病人。將所有病人按施行胸椎背根節(jié)穿刺引導(dǎo)方式不同，分為CT 組及超聲聯(lián)合C 形臂組，每組各47 例。由于我科于2019 年前均采用CT 引導(dǎo)下胸背根節(jié)的穿刺引導(dǎo)，因此本研究將我科2018 年12 月前所有采用CT 引導(dǎo)下胸椎背根節(jié)的PRF 手術(shù)病人納入研究（CT 組），而我科于2019 年后開展超聲及C 形臂聯(lián)合引導(dǎo)下的胸椎背根節(jié)穿刺，因此將2019 年1 月至2021 年12 月采用超聲結(jié)合C 形臂引導(dǎo)下胸椎背根節(jié)的脈沖射頻手術(shù)的病人納入研究（超聲聯(lián)合C 形臂組）。病人帶狀皰疹發(fā)病至手術(shù)前病史超過3 個月，口服藥物治療效果不佳，經(jīng)知情同意行胸椎背根節(jié)脈沖射頻手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病人癥狀、體征確診為PHN，性別不限，年齡> 18 歲，病程 > 3 個月，受累神經(jīng)節(jié)段均為胸椎神經(jīng)節(jié)部分；②通過影像學(xué)檢查排除皰疹受累相應(yīng)節(jié)段病理性骨折、椎間盤突出、椎管內(nèi)占位等器質(zhì)性病變；③神經(jīng)阻滯患側(cè)疼痛相應(yīng)支配區(qū)的椎旁神經(jīng)或肋間神經(jīng)后痛覺可明顯緩解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①PHN 病程 < 3 個月；②穿刺局部有感染、有嚴(yán)重心肺疾、凝血功能異常、精神病史及不能配合者，以及有脊柱畸形者均不在本研究內(nèi)。

2. 設(shè)備及藥物

開立牌便攜彩色超聲機(jī)（型號S9，深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司）；射頻熱凝針（北京北琪醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格22G×100×10）；射頻熱凝治療儀（北京北琪醫(yī)療科技有限公司，型號：R-2000B）；復(fù)方倍他米松注射液（betamethasone，批號8BBKABRA01，杭州默沙東制藥有限公司）；歐乃派克（Omnipaque，批號14201575，通用電氣藥業(yè)上海有限公司）。

3. 治療方法

為確保兩組方法對比評價的一致性，所有手術(shù)操作醫(yī)師均為副主任醫(yī)師以上資質(zhì)，且熟練掌握兩種方法技術(shù)。病人入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖和血氧飽和度等各項(xiàng)生命指標(biāo)，鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧，復(fù)方乳酸鈉注射液 (compound sodium lactate injection) 500 ml 維持靜脈液路開放。病人取俯臥位，充分暴露胸背部。

（1）CT 組：采用CT 定位，先定位目標(biāo)節(jié)段，再采用厚度2 mm 薄層掃描相應(yīng)節(jié)段椎體結(jié)構(gòu)，選取椎間孔層面的定位。記錄此時CT 的定位線數(shù)據(jù)。同時作一虛擬穿刺路徑，通過該路徑測量穿刺點(diǎn)與后正中線距離、虛擬穿刺路徑與皮膚形成夾角的角度、進(jìn)針深度。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，在體表確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向及角度[8]。常規(guī)消毒鋪巾，反復(fù)通過CT影像，穿刺到相應(yīng)節(jié)段椎間孔處。穿刺到位后，給予歐乃派克1 ml 造影，見造影劑沿神經(jīng)走行擴(kuò)散，未進(jìn)入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。再進(jìn)行感覺和運(yùn)動測試，先用50 Hz、0.4～0.6 V 誘發(fā)胸脊神經(jīng)分布皮區(qū)的麻木或疼痛，接著用2 Hz、0.4～0.6 V 誘發(fā)胸脊神經(jīng)分布皮區(qū)的肌肉運(yùn)動，再用2 Hz、42℃脈沖射頻治療4 min。治療結(jié)束后注射1:1 等體積稀釋的復(fù)方倍他米松注射液，每節(jié)段3.5 mg（見圖1A）。

（2）超聲聯(lián)合C 形臂組：采用超聲定位，確定節(jié)段后做好體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，超聲顯示相應(yīng)椎體的棘突、椎板、橫突、肋骨結(jié)構(gòu)（見圖1B），探頭往足側(cè)移動，直至橫突消失，顯示椎板、胸膜結(jié)構(gòu)（見圖1B）。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，見針尖達(dá)到椎板外側(cè)、胸膜淺部，此時小心壓低針體，稍進(jìn)針約0.5 cm 后予C 形臂定位，正位見針尖到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線處，側(cè)位見針尖達(dá)椎間孔9 點(diǎn)位置。參照CT 組予歐乃派克造影、感覺及運(yùn)動測試，最后予脈沖射頻及藥物注射。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)3 小時，觀察術(shù)后氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 CT 引導(dǎo)及超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)下胸椎背根節(jié)穿刺(A) CT 引導(dǎo)下穿刺；(B)超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)下穿刺Fig. 1 Ultrasound-guided and CT-guided thoracic dorsal root ganglion puncture(A) CT-guided puncture; (B) Ultrasound combined with C-arm guided puncture.

兩組病人術(shù)前根據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[8]給藥，并予皰疹區(qū)域皮下三氧注射治療。術(shù)后均維持術(shù)前用藥2 周，視病人疼痛情況及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

4. 觀察指標(biāo)

（1）主要觀察指標(biāo)：疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分：分別在術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3 個月、6 個月予以VAS 評分，采用10 cm標(biāo)尺，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，病人根據(jù)其疼痛劇烈程度選擇相應(yīng)數(shù)字作為疼痛評分。

（2）次要觀察指標(biāo)：①單個背根節(jié)穿刺平均操作時間：根據(jù)整個手術(shù)所耗費(fèi)的時間，除以所做脊髓背根節(jié)的節(jié)段數(shù)，得到單個節(jié)段治療操作時間；②單個背根節(jié)穿刺平均穿刺次數(shù)：根據(jù)單個整個手術(shù)的穿刺調(diào)整次數(shù)，除去節(jié)段數(shù)，得到單個節(jié)段平均穿刺次數(shù)；③單個背根節(jié)穿刺平均所需透視次數(shù)；④單個背根節(jié)穿刺平均經(jīng)濟(jì)成本：按單個節(jié)段穿刺所需的時間乘以單位時間占用CT 或者C 形臂所需付出的醫(yī)療費(fèi)用，得出其經(jīng)濟(jì)成本。

（3）療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治療有效：評估1 天、3個月及6 個月三個時間點(diǎn)的疼痛控制情況，以VAS評分減少50%判斷為有效，并分別計(jì)算兩組病人治療有效率[9]。

（4）安全性評價：評估兩種治療的不良反應(yīng)，如加劇疼痛、出血、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。記錄試驗(yàn)期間發(fā)生的不良事件，并評估與治療的相關(guān)性。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

最佳研究樣本量估計(jì)采用G*Power 3 方法進(jìn)行計(jì)算，檢測條件為至少80%效能，檢測兩組治療前與治療后的VAS 評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（0.05，0.8 效應(yīng)量）[10]，以估計(jì)樣本量。計(jì)算結(jié)果要求每組樣本量至少為31 例，考慮到一定的隨訪脫落率，本研究每組納入47 例。組間采用t檢驗(yàn)分析。組內(nèi)上述指標(biāo)采用重復(fù)測量的方差分析 (ANOVA) 進(jìn)行分析。兩組治療有效率的計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人性別、年齡、病程等一般資料比較

超聲聯(lián)合C 形臂組47 例病人中男27 例，女20 例；年齡在45～89 歲，平均年齡(68.6±17.3)歲；病程3 個月至5 年，平均病程(6.4±1.6)月；疼痛分布節(jié)段數(shù)2.7±0.8。CT 組47 例病人中男22 例，女25 例；年齡在41～80 歲，平均年齡(64.5±15.5)歲；病程3 個月至7 年，平均病程(7.0±2.2)月；病變椎間盤節(jié)段數(shù)平均2.5±0.9。兩組病人性別、年齡、病程、疼痛分布節(jié)段等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見表1）。

表1 兩組病人的一般情況(±SD)Table 1 General data of patients in two groups (±SD)

表1 兩組病人的一般情況(±SD)Table 1 General data of patients in two groups (±SD)

組別Group性別（男/女）Sex (Male/Female)年齡（年）Age (Years)病程（月）Course of disease (Month)疼痛分布神經(jīng)節(jié)段Nerve segments超聲聯(lián)合C 形臂組Ultrasound combined with C-arm group (n = 47)27/20 68.6±17.3 6.4±1.6 2.7±0.8 CT 組CT group (n = 47) 22/25 64.5±15.5 7.0±2.2 2.5±0.9 0.51 0.23 0.14 0.26 P

2.兩組病人治療前后鎮(zhèn)痛效果的比較

兩組術(shù)后1 天、術(shù)后3 個月及6 個月的VAS評分均較術(shù)前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組間術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 個月及6 個月VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見表2）。

表2 兩組病人VAS 評分(±SD)Table 2 VAS scores of patients in two groups (±SD)

表2 兩組病人VAS 評分(±SD)Table 2 VAS scores of patients in two groups (±SD)

*P < 0.01，兩組內(nèi)各時間點(diǎn)比較；*P < 0.01, comparison of time points within the two groups.

組別Group例數(shù)Cases術(shù)前Pre-operation術(shù)后1 天1 day post-operation術(shù)后3 個月3 months post-operation術(shù)后6 個月6 months post-operation超聲聯(lián)合C 形臂組Ultrasound combined with C-arm group (n = 47)47 6.1±0.8 1.7±1.4* 1.8±1.1* 2.9±1.1*CT 組CT group (n = 47) 47 6.3±0.7 1.9±1.2* 2.0±0.9* 3.1±1.3*0.20 0.46 0.38 0.56 P

3.兩組病人施行背根節(jié)脈沖射頻后鎮(zhèn)痛治療有效率的比較

兩組間病人術(shù)后1 天、術(shù)后3 個月及6 個月手術(shù)治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。超聲聯(lián)合C 形臂組組內(nèi)比較，術(shù)后3 個月、6 個月較術(shù)后1 天有效率明顯降低；CT 組內(nèi)，術(shù)后3 個月、6 個月較術(shù)后1 天的有效率明顯降低（P< 0.05，見表3）。

表3 兩組背根節(jié)脈沖射頻的治療有效率 (%)Table 3 Comparison of curative rate of PRF between two groups (%)

4.兩組病人單個背根節(jié)穿刺所需時間、穿刺次數(shù)、CT 掃描及C 形臂照射次數(shù)、經(jīng)濟(jì)成本的比較

CT 組的單個背根節(jié)穿刺時間為(19.3±8.5) min，明顯多于超聲聯(lián)合C 形臂組的單個背根節(jié)穿刺所需時間(12.6±5.9) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)；超聲聯(lián)合C 形臂組及CT 組的單個背根節(jié)穿刺成功所需次數(shù)分別為(2.2±0.6)次和(2.5±0.9)次，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；CT 組單個穿刺所需掃描次數(shù)為(6.3±2.0)次，超聲聯(lián)合C 形臂組所需C 形臂投射次數(shù)為(3.6±1.2)次(P< 0.01)；同時，按單個背根節(jié)穿刺所占有設(shè)備時間算出經(jīng)濟(jì)成本，結(jié)果顯示超聲聯(lián)合C 形臂組為(227.3±55.8)元，CT 組為 (348.8±73.5) 元（P< 0.01，見表4）。

表4 兩組病人單個背根節(jié)穿刺時間、穿刺次數(shù)、CT 掃描及C 形臂照射次數(shù)、經(jīng)濟(jì)成本的比較Table 4 Comparison of puncture time of single DRG, puncture times, times of CT and C-arm scan times and economic cost between two groups

5.并發(fā)癥情況

CT 組無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，超聲聯(lián)合C 形臂組術(shù)后1 小時出現(xiàn)1 例氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)及抗感染治療3 天后治愈，無遺留不適。

討 論

PHN 是一種典型的神經(jīng)病理性疼痛，PHN 病人的藥物治療無明確特效藥物，只能緩解其部分疼痛[11]。

病人常伴有劇烈疼痛、皮膚感覺異常、情緒改變，給病人生活帶來極大痛苦。DRG 是軀體痛覺的初級傳入神經(jīng)元，具有接受和傳遞各種傷害性感受的功能，在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生與維持中起重要作用，DRG 是微創(chuàng)治療神經(jīng)病理性疼痛的有效靶點(diǎn)。Kim 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，DRG 脈沖射頻在降低疼痛評分方面較連續(xù)硬膜外阻滯有效。劉靖芷等[5]進(jìn)行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎間孔內(nèi)近DRG 穿刺，行PRF 復(fù)合復(fù)方倍他米松給藥治療胸背部PHN，療效優(yōu)于單純復(fù)方倍他米松給藥，PRF 術(shù)后并發(fā)癥低，安全有效。

在本研究中，兩組行胸椎背根節(jié)脈沖射頻后，在各時間點(diǎn)VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時按VAS 評分降低50%作為鎮(zhèn)痛有效率的評判標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行鎮(zhèn)痛有效率方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種引導(dǎo)方式效果相當(dāng)。兩組在操作時間的對比上，超聲聯(lián)合C 形臂組明顯較CT 組時間要少，是由于超聲使用的即時性，可以直接實(shí)時的引導(dǎo)穿刺，較CT 長時間的掃描及穿刺再調(diào)整具有很明顯的節(jié)時優(yōu)勢。但兩組在穿刺次數(shù)上無明顯差異。值得注意的是，超聲聯(lián)合C 形臂與CT 組對比，最大的優(yōu)勢之一是能減少病人的輻照量。本研究中超聲聯(lián)合C 形臂組透視次數(shù)明顯較CT 組少，病人僅需進(jìn)行4 次以下透視即可穿刺到位，而CT 組要6 次以上的掃描。雖然本研究中沒有確定CT 組輻照劑量，但一次CT 掃描較一次C 形臂透視的輻射量很顯然要大得多。因此在操作過程中使用超聲，可大大減少病人的輻照量，并可針對部分需避免射線輻照的特殊人群進(jìn)行治療，是一種更安全綠色的引導(dǎo)方式。文松等[13]進(jìn)行胸椎DRG 穿刺比較，從操作時間、穿刺次數(shù)、CT 掃描次數(shù)來比較，超聲聯(lián)合CT 引導(dǎo)與單用CT 引導(dǎo)均較少，凸顯了超聲引導(dǎo)優(yōu)勢，與本研究的結(jié)果大致相似。在經(jīng)濟(jì)成本方面，CT 組穿刺耗時相對較超聲聯(lián)合C 形臂組長，同時CT單位時間使用醫(yī)療費(fèi)用較C形臂及超聲明顯高。本研究中CT 組使用經(jīng)濟(jì)成本顯著高于超聲聯(lián)合C 形臂組，大量使用時必將增加病人醫(yī)療費(fèi)用，同時也增加了國家醫(yī)保支出。因此，在經(jīng)濟(jì)效益比方面，超聲聯(lián)合C 形臂組較CT 組優(yōu)勢明顯，同時對設(shè)備要求更低，更適合在基層等各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

同時超聲引導(dǎo)的另一優(yōu)勢是能增加上胸段神經(jīng)的穿刺成功率。已有解剖研究表明上胸椎間孔是最小的（胸1 至胸4 椎體），且距棘突尖深度較中胸段深[14]。因此既往上胸段DRG 較難穿刺成功。在CT 引導(dǎo)下穿刺T1～T3DRG 花費(fèi)時間較長，且成功率較低，既往一般情況下T1～T3的PHN 病人均傾向于選擇短時程脊髓電刺激治療。在超聲引導(dǎo)下，雖然T1～T3穿刺難度仍大于其他節(jié)段，但因超聲可實(shí)時顯示針尖及胸膜、椎間孔，實(shí)時優(yōu)化穿刺角度，能較便捷地完成上胸段DRG 穿刺[15]。

在并發(fā)癥發(fā)生等安全評價方面，傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯體表標(biāo)志進(jìn)行盲法穿刺，氣胸的發(fā)生率為0.07%～19.0%[16]。超聲引導(dǎo)在胸椎DRG 穿刺中的優(yōu)勢是能實(shí)時觀察胸膜位置及血管，盡量避免了氣胸及損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中超聲聯(lián)合C 形臂組發(fā)生的1 例氣胸，操作節(jié)段為T2，原體位為俯臥、雙上肢自然下垂，但為了在C 形臂側(cè)位片中更好的顯示，將上肢多次移動，可能將穿刺針移動誤傷胸膜。術(shù)后1小時病人出現(xiàn)胸痛氣促，血氧飽和度下降，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)及抗感染治療3 天后氣胸治愈。綜合來看，兩組在氣胸等并發(fā)癥上并無明顯差異，超聲聯(lián)合C 形臂組和CT 組均具有較好的安全性。

本研究尚存在其他不足之處，本研究為單中心研究，可能在收集病例時存在選擇偏倚。本研究無法進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)。且病人進(jìn)行治療時無法固定同一位研究者進(jìn)行治療，研究中無法實(shí)際計(jì)算出CT 組的輻照量，未來可以進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究。

綜上所述，與CT 引導(dǎo)比較，超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)下胸椎背根節(jié)脈沖射頻，是一種更快捷、綠色及低經(jīng)濟(jì)成本且安全有效的方法，因此具有較好地臨床及社會經(jīng)濟(jì)價值，值得各級醫(yī)院推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。