某院2021 年度靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析與探討

劉曉亮，屈偉，許璕，陳志高，曹凱

靜脈用藥具有快速達(dá)到治療血藥濃度、起效快的優(yōu)勢(shì)，為臨床常用給藥途徑.據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院的靜脈輸液使用率普遍超過(guò)90%［1］，但由于靜脈輸液直接進(jìn)入血液循環(huán)，因此其使用安全性尤其需要重視.靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的建立改變了由傳統(tǒng)各病區(qū)護(hù)士靜脈用藥混合配制的模式，實(shí)現(xiàn)了集中混合調(diào)配.為進(jìn)一步提高藥物調(diào)配質(zhì)量，加強(qiáng)藥物合理使用安全性，PIVAS 審方藥師須負(fù)責(zé)審核醫(yī)囑合理性，對(duì)用藥錯(cuò)誤或影響輸液質(zhì)量的醫(yī)囑，藥師有權(quán)干預(yù)，甚至拒絕調(diào)配，從而起到藥師服務(wù)轉(zhuǎn)型的作用，保障了臨床合理安 全用 藥［2?3］.為此，筆者就 某院2021 年度PIVAS 不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，以期為臨床安全、合理、有效用藥提供理論依據(jù).

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性統(tǒng)計(jì)分析某院2021 年度所有進(jìn)入PIVAS 需進(jìn)行靜脈調(diào)配的醫(yī)囑，總共386 231張.

1.2 方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PIVAS 審方藥師對(duì)每一張?zhí)幏竭M(jìn)行人工前置審核，包括醫(yī)囑科室、藥品名稱(chēng)、用法用量、給藥途徑、配伍禁忌等相關(guān)信息，審核通過(guò)的醫(yī)囑方可調(diào)配.

根據(jù)《中國(guó)藥典（2020 版）》《新編藥物學(xué)（第17 版）》《臨床靜脈輸注藥物使用手冊(cè)》、藥品說(shuō)明書(shū)及具有循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)指南和文獻(xiàn)等，并借助信息系統(tǒng)對(duì)用藥醫(yī)囑的合理性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，將不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納、匯總，提出修改意見(jiàn)及理由.

1.3 觀察指標(biāo)

退回醫(yī)囑分類(lèi)；不合理醫(yī)囑接納情況；不合理醫(yī)囑科室排名；不合理醫(yī)囑類(lèi)型；溶媒選擇不合理；溶媒用量不合理；用法、用量不合理等指標(biāo).

2 結(jié)果

2.1 退回醫(yī)囑分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

2021 年度共386 231 組醫(yī)囑，共退回醫(yī)囑1 680組，其中不合理醫(yī)囑671組，占總退回醫(yī)囑的39.94%.合理醫(yī)囑需要退回的1 009組，占總退回醫(yī)囑的60.06%，本文主要?dú)w納3類(lèi)，即醫(yī)囑誤輸、缺藥醫(yī)囑、病區(qū)要求退回醫(yī)囑等（表1）.

表1 退回醫(yī)囑分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

2.2 不合理醫(yī)囑接納情況統(tǒng)計(jì)

醫(yī)囑接納率達(dá)91.51%；醫(yī)囑停止率2.09%；未接納率仍占6.41%（表2）.

表2 不合理醫(yī)囑接納情況統(tǒng)計(jì)

2.3 不合理醫(yī)囑科室分布

不合理醫(yī)囑排名前10 位的科室主要有腫瘤內(nèi)科（34.28%）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（13.71%）、普外科（8.79%）等科室（表3）.

表3 不合理醫(yī)囑排名前10 位科室分布

2.4 不合理醫(yī)囑類(lèi)型統(tǒng)計(jì)

不合理醫(yī)囑類(lèi)型主要包括溶媒選擇不合理、溶媒用量不合理、用法、用量不合理、配伍禁忌或不良相互作用、藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復(fù)給藥、其他用藥不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、適應(yīng)癥不適宜等10 種類(lèi)型，其分類(lèi)及構(gòu)成比見(jiàn)表4 所示.

表4 不合理醫(yī)囑類(lèi)型統(tǒng)計(jì)

2.5 常見(jiàn)溶媒種類(lèi)選擇不合理醫(yī)囑

溶媒種類(lèi)選擇不合理主要是與說(shuō)明書(shū)建議的溶媒種類(lèi)不一致（表5）.

表5 常見(jiàn)溶媒種類(lèi)選擇不合理醫(yī)囑分析

2.6 常見(jiàn)溶媒用量不合理醫(yī)囑

溶媒用量不合理主要是與說(shuō)明書(shū)建議的溶媒用量不一致，導(dǎo)致藥物濃度增加或降低（表6）.

表6 常見(jiàn)溶媒用量不合理醫(yī)囑

2.7 常見(jiàn)藥品用法、用量不合理醫(yī)囑分析

常見(jiàn)藥品用法、用量不合理醫(yī)囑包括給藥劑量或給藥頻次與說(shuō)明書(shū)建議不一致（表7）.

表7 常見(jiàn)藥品用法、用量不合理醫(yī)囑分析

2.8 其他不合理醫(yī)囑

其他不合理醫(yī)囑主要包括使用途徑不適宜.合理的給藥途徑是藥物發(fā)揮藥理作用的前提條件，也是減少不良事件的必要措施，比如伊達(dá)比星注射劑說(shuō)明書(shū)標(biāo)明本品僅用于靜脈注射，長(zhǎng)時(shí)間靜滴會(huì)引起血栓形成或藥物外溢，引起嚴(yán)重蜂窩組織炎及壞死.

3 討論

3.1 退回醫(yī)囑一般情況分析

3.1.1 退回醫(yī)囑分類(lèi)分析

醫(yī)院PIVAS 每日安排中級(jí)職稱(chēng)且工作5年以上藥師對(duì)每日進(jìn)入PIVAS 的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生反饋溝通.合理醫(yī)囑需要退回是臨床常見(jiàn)的一種情況，主要包括醫(yī)囑誤輸、缺藥醫(yī)囑、病區(qū)要求退回醫(yī)囑等，大多是規(guī)范性問(wèn)題，也比較容易發(fā)現(xiàn)和處理.與醫(yī)囑提交時(shí)間不符合PIVAS 調(diào)配要求；藥物劑型、劑量機(jī)械性錯(cuò)誤；溶媒規(guī)格選擇錯(cuò)誤；藥品限量；患者已到治療療程，需要停藥等有關(guān).發(fā)生此類(lèi)退回醫(yī)囑的主要原因包括粗心大意、醫(yī)囑開(kāi)具后未核對(duì)、醫(yī)囑審方信息系統(tǒng)缺失、護(hù)士業(yè)務(wù)能力不足及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)不夠認(rèn)真等［4］.

3.1.2 不合理醫(yī)囑接納情況分析

經(jīng)藥師審核并和醫(yī)生溝通后，醫(yī)囑接納率達(dá)91.51%，醫(yī)囑接納率較高，可較好地保障患者的用藥安全；醫(yī)囑停止率2.09%，通過(guò)查看患者電子病歷詳情，停止的醫(yī)囑主要以補(bǔ)充電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)支持為主，次日修改醫(yī)囑后，繼續(xù)使用，經(jīng)過(guò)臨床藥師研判后，停止的醫(yī)囑對(duì)患者的病情治療影響較??；未接納率仍占6.41%，退回醫(yī)囑后，醫(yī)生開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，對(duì)于此部分醫(yī)囑，需要藥師事后深入臨床，與臨床醫(yī)生再溝通，保障患者的安全用藥.

3.1.3 不合理醫(yī)囑科室分布情況分析

不合理醫(yī)囑排名前10 位的主要科室以腫瘤內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、普外科等科室為主，與科室主要使用腫瘤藥物、抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)支持藥物等有關(guān).比如腫瘤藥物種類(lèi)繁多，需要根據(jù)體表面積計(jì)算具體使用量，且有嚴(yán)格的濃度要求，要求開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)更精準(zhǔn)，因此，出現(xiàn)不合理醫(yī)囑占比較高；抗菌藥物使用較為頻繁，且三級(jí)醫(yī)院品種高達(dá)50 余種，在工作中，尤其年資較輕醫(yī)生可能未完全掌握抗菌藥物的合理用法、用量，導(dǎo)致相關(guān)科室不合理醫(yī)囑占比較高；營(yíng)養(yǎng)支持治療是存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者一線(xiàn)治療藥物，腫瘤患者、危重癥患者及圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，因此其使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持藥物頻率較高，導(dǎo)致相關(guān)科室不合理醫(yī)囑占比較高.

3.2 不合理醫(yī)囑分析

3.2.1 溶媒種類(lèi)選擇不合理醫(yī)囑分析

溶媒種類(lèi)選擇錯(cuò)誤可能會(huì)導(dǎo)致藥物的理化性質(zhì)發(fā)生改變，從而影響藥物的配伍穩(wěn)定性［5］，再者從調(diào)配完成到臨床實(shí)際使用仍需一段時(shí)間，使得藥物與所選溶媒又進(jìn)一步反應(yīng)，從而影響藥物療效，甚至可能發(fā)生或增加藥物不良反應(yīng).如脫氧核苷酸鈉注射液推薦使用5% GS，臨床醫(yī)生可能考慮患者糖尿病而使用0.9% NS，但0.9% NS 和5% GS 還是存在一定區(qū)別，前者是等滲的電解質(zhì)溶液，偏中性，pH 4.5～7.0，后者是等滲溶液，偏酸性，pH 3.2～5.5.藥物在不同溶劑酸堿性溶劑中溶解度會(huì)發(fā)生變化，可能會(huì)增加不溶性物質(zhì)，甚至析出，從而引起不良反應(yīng)，是一些重要注射劑，其富含有效成分較多，需要按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的溶媒使用［6］.再如臨床上卡鉑只能使用5% GS 作為溶媒，因?yàn)榭ㄣK會(huì)與氯化鈉中氯離子發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生和順鉑類(lèi)似結(jié)構(gòu)的二氨二氯鉑，增加腎毒性.

3.2.2 溶媒用量不合理醫(yī)囑分析

溶媒用量過(guò)少，會(huì)導(dǎo)致藥物濃度偏高，對(duì)于溶解度較小的藥物，可能無(wú)法溶解；對(duì)于治療窗較窄的藥物，會(huì)增加藥物不良事件；溶媒用量過(guò)大，藥物濃度降低，無(wú)法達(dá)到最低有效血藥濃度，影響臨床療效，同時(shí)延長(zhǎng)輸注時(shí)間，不利于藥物的穩(wěn)定性，還會(huì)降低患者治療依從性［7］，如果是心功能不全患者，可能增加病情等問(wèn)題.如左氧氟沙星注射液0.5 g+0.9%NS 500 mL，該醫(yī)囑中左氧氟沙星濃度過(guò)低，輸注時(shí)間較長(zhǎng)，而該藥屬于濃度依賴(lài)性抗菌藥物，可能會(huì)影響抗感染療效.

3.2.3 用法、用量不合理醫(yī)囑分析

藥品使用劑量不當(dāng)，即給藥劑量過(guò)大或偏小.劑量過(guò)小可能達(dá)不到治療效果，比如部分中藥注射劑，銀杏內(nèi)酯注射液、艾迪注射液、丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液?jiǎn)未蝿┝啃∮谡f(shuō)明書(shū)推薦用量，可能醫(yī)生考慮到中藥注射劑易引起不良反應(yīng)有關(guān)［8］，從而想通過(guò)減少劑量降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但如果劑量較少，反而無(wú)臨床治療效應(yīng)，浪費(fèi)藥物資源；劑量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增加，比如依替米星注射液、頭孢他啶注射劑，可能醫(yī)生考慮到增加劑量可以提高抗感染效果，但氨基糖苷類(lèi)存在腎毒性，因此不宜增加劑量給藥.藥品使用頻次不當(dāng)，即增加或減少給藥頻次，給藥頻次尤其需要多次給藥的藥物對(duì)于維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度尤為重要，比如抗菌藥物的不合理頻次會(huì)加重細(xì)菌耐藥.

3.3 持續(xù)改進(jìn)建議對(duì)策

雖然在持續(xù)地進(jìn)行醫(yī)囑審核，但不合理醫(yī)囑仍然存在，未能形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，且還存在不修改醫(yī)囑情況，與田璞玉等研究一致［9］.建議定期與臨床建立溝通機(jī)制，主要溝通不合理醫(yī)囑，并解析不合理原因，針對(duì)共性問(wèn)題，重點(diǎn)培訓(xùn)；藥師也應(yīng)平時(shí)針對(duì)自己的知識(shí)盲點(diǎn)，通過(guò)參加繼教班或網(wǎng)絡(luò)課程，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)囑審核能力；加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)的溝通協(xié)作能力，為患者制定安全、有效、合理的治療方案，發(fā)揮藥學(xué)人員主觀能動(dòng)性.對(duì)于用藥不合理醫(yī)囑，影響輸液質(zhì)量或輸液安全性的醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配.但是由于審方藥師局限性和對(duì)藥物認(rèn)識(shí)片面性，缺少實(shí)際面對(duì)患者的經(jīng)驗(yàn)，少數(shù)不合理醫(yī)囑仍有醫(yī)生堅(jiān)持使用.對(duì)此，審方藥師除對(duì)藥物本身的藥理作用、用法用量、藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容熟練掌握外，還要學(xué)習(xí)藥物在臨床中應(yīng)用，甚至超說(shuō)明用藥等，從而提高審方和藥學(xué)服務(wù)能力.由于地區(qū)發(fā)展差異，大部分PIVAS 審方藥師對(duì)醫(yī)囑仍停留在針對(duì)藥品審核階段，不能根據(jù)患者個(gè)體化病情給予適應(yīng)性審核，利用前置審核系統(tǒng)可以減輕藥師審核工作量，讓審方藥師有更多時(shí)間處理個(gè)體化用藥醫(yī)囑，更具臨床意義［10］.

4 結(jié)論

通過(guò)此次對(duì)PIVAS 不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院在藥物合理使用方面仍存在部分問(wèn)題，PIVAS 審方藥師在保證臨床合理用藥上發(fā)揮重要作用，但仍存在不足，仍需加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士的溝通，提高自身業(yè)務(wù)能力，并加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，更好地保障患者安全用藥.