外固定架聯(lián)合負(fù)壓引流后穿支皮瓣分期治療GustiloⅢB型脛骨骨折32例

譚新歡,鄒紅霞,楊慶民,畢宏政,吳紅軍,遲濤勝

1.山東省文登整骨醫(yī)院骨、手顯微外科,山東 文登 264400; 2.威海市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,山東 文登 264400

GustiloⅢB型脛骨骨折在急診創(chuàng)傷救治中常見(jiàn),其因損傷重、骨折外露、創(chuàng)面污染等臨床特點(diǎn),早期如果處理不當(dāng),極易發(fā)生軟組織及骨折端延期愈合或不愈合、感染等情況,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致截肢甚至危及生命。目前大多學(xué)者主張采用分期手術(shù)治療[1-2]。本研究回顧性分析2017年3月—2021年10月山東省文登整骨醫(yī)院收治的GustiloⅢB型脛骨骨折32例,采用外固定支架聯(lián)合負(fù)壓引流后穿支皮瓣技術(shù)分期治療,探討其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組Gustilo ⅢB型脛骨骨折[3]32例,男性28例,女性4例;年齡32～60歲,平均45.7歲。道路交通傷17例,絞榨傷8例,壓砸傷7例。合并肋骨骨折6例,肺挫傷4例,鎖骨骨折2例,腦挫傷4例,顱骨骨折4例。受傷至清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間2～9.5h,平均6.3h。骨折部位:按照脛骨長(zhǎng)度三等分段,其中近段6例,中段10例,遠(yuǎn)段16例。本研究獲山東省文登整骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(LL-2021-0901)。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 接診后詳細(xì)了解病史、全面評(píng)估傷情,仔細(xì)查體,排除頭、胸、腹等部位的危及生命的合并癥,必要時(shí)輸血、輸液以糾正水電解質(zhì)紊亂,預(yù)防休克、擠壓綜合征等并發(fā)癥。本組患者中有7例入院后因失血過(guò)多,已出現(xiàn)休克或休克代償期,2例出現(xiàn)意識(shí)模糊,予以補(bǔ)液、輸血及糾正電解質(zhì)紊亂等相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)。確認(rèn)生命體征平穩(wěn),可耐受手術(shù)的情況下進(jìn)行保肢手術(shù)治療。

2.2手術(shù)方法 Ⅰ期清創(chuàng)手術(shù)方法:患者取仰臥位,硬膜外麻醉成功后,患肢束氣囊止血帶加壓止血,常規(guī)消毒擴(kuò)創(chuàng),由淺入深行地毯式清除污物及失活組織,復(fù)位骨折端后取外固定支架將其固定,恢復(fù)肢體的力線及長(zhǎng)度。如果骨折端粉碎骨折則輔以克氏針、鋼絲、螺釘?shù)裙潭?如果伴有腓骨骨折則采用髓內(nèi)釘彈性固定,同期修復(fù)損傷的肌肉及肌腱組織,對(duì)肢體腫脹明顯者予以筋膜間室切開(kāi)減壓,最后采用負(fù)壓封閉引流覆蓋創(chuàng)面。傷后1周左右,待生命體征平穩(wěn)后,如果創(chuàng)面肉芽組織新鮮則直接行穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);如果創(chuàng)面污染較重或伴有壞死、失活組織等,則繼續(xù)擴(kuò)創(chuàng),再次采用負(fù)壓封閉引流治療。本組共9例患者行兩次負(fù)壓引流術(shù)治療。

Ⅱ期穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面:根據(jù)創(chuàng)面部位及缺損面積大小選擇不同的穿支皮瓣,術(shù)前CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查或采用彩色多普勒超聲定位可提供準(zhǔn)確的穿支血管解剖學(xué)信息,制定個(gè)性化的手術(shù)方案。本組病例全部采用穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)無(wú)法直接縫合者則切取腹部或髂腹股溝處中厚皮片予以打包植皮。對(duì)于穿支皮瓣的選擇,小腿上段一般采用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、腓腸肌內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣,中段一般采用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣,而小腿遠(yuǎn)段則采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣或脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣等修復(fù)。本組應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣4例、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣8例,腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣10例,脛后動(dòng)脈穿支皮瓣8例,腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣2例修復(fù)創(chuàng)面。

2.3術(shù)后處理 穿支皮瓣治療術(shù)后常規(guī)行抗菌藥物預(yù)防感染治療2d,術(shù)后適當(dāng)抬高患肢,勤換藥,隔日使用75%乙醇對(duì)外固定支架針道予以清潔消毒,密切觀察皮瓣血運(yùn)情況,必要時(shí)可予以烤燈、抗凝、抗血管痙攣藥物治療。麻醉消退后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉,一般2個(gè)月后鼓勵(lì)患者在腋拐輔助下不完全負(fù)重行走,力度由小到大,當(dāng)有明顯骨痂生長(zhǎng)后可拆除部分固定輔架,形成彈性固定,繼續(xù)加大負(fù)重行走力量,直至X 線片或CT檢查證實(shí)骨折端愈合后完全負(fù)重行走,最終拆除外固定支架。

結(jié) 果

患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間14～36個(gè)月,平均18.3個(gè)月。穿支皮瓣修復(fù)面積5.0cm×8.0cm～10.0cm×15.0cm,平均6.0cm×10.0cm。其中6例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死,后經(jīng)換藥后緩慢愈合,最終32例穿支皮瓣均成活。骨折愈合時(shí)間為10～18個(gè)月,平均12.4個(gè)月。其中6例出現(xiàn)骨折端延遲愈合,予以拆除外固定輔架形成彈性固定,鼓勵(lì)患者繼續(xù)部分負(fù)重行走;4例因外固定支架固定松動(dòng)予以更換固定平面;2例因外固定支架螺釘松動(dòng)明顯予以更換內(nèi)固定鋼板,2例因骨質(zhì)缺損行髂骨植骨并繼續(xù)外固定支架治療,最終骨折均愈合。

2例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分受限,伴有不同程度的垂足或內(nèi)外翻畸形,可負(fù)重行走但輕度破行,2例傷后1.5年左右行走時(shí)伴有踝關(guān)節(jié)疼痛,X線片示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;1例出現(xiàn)足趾屈曲畸形,后行屈肌腱松解和延長(zhǎng)后改善。

末次隨訪根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分法[4]評(píng)定,優(yōu)10例,良17例,可3例,差2例,優(yōu)良率為84.38%。典型病例見(jiàn)圖1。

討 論

GustiloⅢB型脛骨骨折臨床較為常見(jiàn),多因高能量損傷所致,由于小腿前側(cè)無(wú)肌肉組織覆蓋,骨折情況復(fù)雜、周圍軟組織條件差、出血多且多伴有其他部位損傷,嚴(yán)重者生命體征極不平穩(wěn)。按照損害控制外科(damage control surgery,DCS)理論,目前已經(jīng)摒棄進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的方案,主要采用簡(jiǎn)化手術(shù)、生命支持、終極治療策略[5]。早期以簡(jiǎn)化手術(shù)維護(hù)患者生理機(jī)制,防止病情的進(jìn)一步惡化為主,可最大程度減少對(duì)機(jī)體的二次損傷,讓人體有足夠的時(shí)間糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂等[6],有利于感染控制,減少了各器官功能障礙的發(fā)生,保障生命支持,加速傷后各生理指標(biāo)的恢復(fù),為終極進(jìn)行有效、合理、確定性的手術(shù)治療創(chuàng)造條件,提高了二次手術(shù)的耐受性。基于DCS理論指導(dǎo)下分期進(jìn)行有效的清創(chuàng)、合理的固定和創(chuàng)面的精準(zhǔn)修復(fù)是治療GustiloⅢB型脛骨骨折的三大關(guān)鍵因素。Ⅰ期外固定支架固定并行負(fù)壓引流清創(chuàng)治療,可大幅縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),避免因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而誘發(fā)感染及機(jī)體不耐受等,能最大限度保護(hù)損傷部位周圍的血運(yùn),有利于創(chuàng)面、骨折端的愈合[7];合理的固定能最大程度維持生命體征平穩(wěn);而Ⅱ期創(chuàng)面的精準(zhǔn)修復(fù)又是避免感染、促進(jìn)骨折愈合及肢體功能恢復(fù)的重要保障,所以三大關(guān)鍵因素既相互影響,又相輔相成。本組分期治療GustiloⅢB型脛骨骨折,雖伴有肺挫傷、腦挫傷、顱骨骨折、肋骨骨折等嚴(yán)重合并傷,無(wú)一例出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

1 有效的清創(chuàng)及負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用

GustiloⅢB型脛骨骨折的治療不能只關(guān)注骨折本身,更要注重創(chuàng)面的早期清創(chuàng)處理方式及著眼于軟組織的Ⅱ期修復(fù)。此類損傷常伴有損傷部位周圍的皮膚剝脫傷及肌肉活性難以判斷的問(wèn)題,筆者的做法是Ⅰ期清除肉眼可見(jiàn)的明顯壞死組織,對(duì)于界限尚不明確者暫予以保留,必要時(shí)7～10d后再行二次清創(chuàng)繼續(xù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療以求最大程度地保留創(chuàng)面周圍的組織免遭二次損傷。如果肢體腫脹明顯則行筋膜間室切開(kāi)減壓治療,否則術(shù)后容易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。如何在不增加二次創(chuàng)傷的前提下快速有效地將創(chuàng)面閉合是臨床治療必須需要考慮的問(wèn)題。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用為保障手術(shù)安全、解決創(chuàng)面封閉、控制傷口感染及促進(jìn)骨折愈合奠定了基礎(chǔ),能預(yù)防醫(yī)源性及交叉感染,刺激創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng),對(duì)減輕組織水腫、增加創(chuàng)面血流量、縮小創(chuàng)面作用明顯[8]。

2 外固定支架應(yīng)用的注意事項(xiàng)

GustiloⅢB型脛骨骨折傷口周圍軟組織挫傷明顯,且骨折端處骨膜組織受損嚴(yán)重,依照DCS理論,不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定,而應(yīng)采用簡(jiǎn)單有效的固定方式[9],將手術(shù)附加創(chuàng)傷降到最低,也為Ⅱ期局部穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造良好的前提。對(duì)于是否將外固定支架作為骨折的終極固定措施,筆者主張個(gè)性化處理,大多數(shù)病例外固定支架可以達(dá)到骨折的滿意復(fù)位并作為終極固定;對(duì)于螺釘周圍骨質(zhì)吸收及松動(dòng)者可采用更換骨質(zhì)平面繼續(xù)保持外固定治療;對(duì)于骨折端延期愈合或不愈合的病例,可根據(jù)局部軟組織條件予以拆除部分附架形成彈性固定刺激骨折端或植骨治療,必要時(shí)可予以切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定治療。需要注意的是在采用外固定支架選擇進(jìn)針點(diǎn)時(shí)要考慮Ⅱ期穿支皮瓣選擇的問(wèn)題,嚴(yán)格保護(hù)穿支分布區(qū)的血運(yùn)。

3 穿支皮瓣技術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

GustiloⅢB型脛骨骨折絕大多數(shù)伴有組織或多或少的缺損,導(dǎo)致骨及關(guān)節(jié)等組織外露,皮瓣技術(shù)仍是主要的修復(fù)手段[10]。穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需損傷肌肉組織、神經(jīng)及主干血管,對(duì)肢體損傷小、手術(shù)安全性高[11-12],符合“缺多少補(bǔ)多少”的治療原則,可根據(jù)缺損面積靈活設(shè)計(jì)。如果損傷面積較大,累及穿支部位時(shí),筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前可借助彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound,CDU)或CTA等影像學(xué)技術(shù)了解源血管、穿支血管的通暢性及準(zhǔn)確解剖學(xué)信息,方便手術(shù)設(shè)計(jì),減少供區(qū)損傷。術(shù)中確定穿支點(diǎn)后先于穿支點(diǎn)周圍切開(kāi),從深筋膜下將皮瓣掀起,尋找穿支血管,確定后以此為蒂,根據(jù)缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣形狀,保留足夠的深筋膜并轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面,蒂部可僅保留穿支蒂血管以避免周圍組織及筋膜崁壓。本組患者術(shù)后出現(xiàn)6例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死,分析原因主要為穿支皮瓣過(guò)細(xì)、穿支血管于蒂部崁壓及皮瓣切取面積較大所致,所以術(shù)前應(yīng)制定詳細(xì)的皮瓣選擇及備用治療方案,術(shù)中根據(jù)穿支的分布情況選擇條件良好的穿支皮瓣,必要時(shí)可選擇兩處穿支皮瓣同期接力修復(fù)創(chuàng)面。

綜上,筆者認(rèn)為GustiloⅢB型脛骨骨折分期治療是有必要的。Ⅰ期采用外固定支架聯(lián)合負(fù)壓引流治療能安全可靠地穩(wěn)定骨折端、及早封閉創(chuàng)面,減少相關(guān)并發(fā)癥;Ⅱ期應(yīng)用穿支皮瓣技術(shù)能簡(jiǎn)單、安全、有效地修復(fù)組織缺損,促進(jìn)骨折端愈合,有利于肢體功能的恢復(fù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：譚新歡:提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案、論文撰寫(xiě);鄒紅霞:資料收集及數(shù)據(jù)分析;楊慶民:研究設(shè)計(jì)及具體實(shí)施;畢宏政、吳紅軍、遲濤勝:資料收集整理