帶狀皰疹后神經(jīng)痛的心理干預(yù)治療研究進(jìn)展

劉道遠(yuǎn)，蔡 梅

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650101）

帶狀皰疹（herpes zoster， HZ）是臨床上較常見的一種急性感染性皮膚病，多發(fā)于免疫力較低的中老年群體，其臨床表現(xiàn)主要為沿周圍神經(jīng)支配區(qū)域皮膚出現(xiàn)的紅斑、丘疹、水皰及大皰，多數(shù)發(fā)生于胸脊神經(jīng)，也可能發(fā)生于其他部位，一般發(fā)生在身體一側(cè)而不超過正中線，伴有皮損區(qū)域與累及神經(jīng)區(qū)域持續(xù)或交替發(fā)作的劇烈疼痛。HZ最常見的并發(fā)癥為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia，PHN），在國內(nèi)定義為HZ皮損愈合后1個月以上仍然持續(xù)存在的疼痛，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能涉及因素包括水痘 - 帶狀皰疹病毒導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)敏化、疼痛感受通路及神經(jīng)可塑性改變等[1-2]。PHN臨床表現(xiàn)為HZ累及神經(jīng)處出現(xiàn)間斷或持續(xù)性燒灼、針刺、電擊甚至刀割樣疼痛，伴感覺過敏、異?；驕p退，可在觸摸、溫度變化或輕微的刺激下出現(xiàn)疼痛加劇。據(jù)統(tǒng)計我國約有400萬人遭受PHN折磨，有將近一半的PHN患者癥狀持續(xù)超過1年，部分患者病程甚至超過10年，長期反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛會對機(jī)體造成嚴(yán)重折磨，隨之引發(fā)患者焦慮、厭食、失眠、慢性疲勞、情感困擾及抑郁等問題[3]，其中很大部分患者被證實(shí)伴有焦慮癥、抑郁癥及中、重度睡眠障礙，甚至有高達(dá)60%的PHN患者表示曾有過自殺想法[4]，可見PHN對患者及其家屬的身心健康具有嚴(yán)重破壞性，給社會及家庭都造成了沉重負(fù)擔(dān)。目前，臨床醫(yī)護(hù)人員在PHN的疼痛管理方面取得了越來越多的成效。心理干預(yù)治療是指在心理學(xué)理論指導(dǎo)下有計劃、按步驟地對PHN患者的心理活動、個性特征或心理問題進(jìn)行干預(yù)，以緩解患者焦慮、抑郁情緒，并改善疼痛癥狀。因此本研究就認(rèn)知行為療法（CBT）、正念療法（MBIs）、健康宣教及心理支持等心理干預(yù)治療措施對PHN的療效進(jìn)行綜述如下。

1 PHN的治療方法

1.1 PHN的傳統(tǒng)治療方法目前PHN的傳統(tǒng)治療方法旨在盡早有效控制疼痛、緩解睡眠及情感障礙以提高患者生活質(zhì)量，其措施包括藥物治療、物理治療、微創(chuàng)介入、神經(jīng)阻滯等[5]，其原理主要是通過減少釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、阻斷鈉離子通道和腎上腺素受體、調(diào)節(jié)痛覺傳導(dǎo)通路、抑制中樞敏化、阻斷或損毀神經(jīng)傳導(dǎo)、反饋性調(diào)整神經(jīng)傳導(dǎo)電流或物質(zhì)、產(chǎn)生麻木感以覆蓋疼痛等機(jī)制來緩解疼痛，近年來在臨床上得到發(fā)展并起到了一定療效。然而PHN的傳統(tǒng)治療目前存在一些局限性及缺點(diǎn)：例如用于PHN的抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥及阿片類藥物治療可能引起患者惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、乏力嗜睡甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，不同藥物之間也可能存在相互作用，不適合有基礎(chǔ)疾病的老年患者長期服用，且患者服藥方式不恰當(dāng)時易形成藥物依賴[6]；神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入皆為有創(chuàng)治療，具有一定意外風(fēng)險及操作技術(shù)要求，且可能引起感覺減退、灼熱酸痛、運(yùn)動神經(jīng)損傷甚至肌力下降等并發(fā)癥[7]；另一方面，傳統(tǒng)治療方案的短期療效雖然可觀，但在患者治療出院后倘若未保持良好作息、飲食及生活習(xí)慣，可能出現(xiàn)機(jī)體免疫功能減弱、炎癥加重及疼痛復(fù)發(fā)的情況；更有部分PHN患者對各種傳統(tǒng)治療措施缺乏敏感性，導(dǎo)致治療棘手，難以改善患者身體及心理癥狀[8]。

1.2 PHN的心理干預(yù)治療近年來，隨著對PHN病理生理機(jī)制的進(jìn)一步了解，以及對心理干預(yù)治療如CBT、MBIs、患者宣教及心理支持等研究的深入，越來越多的學(xué)者探討了不同類型的心理干預(yù)治療對PHN的臨床效果[9-10]。雖然作用機(jī)制尚未完全明確，但心理干預(yù)治療理論上可改善慢性疼痛患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量，幫助患者正確認(rèn)識疾病及癥狀，培養(yǎng)健康良好的生活習(xí)慣，提高自我管理及調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)患者康復(fù)，快速融入社會，增強(qiáng)傳統(tǒng)基礎(chǔ)治療的效果，且與傳統(tǒng)治療方案相比，心理干預(yù)治療具有更好的安全性和可持續(xù)性，可減少藥物使用量與治療費(fèi)用，減輕患者與社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其對于身心兼受嚴(yán)重折磨的PHN患者，具有值得探索的巨大潛在價值[11]。因此，現(xiàn)就不同類型的心理干預(yù)治療目前在PHN中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行介紹。

2 CBT

2.1 CBT的概念CBT是一種結(jié)構(gòu)化、短療程、偏認(rèn)知取向的社交干涉心理治療方法，也是應(yīng)用最廣泛的基于證據(jù)原則的心理治療方法之一，過往主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病及非合理認(rèn)知所導(dǎo)致的心理問題，其核心理念認(rèn)為：個體的情感和行為問題是由于其對所遭遇的事情產(chǎn)生非合理的認(rèn)知、信念及評價所引起，包括對于疼痛的感知也受到患者認(rèn)知、情感及行為等因素的相互影響，從而促使疼痛加重或減輕，故CBT旨在通過識別和改變患者不健康的情緒困擾、思維模式及行為習(xí)慣以采取相應(yīng)措施，改善個體的心理和情緒狀況，由此幫助患者調(diào)整對疾病與疼痛相關(guān)的負(fù)面認(rèn)知。目前CBT已被廣泛應(yīng)用于多種慢性疼痛及其引發(fā)的心理障礙相關(guān)疾病的治療，展現(xiàn)出了顯著的療效，且臨床觀察顯示其療效通常維持時間長，復(fù)發(fā)率低[12-13]。

2.2 CBT在PHN中的應(yīng)用近年來研究指出，在包括PHN的慢性疼痛治療中，CBT取得了一定成效，其主要采取疼痛教育、認(rèn)知重塑、應(yīng)對技巧訓(xùn)練及放松技巧的策略，以緩解患者疼痛癥狀、提高傳統(tǒng)治療的效果[14]。其中疼痛教育旨在提高患者對疼痛的理解，減少對疼痛的恐懼和避讓行為；認(rèn)知重塑通過改變患者關(guān)于疼痛的消極思維，幫助患者建立更積極的思維模式；應(yīng)對技巧訓(xùn)練則教授患者如何采取技巧更有效地應(yīng)對疼痛，提高生活質(zhì)量；放松技巧包括深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛及心理引導(dǎo)等方法，有助于緩解疼痛和緊張。國外有研究發(fā)現(xiàn)，CBT聯(lián)合普瑞巴林治療PHN時，相比于單純口服藥物治療能顯著降低患者疼痛強(qiáng)度并緩解抑郁癥狀及疼痛相關(guān)的災(zāi)難性反應(yīng)，同時觀察到聯(lián)合CBT治療組的患者血清白細(xì)胞介素-6（IL-6） mRNA表達(dá)呈顯著下降，提示CBT可能有助于神經(jīng)炎癥反應(yīng)的減輕，使患者的生活質(zhì)量得到顯著改善[15]。國內(nèi)也有研究指出，CBT通過改變PHN患者以往的錯誤觀念，幫助患者建立健康食譜來改善患者機(jī)體免疫功能，告知患者盡量避免皮損部位的搔抓以防止二次感染，對于已結(jié)痂的皮損也應(yīng)讓其自然脫落，科學(xué)合理地使用止痛與營養(yǎng)神經(jīng)藥物，切忌濫用或依賴藥物，有利于其建立科學(xué)、良好的生活習(xí)慣及自我管理模式，被證實(shí)能有效緩解患者焦慮癥狀，增強(qiáng)自我管理意識，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[16]。然而，CBT在臨床實(shí)踐中仍面臨挑戰(zhàn)，如醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)、患者依從性及治療效果的持久性等問題，未來研究應(yīng)繼續(xù)探索CBT的最佳臨床實(shí)踐方法，聚焦個性化治療。

3 MBIs

3.1 MBIs的概念MBIs的概念最初起源于佛教禪修傳統(tǒng)，后逐漸演變成去宗教形式的一種跨文化心理治療手段，近年來在醫(yī)學(xué)及心理健康領(lǐng)域廣受關(guān)注，并取得了顯著的研究成果，成為當(dāng)今心理治療領(lǐng)域熟知的MBIs。MBIs旨在通過引導(dǎo)患者有意識地將注意力集中于當(dāng)下，以一種非評判性、自愿接納的態(tài)度來觀察現(xiàn)實(shí)，并培養(yǎng)患者豁達(dá)和慈悲的心態(tài)，以此緩解患者疼痛感并改善抑郁癥狀，減輕過度關(guān)注自我評價和未來擔(dān)憂的負(fù)面影響[17]。雖然MBIs的作用機(jī)制尚未完全明了，但其可能通過分散注意力、提高認(rèn)知、改善情緒等心理機(jī)制產(chǎn)生治療效果，為醫(yī)學(xué)及心理健康領(lǐng)域提供了一種有效、安全且具有廣闊應(yīng)用價值的治療方法。

3.2 MBIs在PHN中的應(yīng)用MBIs的核心包括正念冥想、正念呼吸、正念日?；顒蛹吧眢w掃描等技巧，目前已被證實(shí)對緩解慢性疼痛、減輕心理壓力及改善生活質(zhì)量具有積極作用[18]，而MBIs對于PHN的治療應(yīng)用也成為眾多臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6周的MBIs治療后，PHN患者的疼痛強(qiáng)度和痛苦感相較于未經(jīng)過MBIs治療的對照組均顯著降低，同時有助于焦慮、抑郁及失眠癥狀的緩解，生活質(zhì)量及預(yù)后均得到顯著改善[19]。另有相關(guān)報道也表明，MBIs有助于PHN患者學(xué)會以更豁達(dá)、開朗的心理視角面對現(xiàn)實(shí)，不再過分執(zhí)著于對病情的恐懼與對未來的擔(dān)憂，并增強(qiáng)了患者的自我管理與調(diào)節(jié)能力，減輕了由PHN引起的生理和心理壓力，強(qiáng)調(diào)了MBIs在改善PHN患者生活質(zhì)量及促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)方面的潛在價值[20-21]。然而，關(guān)于MBIs在PHN輔助治療中的應(yīng)用尚缺乏更多大樣本、多中心的研究，將來應(yīng)進(jìn)行更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以確保MBIs在治療方面的有效性和安全性。盡管如此，MBIs與藥物及物理等其他方法結(jié)合治療PHN的方案，仍具有廣泛的研究價值。

4 健康宣教與心理支持

4.1 健康宣教與心理支持的概念健康宣教與心理支持是一套以增進(jìn)患者對疾病、治療及自我管理的理解并提升自我應(yīng)對能力為目標(biāo)的綜合性干預(yù)措施，即在幫助患者掌握疾病相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，通過給予心理支持，使患者更積極樂觀地面對并管理自己的病情，提高生活質(zhì)量并增強(qiáng)傳統(tǒng)治療的效果；這套干預(yù)措施亦可幫助患者建立積極靈活的疾病應(yīng)對策略，增強(qiáng)自信心和治愈信念[22-23]。宣教方面涉及向患者傳授有關(guān)疾病知識、癥狀管理、藥物治療等方面的科普信息，而心理支持則包括對患者的傾聽、理解、鼓勵及建議等方面，旨在幫助患者正確認(rèn)識疾病，減輕心理和情感負(fù)擔(dān)，提高應(yīng)對疼痛及其他癥狀的能力，已在多種慢性疼痛疾病的治療中取得了顯著效果[24-25]。

4.2 健康宣教與心理支持在PHN中的應(yīng)用健康宣教與心理支持在PHN治療中具有重要意義，多項(xiàng)研究指出，可采取簡單易懂的語言溝通方式對PHN患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，即通過針對性健康講座、發(fā)放科普手冊、醫(yī)患談話及解答疑問的方式使患者及其家屬充分了解病情，采用科學(xué)的情緒量表，根據(jù)不同患者的評估情況制定個性化治療方案，鼓勵患者及其家屬訴說內(nèi)心感受，允許其恰當(dāng)?shù)那榫w發(fā)泄，給予適當(dāng)情緒反饋和鼓勵，必要時借助音樂、視頻等視聽手段緩解患者情緒，增強(qiáng)其治療信心，這些舉措均能有效降低患者的疼痛程度、改善心理狀況并提高生活質(zhì)量[26-27]。國內(nèi)有研究認(rèn)為，應(yīng)該以醫(yī)護(hù)小組協(xié)同護(hù)理模式對PHN患者進(jìn)行針對性的健康教育，號召主管醫(yī)師及護(hù)士積極合作，共同向患者詳細(xì)介紹疾病的治療方法及注意事項(xiàng)，耐心解答患者疑問，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及安慰，向患者講解PHN成功康復(fù)的案例，幫助患者樹立治愈的信念，提高患者接受治療的配合度和積極性[28]。另外也有研究指出，可通過指導(dǎo)患者臥床時向健側(cè)躺臥以避免皮損處擠壓、摩擦或感染，并穿著寬松、純棉、潔凈的衣物，勤洗勤換，注意日常皮膚護(hù)理，養(yǎng)成清淡、營養(yǎng)及多樣化的飲食習(xí)慣，以上舉措可促進(jìn)PHN患者神經(jīng)炎癥的減輕，防止感染進(jìn)一步加重[29-30]。根據(jù)上述研究報道，這些方法不僅可以緩解PHN患者的疼痛、焦慮及抑郁癥狀，提高對痛苦的忍耐閾值，還可以顯著緩解負(fù)性情緒，使患者保持積極心態(tài)，提升自尊感及社會歸屬感，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少患者其他并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間并促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。未來研究還需進(jìn)一步探索不同類型的宣教模式和心理支持對PHN療效的影響，并評估其在綜合治療策略中的作用。

5 小結(jié)與展望

除了上述心理干預(yù)治療方法以外，精神分析療法、催眠療法、生物反饋療法、接受承諾療法及心理動力療法等也在慢性疼痛的治療領(lǐng)域取得了一定成效，展現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景，但其目前對于PHN治療的研究較少，未來有待進(jìn)一步臨床探索及歸納總結(jié)。總的來說，各類心理干預(yù)治療對于PHN患者減輕疼痛及炎癥反應(yīng)、緩解臨床癥狀、減少藥物依賴及不良反應(yīng)、降低有創(chuàng)治療風(fēng)險、減少醫(yī)療費(fèi)用、增強(qiáng)綜合療效及改善生活質(zhì)量等方面具有積極成效，也為患者家庭及社會減輕了負(fù)擔(dān)，同時促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展并有助于維護(hù)正常醫(yī)療秩序。雖然PHN的心理干預(yù)治療已經(jīng)顯示出一定療效，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，例如臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏針對該類治療方法的系統(tǒng)培訓(xùn)，在診療過程中往往也未常規(guī)性地對PHN患者行心理健康評估，且該類治療方法的臨床可行性受到患者信任度及依從性等因素影響。未來應(yīng)呼吁提高對醫(yī)護(hù)人員在心理干預(yù)方面的關(guān)注及耐心，切忌盲目追求診療時間，培訓(xùn)并采用專業(yè)的醫(yī)患溝通技巧，優(yōu)化溝通流程，以幫助建立更穩(wěn)固的醫(yī)患信任。目前相關(guān)領(lǐng)域研究主要集中于國外，而國內(nèi)對于PHN患者心理干預(yù)治療的必要性尚未引起重視，缺乏臨床實(shí)踐，對該領(lǐng)域的研究也十分局限，在未來有必要在我國本土采用更加嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計、收集更大的樣本量，展開皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科及精神科的密切合作，以進(jìn)一步評估心理干預(yù)治療在PHN患者中的長期療效。

此外，未來對于PHN的心理干預(yù)治療，研究者應(yīng)繼續(xù)探索可預(yù)測或反映療效的免疫學(xué)指標(biāo)或炎癥因子，有助于更精確地判斷PHN患者從心理干預(yù)中的受益，必要時需借助神經(jīng)影像學(xué)、基因測序等技術(shù)，以期在理論和實(shí)踐上深化我們對PHN心理干預(yù)治療的理解。其次，隨著心理干預(yù)治療的逐漸普及，對于其成本效益分析也成為重要研究方向：盡管心理干預(yù)可能會帶來額外成本，但該方法倘若能降低PHN患者整體醫(yī)療成本，并更顯著地緩解疼痛、減少副作用及改善長期生活質(zhì)量，那么進(jìn)行更多衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究是必要的。此外，隨著人工智能（AI）、大數(shù)據(jù)分析及網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)的迅速發(fā)展，心理治療領(lǐng)域正迎來新的變革，例如智能手機(jī)或電腦等設(shè)備的線上心理診療平臺、智能化心理評估工具的普及應(yīng)用將促進(jìn)解決傳統(tǒng)心理治療資源匱乏、服務(wù)范圍受限等問題，有望為更多PHN患者提供方便快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、高效實(shí)用、個體化的心理咨詢與診療服務(wù)。因此，未來研究應(yīng)更關(guān)注新興技術(shù)在心理治療領(lǐng)域的應(yīng)用，以推動PHN治療領(lǐng)域的發(fā)展與創(chuàng)新。