妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞的診治及預(yù)防策略

吳文娜，秦瑤，周曉陽(yáng)，王曉君，張烈民，彭春燕，彭好

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是血液在靜脈異常凝結(jié)形成血塊或血栓并堵塞血管而引起的一系列疾病，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）。在發(fā)達(dá)國(guó)家，VTE是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，因VTE死亡的孕產(chǎn)婦約占所有死亡孕產(chǎn)婦的10%［1］。因此，有效預(yù)防和管理VTE及其并發(fā)癥對(duì)改善孕產(chǎn)婦結(jié)局具有重要意義。目前，由于妊娠期生理改變及診斷方法對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使準(zhǔn)確診斷VTE具有挑戰(zhàn)性，且治療妊娠期VTE時(shí)需考慮胎兒的安全性、藥物致畸性、分娩情況及出血風(fēng)險(xiǎn)和圍生期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了給臨床診治妊娠相關(guān)VTE提供更多思路，本文對(duì)妊娠相關(guān)VTE的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、診斷、治療、圍生期管理及預(yù)防策略多個(gè)方面進(jìn)行闡述，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)妊娠相關(guān)VTE的診療水平，進(jìn)而改善妊娠相關(guān)VTE患者的母嬰結(jié)局。

1 流行病學(xué)

VTE主要分為DVT和PE，其是西方國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［1］。一項(xiàng)針對(duì)20項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，妊娠期女性VTE發(fā)生率為1.2‰，較同齡非妊娠期女性增加了5～10倍［2］；VTE的總病死率為0.68%［3］，其中妊娠相關(guān)PE的病死率為2.00%［4］。2018年，我國(guó)一項(xiàng)9地區(qū)11家醫(yī)院的調(diào)查研究顯示，妊娠期及產(chǎn)褥期女性VTE發(fā)生率為0.09‰～5.89‰［5］。

與妊娠相關(guān)PE相比，妊娠相關(guān)DVT更常見(jiàn)，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，妊娠期女性PE發(fā)生率為0.4‰，而DVT發(fā)生率為1.1‰［3］。據(jù)報(bào)道，約2/3的妊娠相關(guān)DVT發(fā)生在分娩前，但大多數(shù)妊娠相關(guān)PE發(fā)生在分娩后［4］。研究表明，妊娠期女性存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，其中妊娠晚期VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［3］。孕產(chǎn)婦作為特殊人群，其發(fā)生無(wú)癥狀PE的漏診率可能更高，故妊娠相關(guān)PE的發(fā)病率常被低估。

2 發(fā)病機(jī)制

研究表明，妊娠相關(guān)VTE與血液高凝、靜脈血液淤滯和血管損傷有關(guān)［6］。分析原因如下：（1）妊娠期間，機(jī)體為了降低分娩時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)，其凝血及纖溶功能會(huì)發(fā)生適應(yīng)性改變，即血液變得高凝，主要表現(xiàn)為促凝因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ及血管性血友病因子水平升高［7］；此外，妊娠期抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S水平下降，使機(jī)體抗凝活性下降［8］；再者，纖溶酶原激活物抑制劑Ⅰ型和Ⅱ型活性增強(qiáng)，組織纖溶酶原激活劑活性降低，使妊娠期纖維蛋白溶解減少。（2）妊娠期間，子宮壓迫盆腔靜脈、右髂動(dòng)脈、左髂靜脈及孕酮誘導(dǎo)的靜脈擴(kuò)張可導(dǎo)致下肢血液淤滯，進(jìn)而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［6］。（3）妊娠期孕酮誘導(dǎo)靜脈擴(kuò)張和分娩時(shí)血管內(nèi)皮損傷均可導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高［9］。

3 危險(xiǎn)因素

3.1 有VTE病史 研究表明，有VTE病史是妊娠相關(guān)VTE的重要危險(xiǎn)因素，其可使妊娠期女性分娩前VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至4.2%，分娩后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至6.5%；此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，分娩前VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與首次VTE的誘發(fā)因素有關(guān)，如既往無(wú)誘因、有激素相關(guān)誘因、有非激素相關(guān)誘因（即手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)或臥床、活動(dòng)性癌癥）的妊娠期女性分娩前VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為3.6%、6.4%、1.1%，其中既往無(wú)誘因的妊娠期女性發(fā)生VTE可能與易栓癥有關(guān)［6］。

3.2 遺傳性易栓癥 遺傳性易栓癥尤其是與VTE家族史相關(guān)的遺傳性易栓癥，是妊娠相關(guān)VTE的重要危險(xiǎn)因素。研究表明，約40%的妊娠相關(guān)VTE患者被發(fā)現(xiàn)罹患遺傳性易栓癥［10］。ROSENKRANZ等［8］研究表明，與妊娠相關(guān)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的遺傳性易栓癥包括凝血因子Ⅴ基因Leiden突變、凝血酶原G20210 A突變、抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏。一項(xiàng)基于家庭的隊(duì)列研究表明，凝血因子Ⅴ基因Leiden純合型和抗凝血酶缺乏的妊娠期女性VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其分娩前和分娩后的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均＞2%［10］。而凝血因子Ⅴ基因Leiden雜合型或凝血酶原基因突變似乎與妊娠相關(guān)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低（＜1%）有關(guān)，有VTE家族史的女性蛋白C或蛋白S缺乏合并血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)為1%～2%［9］。

3.3 臨床危險(xiǎn)因素 研究表明，諸多臨床危險(xiǎn)因素（如與分娩前VTE相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括制動(dòng)、輔助生殖技術(shù)、產(chǎn)次＞3次、吸煙、肥胖、合并內(nèi)外科疾病和出血；與分娩后VTE相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括制動(dòng)、胎盤(pán)早剝、先兆子癇、生長(zhǎng)受限、剖宮產(chǎn)、感染、出血）［11］均可能增加妊娠相關(guān)VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)臨床危險(xiǎn)因素對(duì)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響較小，其導(dǎo)致分娩前和分娩后VTE的絕對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均遠(yuǎn)＜1%［9］。但上述危險(xiǎn)因素的組合可能與妊娠相關(guān)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)，如分娩前制動(dòng)（分娩前至少1周的嚴(yán)格臥床）聯(lián)合BMI≥25 kg/m2與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)（分娩前VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加62.3倍，其中分娩前制動(dòng)導(dǎo)致VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7.7倍，分娩前BMI≥25 kg/m2則導(dǎo)致VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍）［12］，但多個(gè)危險(xiǎn)因素組合如何影響妊娠相關(guān)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亟待進(jìn)一步研究闡明。

4 臨床癥狀

妊娠相關(guān)VTE的臨床癥狀與體征與非妊娠相關(guān)VTE相似，均具有多樣性且缺乏特異性，主要臨床癥狀包括呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、腿部疼痛或腫脹、胸悶胸痛、骨盆不適等，其中呼吸急促最常見(jiàn)（34.7%），其次是心動(dòng)過(guò)速（30.4%）、胸痛（13.0%）及腿部疼痛或腫脹（9.6%）［13］。

5 診斷

除病史和體格檢查外，VTE的輔助診斷指標(biāo)/方法包括D-二聚體、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌鈣蛋白I、胸部X線檢查、CT肺動(dòng)脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）、血管加壓超聲、放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影（MR pulmonary angiography，MRPA）和數(shù)字減影血管造影等。

5.1 妊娠相關(guān)DVT的診斷 妊娠相關(guān)DVT如未得到及時(shí)治療，可能會(huì)進(jìn)展為PE，進(jìn)而危及母嬰安全，故及時(shí)準(zhǔn)確診斷妊娠相關(guān)DVT并進(jìn)行干預(yù)是非常必要的。與非妊娠期女性相比，妊娠期女性更易發(fā)生DVT。DVT主要起源于小腿并向其近端進(jìn)展，而妊娠相關(guān)DVT多起源于左下肢近端靜脈（79%源自髂股靜脈）［14］。但由于DVT的臨床表現(xiàn)（如下肢水腫、骨盆和腿部疼痛）與妊娠相關(guān)癥狀相似，且妊娠期（特別是妊娠中期和晚期）D-二聚體水平出現(xiàn)生理性升高［15］，故其診斷具有挑戰(zhàn)性。此外，Wells評(píng)分和改良Geneva評(píng)分等臨床預(yù)測(cè)工具在妊娠相關(guān)DVT診斷中的應(yīng)用價(jià)值也有限［16］。

研究表明，下肢疼痛且雙側(cè)小腿腿圍差＞2 cm者提示發(fā)生DVT的可能［17］，推薦應(yīng)用近端靜脈血管加壓超聲進(jìn)行初步診斷，如其結(jié)果為陰性但有髂靜脈血栓形成臨床癥狀時(shí)，推薦使用靜脈血管造影或磁共振成像以明確診斷；如其結(jié)果為陰性且無(wú)髂靜脈血栓形成臨床癥狀時(shí)，可考慮在第3天和第7天復(fù)查近端靜脈血管加壓超聲以明確診斷［18］。

對(duì)于盆腔靜脈血栓患者（常見(jiàn)于妊娠期女性），因血管加壓超聲結(jié)果會(huì)受到髂股靜脈解剖位置和妊娠子宮大小的影響，可采用血管加壓超聲結(jié)合Valsalva動(dòng)作及呼吸變化評(píng)價(jià)靜脈血流情況，進(jìn)而提高妊娠期髂靜脈血栓形成的診斷率，對(duì)于疑似盆腔DVT的妊娠期女性，可考慮采用CT靜脈造影進(jìn)行診斷［6］。

5.2 妊娠相關(guān)PE的診斷

5.2.1 臨床預(yù)測(cè)工具 目前，臨床上用于一般人群發(fā)生PE的預(yù)測(cè)工具較多，但其是否適用于妊娠相關(guān)PE尚未得到驗(yàn)證，且也未納入妊娠特定危險(xiǎn)因素［16］。

5.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

5.2.2.1 D-二聚體 正常情況下，妊娠早期D-二聚體水平＜0.95 μg/ml，妊娠中期D-二聚體水平＜1.29 μg/ml，妊娠晚期D-二聚體水平＜1.70 μg/ml。有回顧性研究結(jié)果顯示，D-二聚體診斷妊娠相關(guān)PE的靈敏度為73%～100%，但該結(jié)果未在前瞻性隊(duì)列研究中得到證實(shí)，故其對(duì)妊娠相關(guān)PE的診斷價(jià)值有限［15］。

5.2.2.2 BNP 研究表明，妊娠期和產(chǎn)褥期BNP水平相似，其水平約是未妊娠女性的兩倍，且合并心臟病的妊娠期患者BNP水平更高［19］。因此，BNP評(píng)估妊娠相關(guān)PE的風(fēng)險(xiǎn)分層的價(jià)值有待進(jìn)一步探索。

5.2.2.3 肌鈣蛋白I 肌鈣蛋白I是另外一個(gè)常用于PE患者風(fēng)險(xiǎn)分層的標(biāo)志物，但其是否可以診斷妊娠相關(guān)PE，尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證［20］。

5.2.3 血栓彈力圖（thrombelastography，TEG） 近年來(lái)，TEG逐漸用于監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓［21］等妊娠相關(guān)疾病的抗凝效果。TEG是采用全血樣本及機(jī)械物理原理模擬體內(nèi)凝血過(guò)程，是基于血液在凝固過(guò)程中黏性彈力性能改變而進(jìn)行的動(dòng)態(tài)測(cè)試，通過(guò)血液凝固動(dòng)態(tài)變化指標(biāo)反映體內(nèi)凝血因子和血小板功能，進(jìn)而更好地評(píng)估抗血小板藥的作用效果，理論上其可以同時(shí)預(yù)測(cè)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。但血栓形成不僅由血液因素決定，還與血管壁尤其是血管內(nèi)皮狀態(tài)有關(guān)，再者，考慮孕產(chǎn)婦凝血及纖溶功能的特殊性，筆者認(rèn)為T(mén)EG不能同時(shí)反映妊娠相關(guān)PE患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 妊娠相關(guān)VTE的影像學(xué)檢查 目前，診斷妊娠相關(guān)VTE的影像學(xué)檢查包括血管加壓超聲、胸部X線檢查、V/Q掃描、CTPA及MRPA。但由于電離輻射具有潛在的致畸性和致癌性，故針對(duì)妊娠期女性需充分考慮PE的漏診風(fēng)險(xiǎn)及與人類(lèi)致畸風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的最小輻射劑量，權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。目前，相關(guān)指南建議將導(dǎo)致先天性胎兒畸形的輻射暴露劑量閾值定為0.1 Gy，進(jìn)行一次胸部X線檢查、V/Q掃描和胸部CT檢查的輻射暴露劑量一般＜0.01 Gy［22］。

5.3.1 血管加壓超聲 由于PE主要起源于潛在的DVT，故《ATS/STR臨床實(shí)踐指南：妊娠期可疑肺栓塞的評(píng)估》推薦將血管加壓超聲作為有下肢DVT癥狀妊娠期女性的首選影像學(xué)檢查方法，如發(fā)現(xiàn)下肢DVT的證據(jù)則可啟動(dòng)DVT治療［23］，無(wú)需進(jìn)行其他影像學(xué)檢查。此外，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者，血管加壓超聲可能不夠充分，需要聯(lián)合胸部影像學(xué)檢查以明確診斷［23］。

5.3.2 胸部X線檢查 母體行胸部X線檢查時(shí)胎兒的輻射暴露劑量約為0.000 001 Gy，故對(duì)于有下肢VTE癥狀且血管加壓超聲檢查未發(fā)現(xiàn)VTE證據(jù)的妊娠期女性，應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查［24］。如胸部X線檢查異常但可解釋患者的臨床表現(xiàn)，并排除VTE，則無(wú)需進(jìn)行其他影像學(xué)檢查；如胸部X線檢查異常但臨床仍懷疑VTE，則需進(jìn)一步行CTPA；如胸部X線檢查正常但仍懷疑VTE，則行V/Q掃描。

5.3.3 V/Q掃描 母體行V/Q掃描時(shí)胎兒的輻射暴露劑量為0.000 28～0.000 51 Gy，與CTPA的輻射暴露劑量相當(dāng)［24］。研究表明，V/Q掃描與CTPA均可以安全地排除PE；但由于在疑似PE的妊娠期女性中，PE的發(fā)病率較低（約為3%），故V/Q掃描與CTPA診斷妊娠相關(guān)PE的準(zhǔn)確率有待大規(guī)模研究證實(shí)［24］。CAHILL等［25］研究表明，在胸部X線檢查正常的妊娠期女性中，V/Q掃描對(duì)PE的檢出率高于CTPA；但在胸部X線檢查異常的妊娠期女性中，V/Q掃描對(duì)PE的檢出率低于CTPA。

5.3.4 CTPA 由于妊娠期血漿容量、心率和心排血量增加可能會(huì)稀釋造影劑并影響血管成像，故妊娠期增強(qiáng)檢查技術(shù)受到一定限制。與V/Q掃描相比，CTPA對(duì)乳房的輻射劑量更高，可能增加女性罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是年輕女性；但用于成像檢查的乳房護(hù)罩可減少CTPA對(duì)乳房的輻射暴露劑量，且對(duì)胸部檢查的分辨率影響不大［26］。此外，含碘造影劑可透過(guò)胎盤(pán)，可能影響胎兒的甲狀腺功能，但近期一項(xiàng)納入350名新生兒的研究顯示，妊娠期女性暴露于碘造影劑對(duì)新生兒甲狀腺功能無(wú)明顯影響［27］。

5.3.5 MRPA MRPA無(wú)電離輻射，并能提供準(zhǔn)確的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，故其在診斷PE方面較CTPA更有優(yōu)勢(shì)［28］。研究發(fā)現(xiàn)，MRPA與釓增強(qiáng)掃描診斷妊娠相關(guān)PE的結(jié)果相當(dāng)，其均能夠充分顯示中央和肺葉動(dòng)脈及90%的節(jié)段性肺動(dòng)脈［29］。

6 治療

6.1 低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和普通肝素（unfractionated heparin，UFH）

LMWH和UFH不會(huì)透過(guò)胎盤(pán)屏障，故可在妊娠期使用。LMWH具有良好的生物利用度，其出血風(fēng)險(xiǎn)低，血小板減少癥和骨質(zhì)減少癥發(fā)生率低，是分娩前VTE患者的首選抗凝劑［30］。但LMWH的最佳給藥劑量及監(jiān)測(cè)方法仍有待商榷［31］。由于妊娠期女性體質(zhì)量及血漿體積發(fā)生了明顯變化，包括肝素在內(nèi)的藥物分布存在明顯差異，應(yīng)根據(jù)妊娠期肝素的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)制定抗凝方案：LMWH 1～2次/d，皮下注射；UFH至少12 h/次，皮下注射；且相關(guān)指南建議開(kāi)始抗凝治療后每周監(jiān)測(cè)1次抗Ⅹa水平，持續(xù)2～3周，然后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；通常注射LMWH后4 h需要監(jiān)測(cè)抗Ⅹa水平，且目標(biāo)抗Ⅹa水平為0.5～1.1 U/ml［32］。

在LMWH缺乏地區(qū)，UFH也可用于妊娠期女性，其t1/2短且易逆轉(zhuǎn)，特別適用于腎功能不全、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高或圍生期患者［31］。但需要注意的是，因UFH分布容積和生物利用度變化及活化部分凝血活酶的可靠性差，應(yīng)在監(jiān)測(cè)下使用UFH。此外，妊娠相關(guān)VTE患者抗凝治療的持續(xù)時(shí)間尚未明確，結(jié)合對(duì)非妊娠期患者的建議及分娩后VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議對(duì)妊娠相關(guān)VTE的治療至少延長(zhǎng)到分娩后6周［33］。

6.2 華法林 華法林是一種口服維生素K 激動(dòng)劑（vitamin K agonists，VKA），其可穿過(guò)胎盤(pán)并具有一定致畸性，故被禁用于妊娠期女性。研究表明，VKA致先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)為3.7%～6.4%［31］。且鑒于LMWH和UFH治療妊娠相關(guān)VTE有效且安全，故不推薦使用VKA治療妊娠相關(guān)VTE。

6.3 直接口服抗凝劑（direct oral anticoagulants，DOACs） DOACs是新型非維生素K口服抗凝劑，其可直接抑制凝血因子并透過(guò)胎盤(pán)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，DOACs可導(dǎo)致異常出血和胚胎畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加；有病例報(bào)告顯示，妊娠期暴露于DOACs的女性先天性胎兒異常、母體出血風(fēng)險(xiǎn)增加［34］。因此，應(yīng)避免妊娠期或備孕期使用DOACs。此外，需要口服DOACs的非妊娠期女性應(yīng)進(jìn)行避孕咨詢(xún)，因有VTE病史可能使避孕藥的使用變得更加復(fù)雜。

6.4 溶栓及其替代治療 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重低氧血癥的妊娠期女性如無(wú)禁忌證可謹(jǐn)慎選擇溶栓治療。有病例報(bào)告顯示，妊娠期女性使用組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator，t-PA）溶栓治療后未見(jiàn)母體或新生兒發(fā)生臨床并發(fā)癥［35］。但溶栓治療后胎兒死亡率為8%，分析原因可能與溶栓藥物、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)；此外，溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是母體出血（發(fā)生率約8%），未見(jiàn)顱內(nèi)出血的報(bào)道［36］。研究表明，導(dǎo)管溶栓導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低于靜脈溶栓，但目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持導(dǎo)管溶栓可用于妊娠期女性［37］。此外，出血風(fēng)險(xiǎn)可能低于靜脈溶栓的其他治療措施還包括體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和血栓切除術(shù)。有研究者報(bào)道了2例大面積PE的妊娠期女性采用靜脈-動(dòng)脈體外生命支持作為溶栓治療替代方案，結(jié)果顯示，治療后妊娠期女性的血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定［38］。由于ECMO常用于嚴(yán)重危及生命安全的疾病，難以顧及母胎安全，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。手術(shù)取栓常用于溶栓治療失敗患者，但有研究表明，手術(shù)取栓可能導(dǎo)致母胎死亡率升高［36］。

6.5 臨時(shí)靜脈濾器 臨時(shí)靜脈濾器已成功用于存在抗凝禁忌證的妊娠期VTE患者，或用于控制分娩前后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于妊娠對(duì)下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）解剖結(jié)構(gòu)的影響，通常將過(guò)濾器置于腎臟外。一項(xiàng)包括124例放置IVC過(guò)濾器的妊娠期女性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，放置IVC過(guò)濾器的妊娠期女性未出現(xiàn)致命性PE，其胎兒也未死亡，但妊娠期子宮壓迫可能導(dǎo)致IVC過(guò)濾器傾斜或變形，使其取出過(guò)程變得復(fù)雜［39］。

7 圍生期管理

圍生期抗凝治療的最大挑戰(zhàn)是平衡產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于妊娠相關(guān)VTE患者，靜脈注射肝素、持續(xù)抗凝、放置IVC過(guò)濾器可用于圍生期管理，但具體措施取決于患者的病情及其選擇［40］。孕產(chǎn)婦孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓（isolated distal deep vein thrombosis，IDDVT）可能發(fā)展為近端深靜脈血栓（proximal deep vein thrombosis，PDVT）或PE，這無(wú)疑對(duì)母胎安全構(gòu)成了潛在威脅。故對(duì)有臨床癥狀或血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的IDDVT患者，建議其管理策略與PDVT或PE患者相同，并給予足療程的抗凝治療［41］；對(duì)血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低的IDDVT患者，建議行近端深靜脈動(dòng)態(tài)血管加壓超聲檢查，若出現(xiàn)血栓進(jìn)展則啟動(dòng)抗凝治療。

8 預(yù)防策略

目前，針對(duì)圍生期女性制定預(yù)防策略前，應(yīng)先對(duì)其進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層，而VTE的危險(xiǎn)因素包括年齡＞35歲、肥胖、產(chǎn)次＞3次、有VTE病史、嚴(yán)重靜脈曲張、截癱、合并內(nèi)外科疾病和遺傳性易栓癥等［42］。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與妊娠相關(guān)的血栓形成高危因素還包括抗凝血酶缺乏癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥和凝血因子Ⅴ缺乏癥［43］。針對(duì)VTE低風(fēng)險(xiǎn)妊娠期女性，建議其早期下床活動(dòng)及使用彈力襪；針對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)妊娠期女性（包括有VTE或血栓形成病史），建議給予藥物預(yù)防治療，其中LMWH因不會(huì)透過(guò)胎盤(pán)已成為預(yù)防血栓形成的首選藥物［43］。目前尚無(wú)證據(jù)表明，阿司匹林可用于預(yù)防妊娠相關(guān)VTE；而對(duì)肝素不耐受的妊娠期女性可使用磺達(dá)肝素［44］。

9 小結(jié)

綜上所述，妊娠相關(guān)VTE的診療復(fù)雜，需要制定特異性預(yù)測(cè)工具，并從輻射暴露劑量角度選擇合適的影像學(xué)檢查方法。目前，在預(yù)防和治療妊娠相關(guān)VTE方面尚存在很多問(wèn)題，如治療時(shí)間、藥物使用劑量不確定等。評(píng)估VTE的危險(xiǎn)因素是預(yù)防妊娠相關(guān)VTE的關(guān)鍵，而抗栓治療的關(guān)鍵是平衡血栓形成與出血風(fēng)險(xiǎn)，但目前對(duì)于不同誘因?qū)е碌娜焉锵嚓P(guān)VTE缺乏個(gè)體化及針對(duì)性的抗凝藥物。因此，針對(duì)妊娠相關(guān)VTE患者，如何精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)其凝血功能，制定精準(zhǔn)抗凝治療策略，找到高效、實(shí)用、安全的抗凝藥物［45］是未來(lái)研究亟待解決的問(wèn)題。

作者貢獻(xiàn)：吳文娜、秦瑤進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋?zhuān)?fù)責(zé)撰寫(xiě)、修訂論文；周曉陽(yáng)、王曉君進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張烈民、彭春燕、彭好進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；周曉陽(yáng)、王曉君負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。