基于玄府理論辨治潰瘍性結(jié)腸炎

張陽(yáng) ，李軍祥 ，石磊

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

潰瘍性結(jié)腸炎屬于炎癥性腸病范疇，常累及結(jié)直腸黏膜和黏膜下層，以連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)，臨床以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重等為主要癥狀，具有遷延難愈的特點(diǎn)[1]，屬中醫(yī)學(xué)“下利”“腸澼”“久痢”等范疇。目前，有關(guān)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多從脾、肝、腎臟腑功能的角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)濕、熱、瘀、毒等病理因素[2]。玄府理論是中醫(yī)學(xué)重要內(nèi)容之一。劉完素提出玄府遍布全身，是人體精氣血津液運(yùn)行的門(mén)戶(hù)，現(xiàn)代醫(yī)家在諸多疾病中進(jìn)一步驗(yàn)證了玄府理論的實(shí)用性[3]。腸道具有受盛傳導(dǎo)之功，是水谷精微消化吸收、氣血津液輸布代謝的重要場(chǎng)所，若腸玄府功能失調(diào)，則其分別清濁、代謝津液功能失司。茲從玄府理論辨治潰瘍性結(jié)腸炎闡述如下。

1 玄府理論

“玄府”見(jiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論篇》“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水。所謂玄府者，汗空也”，明確將玄府定義為汗孔，為玄府理論奠定了基礎(chǔ)。至金元時(shí)期，劉完素拓展了玄府內(nèi)涵，提出“玄府氣液”理論，“然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》）。劉氏認(rèn)為，玄府是氣機(jī)、津液升降出入的通路，人身內(nèi)外，無(wú)處不在，其功能正常則“氣液宣通”，若玄府郁結(jié)，則“氣血不能宣通，神無(wú)所用而不遂其機(jī)”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類(lèi)》）。后世醫(yī)家對(duì)玄府理論做了進(jìn)一步完善，清代醫(yī)家龍之章《蠢子醫(yī)》謂：“醫(yī)道亦宜悟一貫之旨。蓋貫則通，通則無(wú)不利，而病自無(wú)矣……誠(chéng)使周身節(jié)骨、毛竅無(wú)不貫穿，則氣血周流，常如天地流行不已”，又“吾嘗治病治玄府，以其臟里能貫穿?！斌w現(xiàn)了其貫通玄府，通利氣血的臨證思維。近代四川名醫(yī)陳達(dá)夫?qū)⑿碚撆c六經(jīng)辨證結(jié)合用于眼科疾病治療[4]，其傳人所著《玄府學(xué)說(shuō)》使玄府理論的臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)人體生理病理微觀認(rèn)識(shí)的深入，如血腦屏障、離子通道、細(xì)胞間隙等概念的提出，玄府理論作為中醫(yī)微觀理論的科學(xué)性被證實(shí)。玄府-絡(luò)脈、玄府-天癸等[3]理論的提出，使玄府致病的病因病機(jī)理論更加充實(shí)，為中醫(yī)的微觀辨證發(fā)展提供了新思路。

2 玄府之用與腸道功能

劉完素對(duì)玄府理論的一大創(chuàng)見(jiàn)在于將其從《內(nèi)經(jīng)》的汗孔推廣為氣液流通的道路，“世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也”，這一概念的提出，解決了脾胃為升降之樞紐、三焦通行水液理論過(guò)于宏泛的弊端，為人身氣血津液的流轉(zhuǎn)找到了更為清晰具體的道路。劉氏著作中處處強(qiáng)調(diào)，人身之常，在于氣液宣通，人身之病，在于玄府閉塞。由此可見(jiàn)，玄府之用在于流通氣液，暢達(dá)表里內(nèi)外。

腸道功能在中醫(yī)學(xué)中多與脾胃一同論述，胃腸是受納水谷、轉(zhuǎn)運(yùn)精微、排泄糟粕的場(chǎng)所，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“脾胃大腸小腸……倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器”，《素問(wèn)·六微旨大論篇》有“是以升降出入，無(wú)器不有”。腸道發(fā)揮功能依賴(lài)氣化，氣化主要表現(xiàn)為升降出入，而腸道需要脾胃樞紐升清陽(yáng)、降濁陰的作用協(xié)同，以完成水谷運(yùn)化的過(guò)程?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)腸胃氣化功能的闡述多詳于用而略于形，沒(méi)有明確腸胃轉(zhuǎn)輸水谷精微的通路，劉完素玄府理論的提出，從形的層面解決了腸胃氣化升降出入的道路問(wèn)題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸道細(xì)胞具有分泌功能，分泌各種胃腸激素以促進(jìn)食物的消化。而腸道吸收依靠上皮細(xì)胞和細(xì)胞間隙，包括跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、離子通道等，只有這些微觀結(jié)構(gòu)正常運(yùn)作，腸道才能發(fā)揮作用，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至血液和淋巴中，進(jìn)而輸送全身。這些微觀認(rèn)識(shí)與腸玄府功能近似。深入研究腸玄府的生理病理作用，能夠?yàn)橹嗅t(yī)理論與現(xiàn)代腸道疾病架起理論橋梁。

3 玄府之病與潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)

玄府之性，以開(kāi)為順，以通為用，若玄府郁結(jié)、閉塞，則影響氣血津液的流通轉(zhuǎn)輸及臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，繼而發(fā)生種種病證。腸玄府作為腸道發(fā)揮功能的基本場(chǎng)所，必然也是腸道病變的基本場(chǎng)所。潰瘍性結(jié)腸炎基本病機(jī)特點(diǎn)為脾虛運(yùn)化無(wú)力，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，呈現(xiàn)虛實(shí)兩端，與玄府因虛而閉、因閉而實(shí)的特點(diǎn)一致。

3.1 脾氣虛弱，玄府失養(yǎng)

脾胃為氣血生化之源，玄府雖是氣血運(yùn)行通路，也需氣血濡養(yǎng)以保證其正常的開(kāi)闔功能。若脾氣虛弱，如素體稟賦不足，或后天飲食失節(jié)，脾胃勞傷，則運(yùn)化之力減弱，玄府失養(yǎng)，氣液宣通不暢，飲食水谷不能正常代謝，內(nèi)生水濕之邪，致玄府因虛而滯。水谷中精微部分不能被機(jī)體正常利用，則氣血生化乏源，玄府濡養(yǎng)乏源。如此循環(huán)，水濕聚多則泄瀉，故見(jiàn)腸鳴漉漉、腹痛腹瀉。

3.2 火熱怫郁，玄府閉結(jié)

劉完素認(rèn)為，火熱怫郁是玄府理論主要病機(jī)，“腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》）。一般認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎的里急后重、黏液膿血便等多為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，而劉完素提出瀉痢根本原因在于火熱怫郁，玄府閉結(jié)，水液不能宣通，“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也”（《宣明論方·傷寒門(mén)》），而“潰而腐爛者，水之化也，所謂五行之理，過(guò)極則勝己者反來(lái)制之，故火熱過(guò)極，則反兼于水化”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式·諸痛癢瘡瘍皆屬于心火》）?？梢?jiàn)，火熱怫郁，玄府不能宣通氣液，水液停滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，致腸道潰而腐爛，故見(jiàn)黏液膿血便。

3.3 玄府郁久，內(nèi)生瘀毒

潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展至重度時(shí)，癥見(jiàn)每日腹瀉次數(shù)明顯增多，黏液膿血便明顯，甚至純下鮮血，腹痛明顯，發(fā)熱煩躁，此時(shí)玄府郁閉，濕熱與氣血搏結(jié)，蘊(yùn)于腸腑，熱邪久羈，損傷腸絡(luò)，進(jìn)一步發(fā)展則釀生熱毒，迫血妄行，正如《諸病源候論·痢病諸候》所言“血痢者，熱毒折于血，入大腸故也”。本病遷延難愈，也正因“五臟窘毒，解而不散”（《河間六書(shū)·滯下》）之故。瘀毒作為病理產(chǎn)物，將進(jìn)一步郁閉玄府，使其宣通失職，加重病情。

4 玄府之治與潰瘍性結(jié)腸炎治療

玄府之用在于宣通，玄府之病在于郁結(jié)。劉完素將玄府病變作為諸多疾病廣泛存在的基本病機(jī)，故用藥十分注重開(kāi)通玄府，以恢復(fù)氣液流通，用以開(kāi)通玄府的藥物包括辛散、涼泄、活血、溫通、補(bǔ)虛等。

4.1 辛以開(kāi)玄

辛味藥具有發(fā)散作用，能開(kāi)腠理、通表里，使氣血流暢，透邪外出，劉完素善用辛味之品開(kāi)通玄府，“辛熱之藥能開(kāi)發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，氣和而已”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類(lèi)》）。以辛藥開(kāi)通之法治療下利、泄瀉等可見(jiàn)于《傷寒論》的葛根湯、桂枝人參湯等，與辛味開(kāi)通玄府理論不謀而合；后世人參敗毒散中川芎、羌活、枳殼、薄荷等均具有辛味，喻嘉言謂此方能“逆流挽舟”。近代則以辛散藥具有風(fēng)之流動(dòng)特性而謂之“風(fēng)藥”，將其應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸炎的治療，進(jìn)一步拓展了辛藥開(kāi)玄的理論內(nèi)涵[6]。

4.2 泄熱開(kāi)玄

泄熱開(kāi)玄用于火熱郁閉玄府，以寒涼清熱配以辛藥開(kāi)通，使熱泄郁開(kāi)，氣液流通。潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期以濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道為主要特點(diǎn)，熱邪較重者多表現(xiàn)為下利赤白、赤多白少、里急后重、肛門(mén)灼熱，應(yīng)注意使用苦寒清熱燥濕之品，同時(shí)注重開(kāi)通玄府，“夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類(lèi)》），常用藥有黃連、黃芩、地榆、苦參、馬齒莧等。

4.3 活血開(kāi)玄

活血藥主要用于祛除瘀血，促進(jìn)新血流通。潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期腸鏡下可見(jiàn)紅斑、黏膜充血，甚者出血、糜爛、潰瘍等，血液流變學(xué)檢測(cè)常見(jiàn)高凝狀態(tài)，甚至合并靜脈血栓等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多診察結(jié)果可為中醫(yī)微觀辨證提供依據(jù)，所謂“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”（《血證論》）。故治當(dāng)配合活血藥以化瘀通閉，使瘀血去新血生，藥用牡丹皮、赤芍、三七、炒蒲黃、酒大黃及血余炭等?；钛醒c辛散通氣配伍也是劉完素常用治法，其提出的“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瀉痢論》）成為后世治療瀉痢的名言?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·瀉痢論》芍藥湯融辛散、苦寒、活血于一爐，為后世醫(yī)家開(kāi)玄宣通、推陳致新拓展了思路。

4.4 溫里開(kāi)玄

潰瘍性結(jié)腸炎久瀉傷陽(yáng)，癥見(jiàn)大便清稀、中量白凍，腹部冷痛綿綿，喜溫喜按，形寒肢冷乏力，納呆，不能進(jìn)食涼物等脾陽(yáng)不足表現(xiàn)時(shí)，予溫脾散寒之品，如干姜、蓽茇、炮姜等，以助脾運(yùn)化，恢復(fù)氣血流通。若由脾及腎，脾腎兩虛時(shí)，癥見(jiàn)下利無(wú)度，大便稀溏、白凍量多，腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒肢冷，下肢尤甚，性欲冷淡，夜尿頻等，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、培元固本，藥用附子、肉桂、干姜、細(xì)辛、花椒、吳茱萸、補(bǔ)骨脂等。溫?zé)崴幠苤?yáng)開(kāi)玄，“溫藥也能開(kāi)發(fā)，陽(yáng)氣宣通而愈，別無(wú)加害”（《宣明論方·補(bǔ)養(yǎng)門(mén)》）。

4.5 補(bǔ)虛開(kāi)玄

玄府的正常流通依賴(lài)氣血的充養(yǎng)，氣血不足，玄府失養(yǎng)，則玄府郁閉，氣血留滯。此時(shí)正氣不足以開(kāi)通玄府，徒以宣通開(kāi)散之藥反耗正氣。潰瘍性結(jié)腸炎患者多伴隨脾虛癥狀，尤其恢復(fù)期常以里虛為主，癥見(jiàn)大便偏稀、少量白凍，全身乏力，食欲不振，以氣虛為主者，當(dāng)側(cè)重健脾益氣，充養(yǎng)玄府，可選黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、大棗、山藥、蓮子肉、白扁豆、甘草等甘平之品；若見(jiàn)面色淡白或萎黃、咽干口干、心慌氣短、頭暈胸悶、四肢乏力等陰血不足時(shí)，治療重在滋補(bǔ)陰血，藥選當(dāng)歸、阿膠、仙鶴草、白芍等調(diào)養(yǎng)氣血，使玄府得以充養(yǎng)，則氣血津液運(yùn)行有路，病情得以緩解。

5 典型病例

患者，男，55歲，2018年10月31日初診。12年前，患者出現(xiàn)黏液膿血便，電子腸鏡檢查診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型，活動(dòng)期）”，曾口服美沙拉嗪腸溶片，療效不佳?？滔拢捍蟊忝咳?～8次、不成形、有黏液膿血，伴腹痛、里急后重，肛門(mén)無(wú)灼熱疼痛，腹部怕涼，納眠尚可，小便暢，舌質(zhì)淡黯，苔薄黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：久痢（證屬脾腎陽(yáng)虛、濕熱瘀阻）。治法：燮理陰陽(yáng)、清腸溫中、化瘀止血。處以烏梅丸合清腸溫中方加減：烏梅40 g，黃柏10 g，黃連6 g，花椒10 g，細(xì)辛3 g，炮姜10 g，肉桂10 g，制附片（先煎）10 g，木香6 g，苦參15 g，青黛（包）3 g，地榆炭30 g，砂仁3 g，馬齒莧15 g，白頭翁15 g，秦皮10 g，徐長(zhǎng)卿15 g，三七6 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2018年11月14日二診：癥狀明顯改善，大便每日5～6次、偶有黏液膿血，腹部怕涼好轉(zhuǎn)，仍腹痛、里急后重。守方加檳榔10 g、薤白10 g。繼服14劑。

2018年11月28日三診：大便每日5～6次、不成形，已無(wú)黏液膿血便，腹痛、里急后重減輕。以初診方加檳榔10 g、麩炒白術(shù)30 g、炒白芍30 g。繼服14劑。

2018年12月12日四診：大便每日4次、無(wú)黏液膿血，腹痛、里急后重偶作，腹部怕涼明顯好轉(zhuǎn)。守方去生姜、大棗，肉桂減至3 g，炙甘草加至10 g。繼服14劑善后。囑清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣之品，舒暢情志，避免勞累。

按：本案患者病程較長(zhǎng)，西藥治療控制不佳。結(jié)合患者脈證，乃久瀉損氣及陽(yáng)，由脾及腎，故見(jiàn)下利無(wú)度、腹部怕涼等脾腎陽(yáng)虛之癥；玄府郁閉，氣液流通不暢，內(nèi)生水濕，濕邪久蘊(yùn)化熱，下迫腸腑，腐肌敗血，故見(jiàn)黏液膿血、腹痛里急后重。其病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，兼濕熱瘀阻。病性特點(diǎn)虛實(shí)互見(jiàn)，玄府因虛而閉，氣血因閉而滯，病情復(fù)雜。故以烏梅丸燮理陰陽(yáng)、清腸止血、溫中止瀉。烏梅丸為治療久痢經(jīng)典名方，方中烏梅澀腸止利，黃連、黃柏清利腸中濕熱，花椒、細(xì)辛、肉桂、制附片共奏溫脾益腎、助陽(yáng)祛寒之效。清腸溫中方以炮姜合黃連平調(diào)寒熱、清腸止血、溫中止瀉；苦參、青黛、馬齒莧、白頭翁、秦皮加強(qiáng)清熱利濕解毒之功；地榆炭涼血止血；木香、砂仁、三七調(diào)氣理血化瘀；炙甘草、生姜、大棗奠安中土，以復(fù)氣機(jī)升降之權(quán)。全方寒熱并用，脾腎兼顧，氣血同治，祛邪扶正，充分體現(xiàn)了開(kāi)通玄府的治法，辛以散氣行氣、苦寒以清熱燥濕、熱以助陽(yáng)、甘以培土，活血以祛瘀，使邪去正安，玄府宣通，氣血流暢。二診時(shí)加檳榔助行氣導(dǎo)滯，薤白加強(qiáng)溫中之力。三診時(shí)去薤白，加麩炒白術(shù)補(bǔ)益脾氣，炒白芍柔肝緩急。四診時(shí)患者陽(yáng)虛證好轉(zhuǎn)，故稍減溫補(bǔ)藥，增加炙甘草用量，增強(qiáng)健脾功效。

6 結(jié)語(yǔ)

玄府理論是中醫(yī)學(xué)頗具特色的內(nèi)容之一，自劉完素“玄府氣液論”提出后，其功用被后世醫(yī)家證之臨床，并進(jìn)一步發(fā)微而得到完善。玄府無(wú)處不在，流通氣液，暢達(dá)表里內(nèi)外，是氣機(jī)升降出入門(mén)戶(hù)。腸玄府作為腸道吸收水谷、代謝津液的微觀場(chǎng)所，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腸道功能的認(rèn)識(shí)相近。上述從腸玄府之病的角度探討了潰瘍性結(jié)腸炎的玄府病機(jī)，從玄府之治角度闡述了潰瘍性結(jié)腸炎不同層次的用藥。潰瘍性結(jié)腸炎具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難治愈的臨床特點(diǎn)，病機(jī)往往虛實(shí)互見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜，從腸玄府角度辨治，對(duì)拓展臨證思路具有一定的啟示意義。