血友病A患兒關(guān)節(jié)出血與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的相關(guān)性*

楊燦， 班靈英， 程山， 顏永燕， 金皎***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科血液專(zhuān)科， 貴州 貴陽(yáng) 550001； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550001； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科， 貴州 貴陽(yáng) 550001)

血友病A是一種X連鎖遺傳性出血性疾病，由凝血因子Ⅷ(coagulation factor Ⅷ，F(xiàn)Ⅷ)基因突變引起，導(dǎo)致FⅧ活性降低[1]；根據(jù)FⅧ活性可分為輕型(5%～40%)、中間型(1%～5%)、重型(<1%)[2]。輕型血友病A患者多無(wú)臨床表現(xiàn)，或重大創(chuàng)傷后出現(xiàn)止血困難；中重型血友病A患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟及深部組織自發(fā)性出血或輕微外傷后過(guò)度出血，其中關(guān)節(jié)出血最常見(jiàn)，導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)病[3]。血友病性關(guān)節(jié)病的病理特征是慢性增生性滑膜炎，臨床上易出現(xiàn)活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)畸形[4]；關(guān)節(jié)反復(fù)出血可造成含鐵血黃素沉著、滑膜增生及軟骨破壞等損害，尤其是負(fù)重關(guān)節(jié)。因兒童負(fù)重大關(guān)節(jié)周?chē)狈∪饨M織的覆蓋、軟骨發(fā)育不成熟及重力等影響，更易發(fā)生出血及損傷，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[4-5]，因此在血友病的管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)出血及其損壞，并調(diào)整治療方案，對(duì)血友病患兒預(yù)后至關(guān)重要。目前血友病A的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是使用重組人FⅧ進(jìn)行凝血因子替代療法，可分為預(yù)防治療和按需治療，其中預(yù)防治療為首選治療方法，可有效延緩關(guān)節(jié)病變進(jìn)展，且隨著預(yù)防劑量增加，效果越明顯[6-7]，但目前缺乏貴州省血友病患兒關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)評(píng)估相關(guān)資料。我省部分患者早期使用按需治療，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和防病意識(shí)提高，按需治療轉(zhuǎn)預(yù)防治療患兒逐漸增多，本研究通過(guò)對(duì)比不同治療方式患兒出血情況及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷情況，了解我省血友病患兒治療情況，為后續(xù)血友病管理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1—3月血友病診療中心登記隨訪(fǎng)且行關(guān)節(jié)超聲評(píng)估的3～18歲血友病A患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往因輕微外傷后過(guò)度出血或自發(fā)性出血且經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為血友病A型，符合《血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017年版)》[1]及《兒童血友病診療規(guī)范(2019年版)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)男性；(3)自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并可能會(huì)導(dǎo)致FⅧ活性降低的其他疾病，如血管性血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等；(2)合并其他出血性疾病，如急性白血病、血小板無(wú)力癥及免疫性血小板減少癥等；(3)合并其他引起關(guān)節(jié)病的疾病，如幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核等。共納入血友病A患兒89例，年齡3～18歲、中位9歲，3～6歲組21例、7～18歲組68例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)為2021009K，臨床研究注冊(cè)號(hào)為ChiCTR2100051952)，并遵循倫理原則，要求>8歲患者同時(shí)簽署患者版及家長(zhǎng)版知情同意書(shū)、<8歲患者簽署家長(zhǎng)版知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1收集一般資料 收集血友病A患兒的一般資料，包括性別、年齡、診斷及治療時(shí)間等。

1.2.2治療方案及藥物、劑量 血友病A患兒治療方案據(jù)病情實(shí)際情況而定，均使用重組人FⅧ進(jìn)行治療，具體包括[8]：(1)預(yù)防治療，長(zhǎng)期且定期靜脈注射FⅧ以防止自發(fā)性出血，據(jù)FⅧ劑量25～40 U/kg、15～<25 U/kg及10～<15 U/kg分為大劑量預(yù)防(3次/周或1次/隔日)、中劑量預(yù)防(3次/周)及小劑量預(yù)防(2～3次/周)；(2)按需治療，出血后再進(jìn)行FⅧ輸注達(dá)到止血的目的，治療劑量根據(jù)患兒出血情況、體質(zhì)量等因素決定；(3)按需轉(zhuǎn)預(yù)防，早期同按需治療、后期同預(yù)防治療。

1.2.3關(guān)節(jié)年出血判斷 采用近3年年關(guān)節(jié)出血率(annual joint bleeding rate,AJBR)表示，AJBR>3次/年、關(guān)節(jié)損傷將不斷進(jìn)展，可認(rèn)定為出血陽(yáng)性[9]。

1.2.4關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)評(píng)分及結(jié)果判斷 采用美國(guó)Philip-IU22彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司)，探頭為頻率5 MHz～13 MHz的線(xiàn)性探頭，并使用MSK Superficial程序進(jìn)行超聲診斷。患兒采取坐位、仰臥位，由經(jīng)過(guò)血友病關(guān)節(jié)超聲評(píng)估的培訓(xùn)并取得合格證的超聲科醫(yī)師對(duì)其雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，超聲探頭分別從關(guān)節(jié)前側(cè)、后側(cè)、左側(cè)及右側(cè)進(jìn)行掃查，掃查區(qū)域包括關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔以及周?chē)∪饨M織；采用2018年李軍等[10]提出的中國(guó)血友病早期關(guān)節(jié)超聲檢測(cè)(hemophilic early arthropathy detection with ultrasound in China,HEAD-US-C)量表評(píng)價(jià)結(jié)果，評(píng)估內(nèi)容包括關(guān)節(jié)滲出(包括關(guān)節(jié)積液或積血，0～3分)、滑膜增厚(0～2分)、滑膜內(nèi)血流信號(hào)(0～2分)、軟骨病變(0～4分)及骨病變(0～2分)，單一關(guān)節(jié)分值為0～13分，各單一分值累計(jì)為總分(范圍0～78分)；HEAD-US-C量表評(píng)分越高表明關(guān)節(jié)病變?cè)街?，同時(shí)規(guī)定單一關(guān)節(jié)評(píng)分為0分定義為無(wú)關(guān)節(jié)病變、≥1分為有關(guān)節(jié)病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

89例血友病A型患者中輕型2例，中間型 6例，重型 81例；按需治療組15例，按需轉(zhuǎn)預(yù)防組54例，預(yù)防治療組20例(小劑量預(yù)防治療組6例、中劑量預(yù)防治療組11例及大劑量預(yù)防治療組3例)；關(guān)節(jié)年出血率為(0～20)次/年，中位數(shù)4次/年。

2.2 關(guān)節(jié)出血陽(yáng)性

89例血友病A患兒中關(guān)節(jié)出血陽(yáng)性58例，陽(yáng)性率為65.17%；3～6歲組患兒的關(guān)節(jié)出血陽(yáng)性率(28.57%)低于7～18歲組(76.47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)防治療組患兒關(guān)節(jié)出血陽(yáng)性率低于按需治療組及按需轉(zhuǎn)預(yù)防治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；小劑量預(yù)防治療組和中大劑量預(yù)防治療組血友病A患兒關(guān)節(jié)出血陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 血友病A患兒的關(guān)節(jié)出血陽(yáng)性比較Tab.1 Positive rite of joint hemorrhage in children with hemophilia A

2.3 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)評(píng)分

89例血友病A患兒雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的HEAD-US-C量表總分0～59分、中位11分，其中總分0分者13例(14.61%)。

2.4 關(guān)節(jié)病變

89例血友病A患兒共評(píng)估關(guān)節(jié)534個(gè)，檢出有病變的關(guān)節(jié)140個(gè)(26.22%)；3～6歲組血友病A患兒有關(guān)節(jié)病變檢出率明顯低于7～18歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；按需轉(zhuǎn)預(yù)防治療組血友病A患兒關(guān)節(jié)病變檢出率低于按需治療組(P<0.05)，但預(yù)防治療組關(guān)節(jié)病變檢出率與按需治療組比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；小劑量組與中大劑量組血友病A患兒有關(guān)節(jié)病變檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 不同年齡段、治療方式及FⅧ劑量的血友病A患兒的關(guān)節(jié)病變率比較Tab.2 Joint lesions rates of the children with hemophilia A of different age groups, treatments, and FⅧ doses

2.5 關(guān)節(jié)病變類(lèi)型的檢出

預(yù)防治療組血友病A患兒關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)、滑膜增厚、軟骨及骨病變檢出率低于按需轉(zhuǎn)預(yù)防組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；按需治療組患兒關(guān)節(jié)軟骨病變及骨病變檢出率高于預(yù)防治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組血友病A患兒病變關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)滲出病變檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 不同治療組血友病A患兒的關(guān)節(jié)病變Tab.3 Joint lesions in children with hemophilia A in different treatment groups

2.6 關(guān)節(jié)出血與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的關(guān)系

血友病A患兒中關(guān)節(jié)出血陽(yáng)性者的關(guān)節(jié)病變檢出率高于關(guān)節(jié)出血陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)；Pearson檢驗(yàn)結(jié)果表明，血友病A患兒AJBR與HEAD-US-C總分有相關(guān)性(r=0.548，P<0.05)。

表4 血友病A患兒關(guān)節(jié)出血陽(yáng)性與關(guān)節(jié)病變的關(guān)系Tab.4 Relationship between joint hemorrhage and joint lesion in children with hemophilia A

3 討論

血友病是國(guó)際罕見(jiàn)病之一，其中血友病A占80%～85%，系由FⅧ完全或部分缺乏引起的遺傳性 X 連鎖出血性疾病，多見(jiàn)于男性，臨床上表現(xiàn)為自發(fā)性出血或輕微碰撞后出血不易停止，多發(fā)生于關(guān)節(jié)，尤以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)為最常見(jiàn)[3,11]。

本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)出血與關(guān)節(jié)損傷具有相關(guān)性，關(guān)節(jié)出血會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變，當(dāng)出血超過(guò)3次后，更容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，且隨著關(guān)節(jié)出血增多，關(guān)節(jié)損傷越嚴(yán)重，這與姚婉茹等[12]研究相一致。反復(fù)關(guān)節(jié)出血引起關(guān)節(jié)滑膜增生、軟骨損害及骨損傷，三者相互影響，導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)病[13]。早期關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致鐵沉積及含鐵血黃素沉著，輕微的沉積可被滑膜吸收清除，超過(guò)負(fù)荷量時(shí)將會(huì)刺激原c-myc基因和P53抑癌結(jié)合蛋白(murine double minute2,mdm2)基因的表達(dá)上調(diào)，從而抑制了滑膜細(xì)胞的凋亡，出現(xiàn)滑膜增生[14-15]；出血還可激活核因子κB(nuclear factor kappa-B,NF-κB)通路和非活性菱形蛋白2(inactive rhomboid-like protein 2, iRhom2)/腫瘤壞死因子α轉(zhuǎn)化酶(tumor necrosis factor-αconverting enzyme, TACE)通路，促進(jìn)細(xì)胞因子[如白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、IL-6及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)]的釋放，引發(fā)滑膜增生，同時(shí)可造成滑膜缺氧，血管內(nèi)皮因子釋放增加，促進(jìn)滑膜新生血管形成，新生血管脆弱則易發(fā)生自發(fā)性出血[16-18]。早中期關(guān)節(jié)出血可直接或間接導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡，細(xì)胞外基質(zhì)多種膠原、酶及黏蛋白分泌減少，同時(shí)激活了關(guān)節(jié)內(nèi)纖溶系統(tǒng)，影響細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨破壞[19]；晚期關(guān)節(jié)出血可導(dǎo)致骨損傷，目前還未明確說(shuō)明該損害的形成機(jī)制，部分研究者認(rèn)為晚期的血友病性關(guān)節(jié)病退行性病變類(lèi)似骨關(guān)節(jié)炎病變，但其類(lèi)似程度尚無(wú)明確定義[20]。由此可見(jiàn)，關(guān)節(jié)滲出為早期病變，滑膜增厚及滑膜內(nèi)血流信號(hào)為中期病變，而軟骨及骨病變?yōu)橹型砥诓∽?。研究結(jié)果顯示按需治療患兒中晚期病變高于預(yù)防組，表明按需治療導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變程度更嚴(yán)重，預(yù)防治療能有效延緩關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展；同時(shí)研究結(jié)果顯示，按需轉(zhuǎn)預(yù)防組患兒關(guān)節(jié)病變數(shù)低于按需治療組，這表明即使治療開(kāi)始時(shí)未選擇直接預(yù)防治療，后期規(guī)律的預(yù)防治療也可能減少關(guān)節(jié)病變。

楊仁池[7]研究顯示，預(yù)防治療能明顯降低血友病A型患者的關(guān)節(jié)出血，提高了其生活質(zhì)量；胡群等[21]、汪洋[22]研究中也表明，預(yù)防治療后中重型血友病A患兒的關(guān)節(jié)出血頻率明顯下降，關(guān)節(jié)損傷減輕。本研究結(jié)果顯示，采用預(yù)防治療患兒的關(guān)節(jié)出血明顯低于其余組，這與既往研究一致；雖然本研究結(jié)果顯示小劑量預(yù)防與中大劑量預(yù)防的關(guān)節(jié)出血的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但從趨勢(shì)上可看到中大劑量預(yù)防治療組患兒出血次數(shù)明顯降低，表明小劑量預(yù)防不能阻止關(guān)節(jié)出血，中大劑量預(yù)防治療能有效延緩關(guān)節(jié)滑膜增厚，這與Baghaipour等[23]、Zhao等[24]、孟蕾等[25]研究結(jié)果一致，選擇中劑量預(yù)防或大劑量預(yù)防治療能減輕滑膜損傷，減少患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)間，降低致殘率。

本研究中采用關(guān)節(jié)B超對(duì)患兒雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，關(guān)節(jié)病變檢出率為26.22%，低于孫超等[26]、桑學(xué)涵等[27]研究結(jié)果，這可能與本樣本人群年齡較小有關(guān)。在本研究中按學(xué)齡期前后進(jìn)行年齡分組，結(jié)果顯示，學(xué)齡前期血友病A患兒關(guān)節(jié)出血及關(guān)節(jié)病變檢出率低于學(xué)齡期患兒，這與既往研究結(jié)果相一致[28]，這可能與學(xué)齡期患兒的社交和日?；顒?dòng)不斷增加及關(guān)節(jié)損傷的不斷累及有關(guān)。在以后血友病A患兒管理中，可以根據(jù)患兒的活動(dòng)量來(lái)適當(dāng)增加凝血因子輸注劑量或次數(shù)，保障患兒正常的社交活動(dòng)。

本研究中按需治療組與預(yù)防治療組、小劑量預(yù)防組與中大劑量預(yù)防組的關(guān)節(jié)病變檢出率無(wú)明顯差異，考慮與以下因素有關(guān)：(1)部分中大劑量患者最初是選擇了小劑量預(yù)防；(2)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變除了受治療方式的影響外，還受關(guān)節(jié)出血次數(shù)的影響，在本研究中也證實(shí)了AJBR與關(guān)節(jié)損傷具有相關(guān)性；(3)同一治療方案下，個(gè)體間出血表型與藥物代謝動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetic，PK)的關(guān)系。不同的PK曲線(xiàn)、谷濃度，決定了患者能夠進(jìn)行的活動(dòng)強(qiáng)度，如患者活動(dòng)強(qiáng)度與其谷濃度不匹配，即便較大的治療劑量，也會(huì)有較多的關(guān)節(jié)出血，出現(xiàn)滑膜損傷，因此目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家均提倡根據(jù)患者的PK曲線(xiàn)、谷濃度進(jìn)行個(gè)體化治療[29]，這能更精準(zhǔn)地減少關(guān)節(jié)出血，減輕滑膜損傷；(4)本研究樣本量小，可能存在一定誤差。