孟魯司特鈉聯(lián)合小兒咳喘靈顆粒對(duì)咳嗽變異性哮喘患兒外周血mDCs和pDCs及療效的影響

陶鈞宇， 袁曉云

(1.東西湖區(qū)婦幼保健院 兒科， 湖北 武漢 430040； 2.湖北省武漢市中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū) 兒科， 湖北 武漢 430010)

咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽的常見病因，臨床唯一表現(xiàn)癥狀為刺激性干咳，不僅臨床診斷比較困難，而且干預(yù)治療不及時(shí)，40%咳嗽變異性哮喘患兒可能進(jìn)展為典型性哮喘，嚴(yán)重威脅兒童健康成長(zhǎng)和生活質(zhì)量[1-2]?？人宰儺愋韵c輔助性T淋巴細(xì)胞1(helper T lymphocyte 1，Th1)/輔助性T淋巴細(xì)胞2(helper T lymphocyte 2，Th2)細(xì)胞免疫失衡所致的免疫功能異常有密切關(guān)系，Barnabas等[3]研究認(rèn)為，樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DCs)對(duì)Th0細(xì)胞分化為Th1/Th2細(xì)胞有誘導(dǎo)作用；文獻(xiàn)研究表明，DCs不僅誘導(dǎo)了Th0細(xì)胞向Th1/Th2細(xì)胞分化，而且也發(fā)揮維持咳嗽變異性哮喘患者體內(nèi)Th1/Th2免疫平衡的作用[4-5]。DCs分為單核細(xì)胞來(lái)源的DCs(monocyte-derived，mDCs)和漿細(xì)胞DCs(plasmacytoid DCs，pDCs)兩種亞型，兩種來(lái)源的DCs對(duì)咳嗽變異性哮喘患者機(jī)體內(nèi)免疫激活有不同作用[6]。王華等[7]研究認(rèn)為，pDCs有望成為咳嗽變異性哮喘治療的新靶點(diǎn)。為進(jìn)一步探索兒童咳嗽變異性哮喘治療過(guò)程中DCs比例變化情況，本研究以110例咳嗽變異性哮喘患兒為對(duì)象，對(duì)比分析了單純使用孟魯斯特納和孟魯斯特納聯(lián)合小兒咳喘靈顆粒治療對(duì)患者外周血mDCs和pDCs的變化、癥狀改善情況及肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年12月收治的咳嗽變異性哮喘患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》中有關(guān)咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡<14周歲；(3)治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他自身免疫性疾病者；(2)2周內(nèi)存在激素、抗生素及茶堿類藥物用藥史者；(3)合并慢性感染者；(4)合并慢性支氣管炎、扁桃體炎及鼻竇炎等致慢性咳嗽的呼吸類疾病者。共納入咳嗽變異性哮喘患兒110例，男67例、女童43例，年齡3～14歲、平均(6.25±1.67)歲，病程3～13個(gè)月、平均(7.32±2.55)個(gè)月。110例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀察組，2組患兒一般臨床資料見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(HX105792)，所有患兒家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組咳嗽變異性哮喘患兒采用孟魯斯特納治療，具體方法包括：(1)常規(guī)止咳、解痙及霧化等，其中霧化治療采用布地奈德氣霧劑[200 μg ∶100(撳/支)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080316，上海信誼藥廠有限公司]和沙丁胺醇?xì)忪F劑[100 μg ∶200(撳/支)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020606，上海信誼藥廠有限公司]，2次/d；(2)以孟魯斯特納咀嚼片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20120069，杭州默沙東制藥有限公司)口服，1次/d，4 mg/次(3～5歲)、5 mg/次(≥6歲)。觀察組咳嗽變異性哮喘患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合小兒咳喘靈顆粒治療，小兒咳喘靈顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字Z45020289，廣西雙蟻藥業(yè)有限公司)口服，3次/d，1.5 g/次(3～5歲)、2 g/次(≥6歲)，10 d為1療程，連續(xù)3個(gè)療程。

1.2.2一般臨床資料 收集2組咳嗽變異性哮喘患兒住院期間的一般臨床資料，包括年齡、性別及病程。

1.2.3外周血mDCs和pDCs檢測(cè) 于治療前和治療后第1周、第2周、第3周、第4周采集2組患兒外周血靜脈血2 mL，抗凝后加紅細(xì)胞裂解液，磷酸鹽緩沖液(phosphate buffer saline，PBS)緩沖液洗滌2次；依次加熒光標(biāo)記異硫氰酸(fluorescein isothiocyanate，F(xiàn)ITC)-人白細(xì)胞DR抗原(humanleukocyticantigen DR，HLA-DR)、藻紅蛋白(R-phycoerythrin，PE)-小鼠整合素α5(mouse integrin alpha-X，CD11c)及別藻青蛋白(allophycocyanin，APC)-白細(xì)胞分化抗原CD304(cluster of differentiation 304，CD304)抗體(美國(guó)RD公司)，設(shè)置對(duì)照后避光結(jié)合30 min，置于冰上待檢；使用MDL-flow流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)進(jìn)行檢測(cè)，將前向散射光和側(cè)向散射光做門以去除細(xì)胞碎片；以HLA-DR及CD11c作為判定指標(biāo)，二者同時(shí)陽(yáng)性即為mDCs；以HLA-DR及CD304作為判定指標(biāo)，二者同時(shí)陽(yáng)性即為pDCs；使用試劑盒提供的對(duì)照模型，調(diào)節(jié)電壓，去除背景干擾后，記錄mDCs和pDCs比例，并計(jì)算mDCs/pDCs的比值。

1.2.4咳嗽評(píng)分 采用自制病情嚴(yán)重程度量表評(píng)估2組咳嗽變異性哮喘患兒治療前及治療第4周咳嗽癥狀嚴(yán)重程度，包括日間、晚間2個(gè)方面，均為1～3分，1分為間斷單聲咳嗽、不影響正常生活，2分為間斷連續(xù)咳嗽、影響部分正常生活，3分為頻繁劇烈咳嗽、嚴(yán)重影響正常生活，評(píng)分越高則咳嗽癥狀越嚴(yán)重。

1.2.5肺功能指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前、治療第4周采用MSA99型肺功能檢測(cè)儀(章丘瞬澤生物工程有限公司)檢測(cè)2組咳嗽變異性哮喘患兒用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，測(cè)前反復(fù)練習(xí)2～3次，測(cè)量>3次，取2次最佳記錄，記錄間誤差≤5%[6]。

1.2.6隨訪復(fù)發(fā)情況 2組咳嗽變異性哮喘患兒均隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

2組咳嗽變異性哮喘患兒的性別、年齡及病程等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組咳嗽變異性哮喘患兒的一般臨床資料Tab.1 General clinical data of children with cough variant asthma in observation and the control groups

2.2 外周血mDCs

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒外周血mDCs比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前后同組患兒不同時(shí)間外周血mDCs比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒于治療后第1、2、3及4周的外周血mDCs比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后的外周血mDCs變化Tab.2 Changes of mDCs in peripheral blood between the observation and control groups before and after

2.3 外周血pDCs

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒外周血pDCs比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第1、2、3及4周，2組患兒外周血pDCs比例均低于治療前(P<0.05)；同組患兒治療后第2及3周外周血pDCs比例低于治療后第1周(P<0.05)，高于治療后第4周(P<0.05)，治療后第2、3周之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第2、3、4周觀察組患兒外周血pDCs比例均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后的外周血Tab.3 Levels of pDCs in peripheral blood between the observation and control groups

2.4 外周血mDCs/pDCs比值

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒外周血mDCs/pDCs比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第1、2、3、4周，2組患兒外周血mDCs/pDCs比值均高于治療前(P<0.05)，治療后第2、3周外周血mDCs/pDCs比值高于同組治療后第1周(P<0.05)，低于同組治療后第4周(P<0.05)；觀察組治療后第2、3、4周mDCs/pDCs比值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后外周血mDCs/pDCs比值Tab.4 Ratios of mDCs/pDCs in peripheral blood between the observation and control groups before and after treatment

2.5 咳嗽評(píng)分

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒日間和晚間咳嗽評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第4周，2組患兒的早、晚咳嗽評(píng)分均低于同組治療前，且觀察組早、晚咳嗽評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后的早晚咳嗽評(píng)分Tab.5 Scores of morning and night cough between observation and control groups before and after

2.6 肺功能

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第4周，2組患兒FVC及FEV1/FVC值均高于同組治療前，且觀察組患兒FVC及FEV1/FVC值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 觀察組與對(duì)照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后的肺功能Tab.6 Pulmonary function between observation and control groups before and after

2.7 復(fù)發(fā)情況

隨訪1年，2組病例均未脫落，觀察組咳嗽變異性哮喘患兒復(fù)發(fā)率5.45%(3/55)低于對(duì)照組18.82%(10/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.274，P=0.039)。

3 討論

從病理分型來(lái)講，咳嗽變異性哮喘與典型性哮喘在發(fā)病機(jī)制上表現(xiàn)為相似的免疫異常，屬于哮喘的一種類型。有研究報(bào)道，針對(duì)性的對(duì)哮喘患者DCs進(jìn)行治療，目前已取得比較好的療效[9]。既往有研究認(rèn)為，哮喘患者外周血DCs比例升高，提示了在哮喘發(fā)病過(guò)程中初始T細(xì)胞的激活與分化[10]。T細(xì)胞的兩個(gè)亞群Th1和Th2細(xì)胞正常情況下，維持在一個(gè)平衡狀態(tài)，起到平衡免疫功能的作用?？人宰儺愋韵陌l(fā)病過(guò)程，也是患兒體內(nèi)Th1/Th2細(xì)胞平衡狀態(tài)被打破的過(guò)程，整個(gè)過(guò)程存在Th2過(guò)度活化并激發(fā)介導(dǎo)效應(yīng)因子分泌的表現(xiàn)，持續(xù)性的Th1/Th2細(xì)胞失衡狀態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)或維持炎癥反應(yīng)。這一點(diǎn)已被楊俠等[11]研究證明，咳嗽變異性哮喘患兒體內(nèi)的Th1/Th2平衡向Th2偏移，同時(shí)患兒的mDCs/pDCs比值也向pDCs漂移，致使mDCs/pDCs比值顯著下降。王華等[7]認(rèn)為，mDCs對(duì)誘導(dǎo)Th1細(xì)胞產(chǎn)生具有優(yōu)先性，而pDCs則對(duì)誘導(dǎo)Th2細(xì)胞具有優(yōu)先性。關(guān)于這一點(diǎn)，Li等[12]的闡釋更具代表性，認(rèn)為咳嗽變異性哮喘患兒發(fā)病后pDCs的升高激活了Th2細(xì)胞，致使相應(yīng)的效應(yīng)因子大量分泌，進(jìn)一步加劇了患兒機(jī)體免疫功能異常；由于受pDCs的激活，Th1/Th2的平衡狀態(tài)向Th2細(xì)胞傾斜，致使Th1/Th2細(xì)胞處于失衡狀態(tài)，同時(shí)引發(fā)了下游炎癥因子表達(dá)的失衡，進(jìn)而促發(fā)患兒出現(xiàn)呼吸道炎癥性亢進(jìn)反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，2組患兒治療后的外周血pDCs比例則持續(xù)下降，mDCs/pDCs比值也升高(P<0.05)，且聯(lián)合組患兒治療后第2、3、4周外周血pDCs比例低于單用孟魯司特鈉患兒，mDCs/pDCs比值更高(P<0.05)；治療第4周，觀察組患兒早晚咳嗽評(píng)分更低、肺功能指標(biāo)更高(P<0.05)。提示聯(lián)合治療可改善患兒肺功能及早晚咳嗽評(píng)分。隨訪1年后，觀察組復(fù)發(fā)率5.45%更低(P<0.05)。有研究表明，這是由于孟魯斯特鈉對(duì)白三烯受體具有高親和力，通過(guò)抑制白三烯多肽的活性，減輕支氣管平滑肌的過(guò)度所收縮，對(duì)多種炎癥效應(yīng)因子產(chǎn)生具有抑制作用，能減輕氣道炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，緩解或改善患者咳嗽、喘息等臨床癥狀，能夠有效降低患兒外周血pDCs比例[13]。而小兒咳喘靈顆粒由麻黃、金銀花、苦杏仁、板藍(lán)根、石膏、甘草、瓜蔞珍貴藥材以及特別添加的輔助藥物乙醇和蔗糖通過(guò)高級(jí)的加工技術(shù)精制而成，具有清熱止咳、宣肺祛痰的作用，具有抗病毒、抗感染、鎮(zhèn)咳祛痰等作用，聯(lián)合孟魯司特鈉片發(fā)揮協(xié)同作用，減少炎性介質(zhì)釋放，減輕咳嗽癥狀[14-15]；同時(shí)可增強(qiáng)患兒免疫力，降低復(fù)發(fā)率，對(duì)于合并嚴(yán)重呼吸道感染的患兒效果更佳[16]。Wang等[17]研究也認(rèn)為，孟魯斯特納聯(lián)合小兒咳喘靈顆粒治療兒童咳嗽變異性哮喘，不僅可以加快消炎速率和降低復(fù)發(fā)率，而且可以在抑制、改善哮喘癥狀的同時(shí)提升患兒的免疫功能，促使患兒的Th1/Th2細(xì)胞恢復(fù)平衡。

綜上，咳嗽變異性哮喘應(yīng)用孟魯斯特納聯(lián)合小兒咳喘靈顆粒治療，更能快速降低外周血pDCs比例、提升mDCs/pDCs比值，有助于快速糾正患兒體內(nèi)Th1/Th2的失衡狀態(tài)，改善患兒免疫功能。但由于本研究樣本量小，pDCs能否作為咳嗽變異性哮喘的治療新靶點(diǎn)，尚待進(jìn)一步的大樣本、多中心的研究加以驗(yàn)證。