剖宮產(chǎn)術(shù)后待產(chǎn)孕婦腹壁手術(shù)切口皮膚瘢痕增生的影響因素*

劉藝， 劉艷**， 董芳燕， 張鳳寧， 王飛云

(1.貴陽市婦幼保健院 產(chǎn)科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院， 貴州 貴陽 550025； 3.貴州泛特爾細(xì)胞生物技術(shù)有限公司 研發(fā)部， 貴州 貴陽 550007)

皮膚損傷后真皮組織中成纖維細(xì)胞異常增殖、膠原纖維沉積導(dǎo)致瘢痕的形成，這是創(chuàng)傷愈合過程中的必然產(chǎn)物[1-2]。除極少數(shù)情況外，只要觸及真皮的傷口常常會形成瘢痕[3-4]。瘢痕增生的發(fā)生率一般為5%～15%，手術(shù)后發(fā)生率為39%～68%[5]。瘢痕增生作為一種常見的病理損害，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑心理[6]；許多產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕過度增生，出現(xiàn)刺癢、痛癢等不適癥狀[6]，這給產(chǎn)婦在身體和精神方面均可造成傷害。因此，對于瘢痕增生的早期預(yù)防有重大意義[7]。瘢痕增生的預(yù)防應(yīng)從創(chuàng)傷后早期、瘢痕尚未成熟之前盡量去除各種可能的影響因素，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒祚：?，從而預(yù)防其對機(jī)體造成的多種不良反應(yīng)和功能障礙[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口從創(chuàng)傷到瘢痕形成主要有2個過程：一是傷口組織纖維的修復(fù)過程，二是瘢痕成熟過程，這2個過程一般在術(shù)后6個月內(nèi)即可進(jìn)行完畢[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后的病人，由于手術(shù)的創(chuàng)傷會使機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗了大量的蛋白質(zhì)后會導(dǎo)致多種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，飲食攝入不當(dāng)將導(dǎo)致營養(yǎng)失衡，對傷口的愈合極其不利[10-11]；另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)方式、患者有無妊娠合并癥并發(fā)癥等均可能對患者疤痕形成產(chǎn)生影響[12-13]。目前就減少疤痕增生研究著重于縫合方式、術(shù)后護(hù)理及傷口外用敷料等方面[13-15]，對產(chǎn)婦自身如營養(yǎng)狀況等研究較少，因此本研究擬通過調(diào)查營養(yǎng)等相關(guān)因素對具有剖宮產(chǎn)史的待產(chǎn)孕婦瘢痕增生的影響，為預(yù)防術(shù)后瘢痕的過度增生提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取貴陽市某醫(yī)院2018年8月—2019年1月具有剖宮產(chǎn)史的待產(chǎn)孕婦274人為研究對象，要求既往僅有1次剖宮產(chǎn)史待產(chǎn)史、對研究內(nèi)容知情同意。排除無剖宮產(chǎn)史孕婦、既往有2次及以上剖宮產(chǎn)史孕婦、對調(diào)查問卷中的信息不能有效作答的孕婦、有精神障礙及意識障礙的孕婦。共向入選待產(chǎn)孕婦發(fā)放調(diào)查問卷274份，回收274份、回收率100%，其中有效問卷236份、有效率86.13%。所有待產(chǎn)孕婦均簽署知情同意書，研究獲醫(yī)院倫理審核(南保通〔2017〕48)。

1.2 研究方法

1.2.1瘢痕增生情況評分及分組 采用目前國際上較通用的溫哥華瘢痕評分表(vancouver scar scale, VSS)從瘢痕色澤、血管分布、厚度及柔軟度 4 個方面對入選待產(chǎn)孕婦皮膚瘢痕增生情況進(jìn)行評分[16-18]：(1)色澤，根據(jù)瘢痕顏色與身體正常部位的皮膚顏色比較，顏色越深，分?jǐn)?shù)越高(皮膚顏色與身體其他部分比較近似正常為0分，色澤較淺為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分)；(2)厚度，使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)量尺對瘢痕凸出正常皮膚表面的高度進(jìn)行測量，規(guī)定厚度0 mm、>0～1 mm、>1～2 mm、>2～4 mm及>4 mm分別計0、1、2、3及4分；(3)血管分布，手指輕輕按壓產(chǎn)婦瘢痕部位后松開，觀察瘢痕周圍的膚色與正常部位的膚色，膚色越紅，分?jǐn)?shù)越高(正常膚色與身體其他部分近似為0分，膚色偏粉紅為1分，膚色偏紅為2分，膚色呈紫色為3分)；(4)柔軟度(瘢痕的質(zhì)地)，輕輕按壓產(chǎn)婦瘢痕部位，將唇部、鼻部和額部觸感分別記為軟、韌、硬，質(zhì)地越硬，分?jǐn)?shù)越高(質(zhì)地正常、柔軟的、柔順的、硬的、彎曲及攣縮分別為0、1、2、3、4及5分)。根據(jù)量表各項評分相加得出最終評定的分?jǐn)?shù)，VSS評分>4分可認(rèn)為瘢痕增生， VSS評分≤4分可認(rèn)為瘢痕良好。

1.2.2一般情況收集 采用問卷形式對入選孕婦進(jìn)行調(diào)查，包括基本信息[年齡、文化程度、身高、體重、前次剖宮產(chǎn)時間及前次剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月之內(nèi)膳食攝入狀況(飲食口味、維生素C食物攝入、維生素E的食物攝入、含蛋白質(zhì)的食物攝入、維生素C片劑攝入、油炸食物攝入及飲茶頻率)〗及其他相關(guān)信息(睡眠情況、切口方向、切口感染、糖尿病史及家族史)。根據(jù)體質(zhì)量指標(biāo)(body mass index，BMI)判斷入選待產(chǎn)孕婦的體型，規(guī)定BMI<18.5 kg/m2為消瘦、18.5～23.9 kg/m2為正常、24.0～27.9 kg/m2為超重、BMI≥28 kg/m2為肥胖[19]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，一般情況、飲食情況和其他特征采用構(gòu)成比進(jìn)行描述，兩組相關(guān)因素的單因素分析采用χ2檢驗，對影響入選待產(chǎn)孕婦皮膚瘢痕增生中有統(tǒng)計意義的因素進(jìn)行多因素二分類非條件logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

據(jù)瘢痕增生情況評分，236例入選待產(chǎn)孕婦分為瘢痕良好組(n=87)和瘢痕增生組(n=149)，2組孕婦的年齡、BMI及2次妊娠間隔時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 瘢痕良好組與瘢痕增生組入選待產(chǎn)孕婦的一般情況[n(%)]Tab.1 General information of prepartal women in good scar group and hypertrophic scar group[n(%)]

2.2 飲食情況

瘢痕良好組和瘢痕增生組入選待產(chǎn)孕婦的飲食口味、維生素E的食物攝入、含蛋白質(zhì)的食物攝入比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組入選待產(chǎn)孕婦維生素C食物的攝入、維生素C和E片劑的攝入、油炸食物的攝入、飲茶與瘢痕增生的影響比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 瘢痕良好組與瘢痕增生組入選待產(chǎn)孕婦前次剖宮產(chǎn)后6個月內(nèi)飲食情況[n(%)]Tab.2 Diet condition of prepartal women with good scar and hypertrophic scar 6 months after the previous cesarean section[n(%)]

2.3 其他情況

瘢痕良好組與瘢痕增生組入選待產(chǎn)孕婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)切口方向、糖尿病及家族史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組入選待產(chǎn)孕婦睡眠情況、前次剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口感染比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 瘢痕良好組與瘢痕增生組入選待產(chǎn)孕婦的其他情況[n(%)]Tab.3 Other conditions of prepartal women in good scar group and scar hyperplasia group[n(%)]

2.4 入選待產(chǎn)孕婦皮膚瘢痕增生的多因素分析

以瘢痕增生為因變量(增生為1，未增生為0)，以入選待產(chǎn)孕婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月內(nèi)飲食口味、攝入富含維生素E的食物、攝入富含蛋白質(zhì)的食物、瘢痕切口方向、是否有糖尿病史、是否有家族史以及年齡、BMI、本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)的時間、攝入富含維生素C的食物、前次剖宮產(chǎn)術(shù)切口方向、是否感染作為自變量，將上述因素全部引入logistic回歸模型，逐步篩選出較優(yōu)的方程。結(jié)果表明，飲食口味中的辛辣口味(OR=2.680，95%CI為1.150～6.244)、縱切口方向(OR=4.46，95%CI為1.943～10.245)是入選待產(chǎn)孕婦瘢痕增生的危險因素(P<0.05)，攝入富含蛋白質(zhì)的食物(OR=0.798，95%CI為0.640～0.995)是入選待產(chǎn)孕婦瘢痕增生的保護(hù)因素(P<0.05，表4)。

表4 入選待產(chǎn)孕婦瘢痕增生影響因素的二分類logistic回歸分析Tab.4 Binary logistic regression analysis of influencing factors of scar hyperplasia in prepartal women

3 討論

隨著三胎政策開放，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮產(chǎn)婦以及妊娠期高血壓疾病等危重孕產(chǎn)婦數(shù)量相應(yīng)增加，醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)的數(shù)量也在增加[14]。但由于產(chǎn)婦其特殊的生理特征、自身體質(zhì)因素以及術(shù)后護(hù)理方法不當(dāng)?shù)葐栴}，部分產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)了切口高低不平、瘙癢、隱痛及瘢痕不規(guī)則等不良后果，對特殊生理時期的產(chǎn)婦生理、心理的恢復(fù)會產(chǎn)生一系列不良影響[9]。因此，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕增生其相關(guān)危險因素并采取及時有效預(yù)防瘢痕形成的治療方案成為研究的重點。

目前對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕增生的研究多是關(guān)于內(nèi)分泌疾病、瘢痕體質(zhì)、切口類型、縫合方式、感染及美容修復(fù)等方向，針對飲食飲食影響研究對象多為燒傷患者，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦疤痕增生的飲食因素研究較少[20-25]。一般認(rèn)為，辛辣的飲食容易刺激傷口，使其發(fā)炎，如周錦秀[20]研究結(jié)果表明飲食與瘢痕的增生密切相關(guān)；王雪芬[21]認(rèn)為在瘢痕形成的過程中應(yīng)攝取對傷口修復(fù)有利的富含蛋白質(zhì)的食物。本研究通過對入選待產(chǎn)孕婦飲食等調(diào)查結(jié)果也顯示，辛辣口味會促進(jìn)瘢痕的增生，可能是因為辛辣食物易導(dǎo)致血管擴(kuò)張，使正在愈合中的傷口中的細(xì)胞、纖維增生異常，易造成瘢痕增生；攝入富含蛋白質(zhì)食物的產(chǎn)婦其瘢痕增生的程度輕，可能與蛋白質(zhì)是傷口愈合時期組織修復(fù)所必需的材料、應(yīng)保證該營養(yǎng)素有足夠的攝入有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)縱切口的產(chǎn)婦其瘢痕增生的發(fā)生率高，但王雪芬[21]認(rèn)為，縱切口遵循了生理特點，切口較短、創(chuàng)面較小，而橫切口將腹直肌前鞘和腹直肌鈍性撕開，切口長、創(chuàng)面大，且肌肉在分離時不同程度引起肌纖維受傷?？v切口會促進(jìn)瘢痕的增生，可能是因為手術(shù)切口垂直于皮膚張力松弛線的產(chǎn)婦，其傷口受到產(chǎn)后活動的不斷拉扯，傷口創(chuàng)緣所受張力大，而橫切口較縱切口其受到的拉扯力小，導(dǎo)致縱切口出現(xiàn)瘢痕增生的情況較橫切口嚴(yán)重。

有研究表明，年齡越大的人群瘢痕增生發(fā)生的概率越大[22-23]；肥胖人群的瘢痕增生程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常體質(zhì)量人群[24]；腹部切口出現(xiàn)感染會延遲切口的愈合[25]；維生素C和維生素E都具有抗氧化作用，均有助于傷口的愈合[20]。本研究未發(fā)現(xiàn)年齡、肥胖、腹部切口感染及維生素C、維生素E攝入對疤痕的影響，可能與研究樣本量偏少，存在一定的局限性，將來條件充分后可作進(jìn)一步的研究得出更全面的推斷。本研究雖未揭示術(shù)后感染與疤痕產(chǎn)生的必然聯(lián)系，但仍應(yīng)該避免手術(shù)感染，盡可能保證術(shù)部的無菌、清潔，可促進(jìn)創(chuàng)口及時愈合。本結(jié)果顯示2組入選待產(chǎn)孕婦維生素C、E食物的攝入無差異，可能是入選待產(chǎn)孕婦的身體恢復(fù)情況不同，需要攝入的營養(yǎng)素不同，未能收集到足夠的樣本量有關(guān)。