復合手術(shù)室在創(chuàng)傷急救中的應用

張興文,祝益民

1.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院)急診醫(yī)學科,湖南省急危重癥臨床研究中心,長沙 410011; 2.湖南省急救醫(yī)學研究所,長沙 410011

創(chuàng)傷是45歲及以下人群死亡的主要原因,患者能否得到及時有效的救治極其重要。早期創(chuàng)傷救治的重點和難點在于快速有效干預以達到止血、終止創(chuàng)傷性器官損傷加重和減少失血性休克發(fā)生的目的。2023年國家倡導和推廣創(chuàng)傷中心建設(shè),需要建設(shè)完善的創(chuàng)傷體系和高質(zhì)量創(chuàng)傷中心,故對創(chuàng)傷救治提出新要求,特別是在緊急情況下利用外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療控制創(chuàng)傷出血,成為治療創(chuàng)傷和有效控制大出血的重要且不可缺少的手段。“一站式”復合手術(shù)室(hybrid operating room,HOR)應運而生,本文對相關(guān)理念及應用進行闡述,以期對全國各級創(chuàng)傷中心建設(shè)有所裨益。

1 HOR和復合手術(shù)的概述

1.1HOR HOR是復合手術(shù)的陣地,又稱“雜交手術(shù)室”、“鑲嵌手術(shù)室”。HOR包括數(shù)字減影-血管造影(digital subtraction angiography,DSA)系統(tǒng)、CT或MRI掃描儀、床旁超聲的單一復合及多復合類型等,還集成了吊塔、手術(shù)床、數(shù)字化系統(tǒng)、手術(shù)導航系統(tǒng)、麻醉機、高頻電刀等設(shè)備,是將放射超聲介入、微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)窺鏡和腹腔鏡等技術(shù)集成應用,并與各種影像系統(tǒng)相結(jié)合,同時滿足手術(shù)、麻醉、介入和放射學需要的混合型手術(shù)室。人員組成主要包括各外科?？啤⒔槿肟?、麻醉科、放射科和超聲科醫(yī)師及手術(shù)室護士等。HOR打破內(nèi)外科手術(shù)絕對分區(qū)的思想壁壘,多學科手術(shù)融合,根據(jù)創(chuàng)傷救治需要科學地選擇復合手術(shù)室種類和功能,促進醫(yī)院創(chuàng)傷相關(guān)學科發(fā)展,故HOR建設(shè)需要因地制宜、按需而建、系統(tǒng)性整體規(guī)劃。HOR功能包括手術(shù)患者的術(shù)前計劃、術(shù)中引導,以及手術(shù)過程中實時的手術(shù)評估,從而增加手術(shù)治療的精準性和成功率。

復合手術(shù)(雜交手術(shù))是指在HOR中實現(xiàn)將傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)、介入治療相結(jié)合的手術(shù)方式。最早的復合手術(shù)可以追溯到 20 世紀 60 年代開展的血管外科手術(shù),隨后在心臟外科得到快速發(fā)展和應用,但直到2002年才由Hjortdal等[1]提出HOR概念,并逐漸應用于心胸外科、神經(jīng)外科、血管外科、肝膽外科等手術(shù)。經(jīng)過多年的發(fā)展,復合手術(shù)在復雜心、腦血管等疾病的治療中顯示出很大優(yōu)勢。近年來,隨著創(chuàng)傷中心建設(shè)的發(fā)展和要求,基于HOR的創(chuàng)傷救治領(lǐng)域有了新的認識、發(fā)展和應用。

隨著社會發(fā)展,急危重癥患者的救治因其急迫性和復雜性,其關(guān)注度日益提升。與此同時,隨著國家分級診療醫(yī)改政策的推進,大型三甲醫(yī)院將更多地專注急危重癥領(lǐng)域的突破,而這個“讓醫(yī)療和設(shè)備圍著患者轉(zhuǎn)”的一站式服務診療思路也正好契合HOR的特點。規(guī)劃具有科學性、實用性、前瞻性的HOR,同時能將血管腔內(nèi)介入和外科手術(shù)兩種技術(shù)優(yōu)點結(jié)合,一次完成所需治療,能分別避免純血管腔內(nèi)介入技術(shù)和外科手術(shù)技術(shù)帶來的局限性,將患者的創(chuàng)傷最小化,降低了費用,進而降低手術(shù)風險、提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率,降低患者圍術(shù)期病死率,滿足“設(shè)備圍著患者轉(zhuǎn)”,真正體現(xiàn)一站式服務理念[2-3]。

1.2HOR特點與優(yōu)勢 HOR秉承“內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精準化”的發(fā)展理念,是以疾病為導向的整體治療方案的融合。隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展,復合手術(shù)作為一項多學科聯(lián)動的全新技術(shù),打破各個學科之間的技術(shù)壁壘,打破影像、內(nèi)科和外科的界限,在HOR完成手術(shù)過程中利用CT或MRI拍攝的影像圖像直接使外科醫(yī)師對可能問題做出正確判斷和治療,無需術(shù)后進行反復影像復查和再次手術(shù)[4],同時也拓寬了手術(shù)指征,解決了過去單純手術(shù)或介入不能解決的問題。在先進的圖像引導技術(shù)支持下,越來越多的病情復雜患者可行微創(chuàng)治療,為創(chuàng)傷醫(yī)學、血管外科、介入放射學、心臟病學和腫瘤學等各種專業(yè)提供了更多可能性,這將提高多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)治療的質(zhì)量和效果[5]。

雖然HOR治療過程中存在一定輻射暴露風險,但意大利學者通過總結(jié)分析近期相關(guān)文獻報道,發(fā)現(xiàn)HOR優(yōu)勢多于存在的不足,體現(xiàn)在手術(shù)準確性更高、手術(shù)時間更短、無需在放射科和手術(shù)室之間轉(zhuǎn)運、人力成本和醫(yī)療風險更低[3]。HOR是一個新興的領(lǐng)域,尤其是把CT、MRI、DSA等設(shè)備一起整合到手術(shù)中,給臨床醫(yī)師帶來機遇和理念更新,同時也需要臨床醫(yī)師突破認知局限,提升自我理論和實踐認知。

2 HOR與創(chuàng)傷中心建設(shè)

創(chuàng)傷中心建設(shè)主要是建立“以綜合醫(yī)院為核心的閉環(huán)式區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系”,其核心理念是改變我國嚴重創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀和流程,做到閉環(huán)式救治,其中重要的一環(huán)就是創(chuàng)傷手術(shù)室平臺建設(shè)。隨著HOR建設(shè)和使用,有更多學科和疾病開展復合手術(shù),也為病情變化快、傷情嚴重、休克率高、傷情復雜、容易漏診、處理矛盾的創(chuàng)傷救治帶來曙光。創(chuàng)傷救治本身牽涉多器官損傷,需要多學科協(xié)作,通過急診科和各?？漆t(yī)師組成MDT在短時間內(nèi)高效整合各創(chuàng)傷?？漆t(yī)師協(xié)同工作,打破科室壁壘,在HOR的動態(tài)監(jiān)測和診斷下實施創(chuàng)傷手術(shù)治療同時,多種技術(shù)平臺有效聯(lián)合使創(chuàng)傷病變合理定位、手術(shù)操作更加精確,擴大了手術(shù)治療范圍,為患者提供最佳治療方案,在影像信息的輔助下手術(shù)效率和成功率均得到很大程度的提高,降低了創(chuàng)傷手術(shù)損傷和風險,從而避免患者多次麻醉與轉(zhuǎn)運,減少手術(shù)次數(shù),縮短總體住院時間,有效降低治療費用,進而有可能改善大多數(shù)嚴重創(chuàng)傷患者預后,這也是創(chuàng)傷中心建設(shè)的精髓。同時2016年Cherkashin 等[6]為配備MRI或CT的HOR修改了標準的世衛(wèi)組織外科手術(shù)室安全核對清單,優(yōu)化手術(shù)室流程,以此提高手術(shù)安全性。

3 HOR在各種創(chuàng)傷救治中的應用

多發(fā)傷早期救治主要涉及控制危及生命的出血和連續(xù)性診斷,早期損害控制性手術(shù)是其中重要的一環(huán),即接診多發(fā)傷患者開始激活創(chuàng)傷救治流程,啟動持續(xù)診斷和復蘇治療過程,如果能在HOR整合診斷和治療工具,就能減少救治時間,提高所有干預的有效性。HOR在多發(fā)傷中的應用還處于起步階段,需要臨床做更多有益探索,本文就現(xiàn)階段在HOR開展的不同類型多發(fā)傷救治應用情況進行闡述,以供臨床參考。

3.1在創(chuàng)傷大出血控制中的應用 有學者提出創(chuàng)傷中心管理的3個關(guān)鍵要素是血液制品、主動脈球囊阻塞和HOR,其中HOR是重要的陣地和中心環(huán)節(jié)[7]。創(chuàng)傷最先進的治療理念為需要快速干預出血,并在最終止血的過程中提供血流動力學支持。如何為生命體征不穩(wěn)定的患者控制出血,選擇先在手術(shù)室內(nèi)進行手術(shù)還是在血管造影室進行血管造影止血,這些均讓臨床醫(yī)師面臨艱難決擇,一旦選擇失誤,這類危重創(chuàng)傷患者即可能面臨死亡。構(gòu)成創(chuàng)傷最常見和危險的出血部位是胸腹部和骨盆,這些部位的出血需要手術(shù)控制,特別是介入放射學(interventional radiology,IVR)治療。HOR應當具有提供IVR治療的能力,從而保證那些正在出血和發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥的創(chuàng)傷患者生命體征穩(wěn)定。Loftus等[8]在一級創(chuàng)傷中心對292例接受即時手術(shù)的成人創(chuàng)傷患者進行回顧性隊列分析,將實施專用HOR救治患者(n=186)與對照組患者(n=106)進行比較,發(fā)現(xiàn)專用HOR的救治組在更早地控制出血和減少早期輸血、感染并發(fā)癥和使用呼吸機天數(shù)方面差異有統(tǒng)計學意義。

同時HOR改變了多發(fā)傷患者管理理念。盡可能在HOR的滑軌CT掃描輔助下對多發(fā)傷患者進行介入治療,借助特殊預成型導管和導絲,在短時間內(nèi)到達幾乎全身所有血管,以實現(xiàn)對動脈和靜脈出血的控制,尤其是動脈出血,再在介入治療基礎(chǔ)上必要時再實施開放性手術(shù),可以減少損傷和出血。當開放式手術(shù)通路與風險增加時,介入止血已發(fā)展成為處理胸部和腹部血管創(chuàng)傷以及上肢和下肢血管損傷的標準方法。在跨學科協(xié)助中,IVR除了開放式手術(shù)通路外,還為幾乎所有血管區(qū)域提供了一種安全有效的快速止血方法,這正契合多發(fā)傷的損害控制性外科救治要求[9]。有學者[10]通過對16例多發(fā)傷患者IVR治療后,收縮壓、脈搏、堿剩余、血清乳酸鹽水平和D-二聚體值得到顯著改善,IVR可能是致命的多發(fā)傷中復蘇止血的最佳首選措施,當然IVR的陣地依舊是HOR。

3.2在頭部創(chuàng)傷中的應用 復合手術(shù)技術(shù)是復雜腦血管病最有價值的治療方案,也是近年來腦血管外科發(fā)展的最新理念和最大亮點,在顱腦損傷中應用尚需要臨床醫(yī)師做更多探討。筆者單位發(fā)現(xiàn)2例服用抗血小板治療影響凝血功能的老齡患者,由于嚴重顱腦損傷導致著力處血腫形成壓迫腦組織,需要完成血腫清除、去骨瓣減壓,而對沖傷導致對側(cè)小血腫暫無手術(shù)指征,但傷側(cè)手術(shù)后顱壓減輕,發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)對側(cè)血腫突然增大需要手術(shù)治療。該患者在有滑軌CT的HOR完成手術(shù)并術(shù)中及時復查頭部CT,以便判斷是否需要完成對側(cè)血腫清除手術(shù),為患者提供了一站式手術(shù)醫(yī)療服務。

3.3在胸部創(chuàng)傷中的應用 胸部創(chuàng)傷以胸廓、心肺損傷為主,但致命性胸部創(chuàng)傷以心臟和大血管損傷為主,鈍性胸主動脈損傷(blunt traumatic thoracic aotic injury,BTAI)是創(chuàng)傷導致的主動脈壁全部或部分撕裂出現(xiàn)主動脈夾層和破裂,是一種高病死率的創(chuàng)傷外科急癥,是鈍性創(chuàng)傷患者中僅次于頭部創(chuàng)傷的第二大死亡原因。多數(shù)患者的生命體征不足以支持到達醫(yī)院,而血管損傷大出血離不開HOR的DSA造影明確診斷和支架治療,如果能研發(fā)移動救護車上的DSA診斷和治療將有助于該類疾病救治?？ㄋ枌W者[11]對 2000—2020年期間因BTAI入院的87例成年患者進行一項回顧性觀察研究,比較患者非手術(shù)治療、血管內(nèi)主動脈修復術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)與開放手術(shù)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/4的BTAI患者死于一級創(chuàng)傷中心,選擇的創(chuàng)傷中心和醫(yī)院是影響頭部創(chuàng)傷和主動脈損傷患者預后因素之一,同時研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療組病死率較高,其次是開放手術(shù)組,故除技術(shù)設(shè)備原因均應考慮對需要干預的患者行TEVAR。因BTAI通常同時發(fā)生其他危及生命的損傷,需緊急手術(shù)干預和知情同意存在潛在性困難,用開放性手術(shù)和TEVAR兩種治療方式做隨機對照試驗極具挑戰(zhàn)性,所以缺少隨機對照試驗的證據(jù),但臨床醫(yī)師正在基于隊列研究和Meta分析證實BTAI的TEVAR治療優(yōu)勢[12]。筆者發(fā)現(xiàn)1例嚴重胸部創(chuàng)傷導致心包積氣需要穿刺引流患者,因超聲波不能穿透氣體而無法顯示心包及心臟情況,所以床旁超聲無法進行引導穿刺置管引流,在HOR滑軌CT引導下穿刺置管引流以緩解壓迫更安全方便[13]。

3.4在腹部創(chuàng)傷中的應用 腹部創(chuàng)傷分為空腔和實質(zhì)性臟器損傷兩類,其中以實質(zhì)性臟器損傷為主,鈍性肝挫傷通常與靜脈出血有關(guān),而動脈損傷相對較少,靜脈損傷病情穩(wěn)定通?？梢苑鞘中g(shù)治療。當患者因靜脈肝損傷而血流動力學不穩(wěn)定時,Martin等[14]認為應首先手術(shù)治療為主,這與肝脾損傷主要為門脈系統(tǒng)、介入治療沒有入路有關(guān),以動脈損傷為主時,應使用血管內(nèi)介入止血治療。對于脾臟鈍性損傷治療存在爭議,有學者指出鈍性脾損傷的治療經(jīng)歷從脾切除術(shù)到非手術(shù)和血管內(nèi)介入治療[15]。目前在創(chuàng)傷中心,脾血管栓塞術(shù)被認為是脾損傷的一線干預措施,一致認為不穩(wěn)定的脾挫傷患者需要介入止血治療,但穩(wěn)定的Ⅳ～Ⅴ級患者和CT增強顯示活動性動脈損傷患者同樣需要接受血管介入治療。腎和胰腺損傷相對少見,如果有活動性外滲或假性動脈瘤等動脈損傷的證據(jù),也可考慮在HOR行血管介入治療。

3.5在創(chuàng)傷骨科中的應用 四肢骨折及骨盆環(huán)骨折可能導致相關(guān)的動脈損傷,根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、X線片、超聲和CT增強成像,通過介入球囊阻斷或栓塞劑治療四肢及骨盆動脈大出血已經(jīng)成為一種常規(guī)手術(shù)方案[16]。髖臼骨折術(shù)中復位常采用床旁X線片引導,有條件時在HOR中應用CT引導更精準。瑞典大學醫(yī)院利用同時滿足放射學、手術(shù)和麻醉方面醫(yī)療要求的HOR為32例患者(平均年齡46歲)行骨盆環(huán)和髖臼固定,并植入62顆螺釘,平均手術(shù)時間為67min,90.3%的患者(95%的螺釘)準確植入螺釘[17]。HOR中CT引導技術(shù)在骨盆環(huán)和髖臼骨折的特定病例中也是一種安全有效的方法,以最小的侵入方式精確地放置螺釘,從而有效治療多發(fā)傷患者[18]。Harfouche等[19]在研究202例四肢大血管損傷出血患者中發(fā)現(xiàn),優(yōu)先考慮HOR治療下肢損傷,尤其合并嚴重腹部創(chuàng)傷需要損害控制手術(shù)的患者,HOR是該類患者出血控制的理想場所。德國烏爾姆一級創(chuàng)傷中心的HOR結(jié)合了3D透視成像和導航功能,對92例患者進行了數(shù)據(jù)收集、記錄和分析,HOR能使外科醫(yī)師更自信地為骨科創(chuàng)傷患者放置植入物,其并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)室類似患者。此外,在離開手術(shù)室之前,通過3D成像確認了適當?shù)膹臀缓头N植體位置,且無需進行術(shù)后CT掃描[20]。

綜上所述,HOR具有強大的影像處理及信息整合功能,有效規(guī)避了單純介入、內(nèi)外科診療的局限性,打破了傳統(tǒng)內(nèi)外學科及影像之間的壁壘,構(gòu)建了先進的醫(yī)療手術(shù)平臺。嚴重創(chuàng)傷是涉及多器官、多系統(tǒng),離不開多學科聯(lián)動,基于HOR的創(chuàng)傷救治是創(chuàng)傷中心的重要內(nèi)容。HOR是一個承接創(chuàng)傷救治的平臺,綜合考慮外科手術(shù)和血管介入的特點和需要,做到急診少停頓甚至零停頓,有利于提高創(chuàng)傷救治時效性、有效性和整體性。目前對于HOR推廣應用尚未普及,因相對投入過大,臨床實踐有限,同時醫(yī)療技術(shù)和護理管理模式也有待在以后的工作中進一步完善。

作者貢獻聲明:張興文:論文構(gòu)思及撰寫;祝益民:研究指導及文章修改