雙相氣道正壓通氣與同步間歇指令通氣治療急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒臨床療效的對(duì)比研究

金建國(guó)，華晴

急性重癥肺炎伴呼吸衰竭是兒科常見(jiàn)的急危重癥，通常由各種原因引起肺換氣與通氣功能障礙，導(dǎo)致氣體交換異常，進(jìn)而引起肺部缺氧或二氧化碳潴留［1-3］。急性重癥肺炎患兒病情復(fù)雜且發(fā)展迅速，可導(dǎo)致其他臟器損傷［4］。研究表明，急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒氣道分泌物較多，黏稠度較高，臨床治療時(shí)應(yīng)快速清除分泌物，以恢復(fù)其通氣功能［5-6］。雙相氣道正壓通氣（biphasic positive airway pressure，BIPAP）和同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）是兩種常用的通氣治療模式，其中BIPAP是通過(guò)鼻面罩提供壓力支持通氣，其可以產(chǎn)生較大的持續(xù)氣流，增加通氣量，但該模式為單管，當(dāng)呼氣氣道正壓設(shè)置過(guò)低時(shí)，可能導(dǎo)致氣道塌陷或阻塞，進(jìn)而影響氣體排出，導(dǎo)致呼出氣體排不盡、二氧化碳重復(fù)呼吸，進(jìn)而影響通氣效果［7-8］。SIMV是常用的機(jī)械通氣模式，其能有效減少自主呼吸與呼吸機(jī)之間的對(duì)抗，避免呼吸肌萎縮和運(yùn)動(dòng)失調(diào)［9-10］。臨床上比較BIPAP與SIMV治療急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒臨床療效的研究報(bào)道少見(jiàn)。本研究旨在比較BIPAP與SIMV治療急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月至2021年8月長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院收治的92例急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床兒科學(xué)》［11］中急性重癥肺炎、呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺部X線檢查確診；（2）年齡2～13歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤患兒；（2）合并肺氣腫、肺大皰患兒；（3）合并其他臟器功能衰竭患兒。根據(jù)治療方法不同將所有患兒分為BIPAP組（n=44）和SIMV組（n=48）。兩組性別、年齡、呼吸衰竭類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民倫理委員會(huì)審核（批文編號(hào)：LS201906007）。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

1.2 治療方法 SIMV組患兒接受SIMV模式治療，所用儀器為德國(guó)西門子Servo-900C呼吸機(jī)，設(shè)置潮氣量為8 ml/kg，并根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持呼吸頻率為12～16次/min。BIPAP組患兒接受BIPAP模式治療，所用儀器為德國(guó)西門子Servo-900C呼吸機(jī)，設(shè)置呼氣相壓力為4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氣相壓力為10 cm H2O，氧流量為3～4 L/min，并根據(jù)患兒病情緩慢調(diào)節(jié)潮氣量至4～6 ml/kg。兩組患兒均治療3～7 d后根據(jù)病情決定是否拔管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。治療3 d后觀察兩組患兒臨床療效，其中顯效：臨床癥狀消失，肺部X線檢查顯示病灶完全吸收；有效：臨床癥狀明顯減輕，肺部X線檢查顯示病灶吸收＞50%；無(wú)效：臨床癥狀未減輕，肺部X線檢查顯示病灶吸收≤50%［12］。（2）氧合功能指標(biāo)。分別于治療前、治療7 d后采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患兒PaO2、PaCO2及吸入氧濃度，并計(jì)算氧合指數(shù)（oxygenation index，OI），OI=PaO2/吸入氧濃度。（3）呼吸力學(xué)指標(biāo)。分別于治療前、治療7 d后采用全自動(dòng)呼吸機(jī)經(jīng)口氣管插管檢測(cè)兩組患兒氣道峰壓、平臺(tái)壓及氣道阻力。（4）氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間。記錄兩組患兒氣促持續(xù)時(shí)間（氣促定義為出現(xiàn)呼吸急促且呼吸頻率＞20次/min）、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括氣胸、氣漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 SIMV組臨床療效優(yōu)于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.633，P=0.008），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical effect of the two groups

2.2 氧合功能指標(biāo) 治療前，兩組PaO2、PaCO2、OI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PaO2、OI分別高于本組治療前，PaCO2分別低于本組治療前，且SIMV組PaO2、OI高于BIPAP組，PaCO2低于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后氧合功能指標(biāo)比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of oxygenation function indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后氧合功能指標(biāo)比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of oxygenation function indicators between the two groups before and after treatment

注：OI=氧合指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

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2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo) 治療前，兩組氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力分別低于本組治療前，且SIMV組氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力低于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of respiratory mechanics indexes between the two groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù)氣道峰壓（cm H2O）平臺(tái)壓（cm H2O）氣道阻力（cm H2O·L-1·s-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后BIPAP組 44 29.8±4.9 26.7±4.3a 11.1±1.4 7.3±1.3a 34.4±5.6 18.9±2.4a SIMV組 48 30.5±6.8 23.5±3.7a 11.8±2.1 5.4±0.8a 34.4±6.7 15.8±2.9a t值0.5533.8481.8588.6200.0375.475 P值0.582＜0.0010.066＜0.0010.970＜0.001

2.4 氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間 SIMV組氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s，d）Table 5 Comparison of duration of shortness of breath，duration of cyanosis and hospitalization time between the two groups

組別例數(shù) 氣促持續(xù)時(shí)間 發(fā)紺持續(xù)時(shí)間住院時(shí)間BIPAP組444.8±1.01.6±0.214.7±2.2 SIMV組483.6±0.81.4±0.212.0±2.0 t值6.5132.7886.363 P值＜0.0010.006＜0.001

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 治療期間，SIMV組有1例患者發(fā)生氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%（1/48）；BIPAP組有2例患者發(fā)生氣胸，1例患者發(fā)生氣漏，并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%（3/44）。兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.361，P=0.548）。

3 討論

研究表明，肺炎與免疫反應(yīng)、感染及變態(tài)反應(yīng)等多種因素有關(guān)［13-14］。急性重癥肺炎患兒常并發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致患兒呼吸困難并損傷其他臟器，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患兒死亡［15］。我國(guó)兒童機(jī)械通氣治療起步較晚，尚缺乏相應(yīng)的規(guī)范和指南［16］。因此，選擇適宜的機(jī)械通氣模式對(duì)提高急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的救治效果非常重要。

BIPAP和SIMV是兩種常用的通氣治療模式。BIPAP的優(yōu)點(diǎn)如下［17］：（1）可滿足個(gè)性化治療：可以根據(jù)患兒需求調(diào)整BIPAP的吸氣正壓和呼氣正壓，從而提供更加精準(zhǔn)的呼吸支持，幫助患兒克服呼吸困難、降低呼吸功率、減輕呼吸肌疲勞程度、改善呼吸功能和氧合。（2）避免氣道塌陷：BIPAP的呼氣正壓可以維持患兒氣道的開(kāi)放性，防止氣道塌陷和阻塞，特別適用于睡眠呼吸暫停綜合征患兒。BIPAP的缺點(diǎn)如下：（1）適應(yīng)性差：因?yàn)樾枰宕髅嬲只虮钦?，故BIPAP可能會(huì)引起患兒不適感及皮膚壓力損傷或氣道干燥。（2）導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題：長(zhǎng)期接受BIPAP治療的患兒導(dǎo)管感染、梗阻或泄漏等風(fēng)險(xiǎn)升高，故需要定期檢查和保養(yǎng)導(dǎo)管。（3）潮氣量不確定：BIPAP采用時(shí)間切換-壓力控制模式，該模式可以改變患兒的呼吸容量，使其潮氣量變得不確定，故會(huì)影響自主呼吸能力較弱患兒的通氣效果［18］。而SIMV的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）減少呼吸做功：SIMV是自主呼吸結(jié)合機(jī)械通氣共同進(jìn)行通氣治療，其可使肺區(qū)氣體分布均勻，降低平均氣道壓，協(xié)調(diào)自主呼吸與呼吸機(jī)，進(jìn)而減少患兒呼吸做功［19］。（2）同步呼吸支持：SIMV能與患兒自主呼吸同步，即當(dāng)患兒自主呼吸時(shí)，機(jī)器能提供輔助支持；當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，機(jī)器能按設(shè)定頻率提供機(jī)械通氣［20］。這種同步呼吸支持可以減少患兒的不適感，使呼吸更加自然。（3）滿足特定需求：SIMV可以根據(jù)患兒需要進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置，包括呼吸頻率、吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間等指標(biāo)的設(shè)置，進(jìn)而使不同類型的呼吸衰竭患兒適應(yīng)治療。（4）降低呼吸肌耗能：通過(guò)提供機(jī)械通氣支持，SIMV可以減少患兒呼吸肌耗能，降低呼吸功率，減輕呼吸困難和呼吸肌疲勞程度。（5）目標(biāo)控制通氣：在SIMV模式下，可以設(shè)置目標(biāo)潮氣量和呼氣末正壓，從而更加精確地改善患兒的通氣功能和氧合情況。SIMV的缺點(diǎn)如下：（1）不完全滿足呼吸需求：SIMV無(wú)法完全滿足患兒的自主呼吸需求，在控制通氣周期中，機(jī)器會(huì)按照設(shè)定頻率給予通氣，而不會(huì)根據(jù)患兒實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整，這可能導(dǎo)致患兒自主呼吸不同步或不匹配。（2）過(guò)度通氣或通氣不足：由于SIMV僅在設(shè)定通氣周期內(nèi)提供通氣支持，如患兒自主呼吸頻率高于設(shè)定頻率，可能發(fā)生過(guò)度通氣；反之，如患兒自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率，可能會(huì)發(fā)生通氣不足。

本研究結(jié)果顯示，SIMV組臨床療效優(yōu)于BIPAP組；治療后，SIMV組PaO2、OI高于BIPAP組，PaCO2及氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力低于BIPAP組；SIMV組氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于BIPAP組，提示與BIPAP相比，SIMV能提高急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的臨床療效，改善其氧合功能和呼吸力學(xué)指標(biāo)，縮短其臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間。王亞麗等［21］研究報(bào)道，SIMV有助于呼吸衰竭患兒快速恢復(fù)肺功能，本研究結(jié)果與之相符。DE GODOI等［20］研究表明，SIMV的主要作用機(jī)制是提高呼氣末壓力，允許自主呼吸存在，避免發(fā)生呼吸肌失用性萎縮，改善氧合功能，本研究結(jié)果與之相符。此外，SIMV還可以增加患者的潮氣量，改善肺順應(yīng)性，進(jìn)而提高患者的呼吸舒適度［22-23］。但也有研究報(bào)道，BIPAP在改善氧合及肺保護(hù)方面優(yōu)于SIMV［24］，本研究結(jié)果與之相反，分析原因可能與兩研究呼吸機(jī)型號(hào)、參數(shù)設(shè)置及通氣時(shí)間等不同有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示SIMV是一種安全性較高的機(jī)械通氣治療方法。分析原因?yàn)椋篠IMV可以降低氣道壓力，避免人機(jī)對(duì)抗，使自主呼吸幅度、節(jié)律及時(shí)相與呼吸機(jī)指令基本一致，進(jìn)而減少因胸膜腔內(nèi)壓升高引起的氣胸等并發(fā)癥。

綜上所述，與BIPAP相比，SIMV能提高急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的臨床療效，改善其氧合功能和呼吸力學(xué)指標(biāo)，縮短其臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間，且安全性較高。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結(jié)論仍有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：金建國(guó)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；金建國(guó)、華晴進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋；華晴對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。