DRG支付下腫瘤?？漆t(yī)院管理模式變化探討與分析

■ 陳朝晉 呂傳愛 胡旭東 賈 戈 白元欣

隨著按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）醫(yī)保支付方式逐步發(fā)展，支付改革方向為“后付制”轉(zhuǎn)為“預付制”[1-2]。相對于傳統(tǒng)付費方式，DRG具有較多優(yōu)點，可全方位引領(lǐng)醫(yī)院的運營管理，使醫(yī)療行為得到規(guī)范，提高醫(yī)院精細化管理水平[3]。近年來腫瘤的發(fā)病率不斷提高，針對腫瘤治療的方式也不斷增多，這對腫瘤?？漆t(yī)院DRG管理工作提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。本文通過分析探討DRG支付模式在對腫瘤?？漆t(yī)院管理中的應用，為腫瘤?？漆t(yī)院管理提供參考。

1 DRG支付模式對腫瘤?？漆t(yī)院管理的影響

1.1 對管理機構(gòu)職能定位的影響

DRG支付模式的開展，對醫(yī)院各部門帶來了極大的挑戰(zhàn)。臨床科室需面向醫(yī)療服務群體，通過對醫(yī)院現(xiàn)有資源進行合理利用，提升并規(guī)范醫(yī)療技術(shù)，改善臨床醫(yī)療服務，并對醫(yī)療費用進行控制，使患者就醫(yī)質(zhì)量得到保證[4]。醫(yī)院財務管理部門要改變“后付費”的成本管控方法，面對支付方式改革，可進一步促使更加科學和精細化的核算成本方式，通過成本控制對醫(yī)療行為進行規(guī)范，使收治患者合理化[5]。病案管理部門要逐步適應DRG編碼原則和意義，根據(jù)要求正確編碼已成為DRG付費的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)保和價格部門做好統(tǒng)籌和牽頭工作，積極協(xié)調(diào)各部門完成DRG付費工作，并積極爭取合理的政策。人力資源部門通過對DRG數(shù)據(jù)進行分析，可獲取不同病種患者在醫(yī)院消耗與承擔的物力、人力資源費用，為患者提供的服務成本。質(zhì)量管理部門利用獲取的信息、數(shù)據(jù)可用于建立標準化質(zhì)量管理服務體系，并用于對醫(yī)院組織運行、醫(yī)療服務提供者是否有效進行評價[6]。建立靈活、透明的管理機制可在醫(yī)院的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。利用醫(yī)保支付方式改革，可重新定位各關(guān)鍵部門職責[7]。

DRG支付模式執(zhí)行后，醫(yī)院監(jiān)管部門需對其日常工作進行監(jiān)督，對患者醫(yī)保信息進行審核，并對參保人知情情況進行落實，監(jiān)督各科室知情情況[8]。DRG支付模式為臨床試點階段，需根據(jù)現(xiàn)實情況對結(jié)算機制進行補充，以保障工作順利進行。

1.2 對質(zhì)量管理的影響

隨著醫(yī)院支付方式的改革，腫瘤?？漆t(yī)院管理方面存在問題主要為如何落實健康戰(zhàn)略，改進患者安全性、可支付性、就醫(yī)可及性，促進醫(yī)院發(fā)展、提高醫(yī)院競爭力，建立合理的評價機制并最終實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。隨著支付方式的改變，醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管部門對醫(yī)院職能要求逐步升高，使醫(yī)生行醫(yī)更加規(guī)范[9]。對于臨床醫(yī)生來說，住院首頁填寫完整度即填寫質(zhì)量的高低直接影響入組結(jié)果的客觀性和準確性，甚至出現(xiàn)病例編碼錯誤、無法上傳并與預期大相徑庭的分組結(jié)果。對醫(yī)院內(nèi)部來說，不僅影響科室和主診醫(yī)師的質(zhì)量管理工作，而且對DRG專項績效考核影響較大；對外，特別是對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來說，不能真實準確反映相關(guān)DRG組的真實客觀情況，對后續(xù)DRG付費和醫(yī)院評價造成不良影響。

隨著近年來對腫瘤治療的各項深入研究，腫瘤治療已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熤芷陂L、手段多的慢性疾病?；颊呙看稳朐褐委煹氖侄尾唤嗤?，如手術(shù)、化療、介入治療、靶向藥物治療及免疫治療等。多種手段的治療對腫瘤治療病例的入組提出了更高的要求，不能僅參考或套用綜合醫(yī)院對腫瘤的治療方法，還需結(jié)合最新的腫瘤診療特點和方法進行改進。這對醫(yī)院內(nèi)質(zhì)量管理部門和醫(yī)保管理部門提出了更高的要求，必須制定適用于DRG付費的質(zhì)量考核標準和績效。

1.3 對病案管理的影響

支付方式改革的重要影響因素是病案管理。通過電子病歷系統(tǒng)的建立，使患者病案的利用價值提高，并提升其病案書寫質(zhì)量，縮短病歷回收時間。病案首頁信息能否正確地填寫關(guān)系到DRG支付模式能否順利實現(xiàn)，臨床病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理主要為疾病、手術(shù)編碼。研究顯示，病案編碼的增加，可提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量[10]。病案編碼是臨床醫(yī)生、編碼員制定，對病案質(zhì)量進行監(jiān)管，可使病案信息的準確性、有效性提高。

1.4 對信息管理的影響

提高醫(yī)院信息化發(fā)展水平對于推動DRG支付具有重要意義[11]。醫(yī)院信息部門在實際DRG付費各環(huán)節(jié)中起著非常重要的作用。醫(yī)院內(nèi)部各信息系統(tǒng)的集成度也從側(cè)面反映了DRG數(shù)據(jù)從形成醫(yī)保結(jié)算清單、數(shù)據(jù)上傳的準確度和效率程度，是DRG付費的重要一環(huán)。信息技術(shù)的全流程介入也促使開發(fā)出更好、針對性更強的DRG分析系統(tǒng)，不僅對過去數(shù)據(jù)已分組病例做好全面的統(tǒng)計分析，且可以實時預測單一病例或當期DRG付費的入組及盈虧情況。通過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的建立，可促進科學化決策的發(fā)展，并通過科學手段將DRG工作做到數(shù)據(jù)化、精確化，使醫(yī)院可操作性、效率提高[12]。

1.5 對醫(yī)院盈利方式的影響

DRG付費改革前，醫(yī)生對患者進行檢驗、檢查和開藥時成本控制意識較為淡漠，可能會造成過度檢查和治療，成為費用控制的不利因素。隨著DRG支付的開展，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院收入中的藥品、檢驗、耗材來源進行監(jiān)管，且藥品、檢驗、耗材來源轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院成本。DRG付費方式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A付費，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作重點轉(zhuǎn)為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量，醫(yī)院指標超出或有違反協(xié)議指標的，后付費的成本計算方式必須跟DRG支付方式改革同步，減少因支付方式改革帶來的不必要成本增加。

1.6 對結(jié)算方式的影響

在傳統(tǒng)按項目付費方式下，患者具體項目的報銷依據(jù)主要由醫(yī)生在病歷和病程記錄中體現(xiàn)，后經(jīng)醫(yī)院審核后提交上傳，再由醫(yī)保管理機構(gòu)對其進行審核，審核后付款給醫(yī)院。隨著DRG支付的開展，醫(yī)保結(jié)算時間轉(zhuǎn)變?yōu)椴“柑顚懮蠄髸r間，故需要醫(yī)生將診斷或者手術(shù)操作填寫完整、編碼員正確編碼，進而入組進行醫(yī)保結(jié)算，且不規(guī)范填報將由醫(yī)院承擔超支費用，故需醫(yī)生對病案首頁進行準確填寫[13]。

1.7 對績效考核方式的影響

我國各醫(yī)院主要通過總額控制下按項目付費，且醫(yī)院績效考核主要通過醫(yī)生工作量，并未對患者病情嚴重程度進行考核。實行DRG付費后，越來越多地將臨床科室及主診醫(yī)師DRG總量、CMI值、出院病例數(shù)、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)等指標制定考核機制。外科手術(shù)科室應考慮三、四級難度手術(shù)的占比，不同的科室根據(jù)專業(yè)不同也存在較大差別。內(nèi)科收治化療治療患者和隨診患者較多，在CMI值較低的情況下，需進一步增強收治能力。對內(nèi)科病區(qū)在設(shè)置考核指標時根據(jù)學科特點應多考核科室收治并發(fā)癥較多，晚期疑難危重病例能力。目前我國各地區(qū)醫(yī)院對績效的評價使其無法適應DRG付費模式，醫(yī)院需主動進行改革，建立適于DRG的評價體系[14]。

1.8 對臨床路徑的影響

按項目付費模式下對臨床路徑的要求不高，醫(yī)院主要通過自身利益制定臨床路徑，使藥品使用、檢查項目增加，且政府無法對醫(yī)療收費價格全面調(diào)整。為了保障DRG付費有效運行，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為避免醫(yī)院為了獲取利潤或防止虧損而出現(xiàn)非預期行為，DRG付費在管控上一般通過定期調(diào)整DRG分組、權(quán)重、采取年度浮動費率等方式進行管控。目前我國多數(shù)地區(qū)為首先制定臨床路徑、后進行DRG付費，該方式可導致多數(shù)醫(yī)院進行DRG收費后重新調(diào)整臨床路徑[15]。 調(diào)整的目的是規(guī)范臨床診療行為，控制不合理的費用增長，節(jié)約醫(yī)保基金。

腫瘤患者的情況往往比其他綜合醫(yī)院復雜。根據(jù)腫瘤發(fā)病率的特點，發(fā)病人群年齡較高，伴隨較多的并發(fā)癥和合并癥，同種疾病的治療費用也會相對其他醫(yī)院較高。此外，腫瘤治療方法的多元化，復合式治療方式以及腫瘤?？铺厣母呔饧夹g(shù)的開展，都會導致腫瘤?？漆t(yī)院花費偏高。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，臨床上有越來越多的前沿治療方法，涉及到許多新型藥物，特別是特藥靶向藥品、免疫制劑，雖然已部分進入醫(yī)保，但整體的抗腫瘤藥費仍然居高不下，這些都對醫(yī)保費用控制帶來了沖擊。

2 腫瘤?？漆t(yī)院如何應對DRG改革

2.1 建立與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的談判機制

隨著時代的發(fā)展，疾病治療方法逐漸增多，基于DRG付費系統(tǒng)對疾病進行診斷、手術(shù)時，需根據(jù)治療手段不斷變化，并對其進行完善，根據(jù)臨床不同情況調(diào)整分組。因為DRG付費的標準通常采用前三年的數(shù)據(jù)進行測算，并對數(shù)據(jù)進行篩選和清洗，腫瘤患者的收治在專科醫(yī)院更為完整和專業(yè)，會與綜合醫(yī)院的腫瘤治療有較大差異。例如臨床對腫瘤患者進行放射治療時，需多次對其進行準確定位、并確定劑量，且放療患者治療療程較長，患者在治療過程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥和合并癥，消耗較多醫(yī)療資源，使其達到最好療效，住院時間長、費用高。但在實際操作中，會出現(xiàn)分解放療過程的現(xiàn)象，但是導致這一現(xiàn)象的出現(xiàn)不是因為醫(yī)保費用超支，而是對其治療的不專業(yè)導致。這樣的歷史數(shù)據(jù)自然會拉低放療治療專業(yè)組的費用，導致超支進而出現(xiàn)虧損。這種情況下，醫(yī)院醫(yī)保部門要根據(jù)自身專科特色，結(jié)合專業(yè)的收治和診療規(guī)范，向各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出合理化的建議，形成良好的溝通機制，降低因DRG付費對醫(yī)院產(chǎn)生的不良影響。

2.2 建立符合醫(yī)院病組特色的質(zhì)量管理體系

DRG付費質(zhì)量評價指標體應根據(jù)不同學科特點制定針對性考核要素，進行精細化療效評價。對于臨床腫瘤患者，應根據(jù)其死亡率等安全指標進行評價。對于制定好治療方案、需多次入院治療和復查及拿藥的患者，可在門診完成后續(xù)治療，使其減少不必要的住院，從而達到優(yōu)化住院病種結(jié)構(gòu)的目的。

2.3 轉(zhuǎn)變病種成本核算方式

按項目付費模式下醫(yī)院缺乏對疾病成本核算精細管理，容易導致醫(yī)療費用不合理增長。實施DRG付費預付費，可提前對病組的醫(yī)保付費進行預測，在過程中進行修正，保證準確入組。醫(yī)院治療時需保證其醫(yī)療質(zhì)量，并對疾病成本進行控制，使其保持在結(jié)算標準內(nèi)，才可獲取利益。醫(yī)院采用DRG付費模式后，可核算成本數(shù)據(jù)，并優(yōu)化臨床診療流程，奠定疾病支付標準。并通過對患者可產(chǎn)生的費用進行核算，確定其治療成本，使醫(yī)院投入的人力、財力、物力減少[16]。

2.4 加強病案質(zhì)量管理

采用DRG付費可使醫(yī)院病案質(zhì)量重要性大大提升，對醫(yī)生進行培訓、宣講，加強其對病案首頁填寫的認識，使醫(yī)生認識到病案首頁填寫的重要性，提高醫(yī)生責任心。加強病案管理部門特別是編碼人員的能力建設(shè)，使其對編碼的敏感度增強，控制其病案質(zhì)量，及時糾正不準確或錯誤編碼。醫(yī)院應根據(jù)病案填寫的質(zhì)量設(shè)置獎勵或懲罰，并通過智能工具或信息系統(tǒng)幫助其進行準確編碼，使病案質(zhì)量得到提升，防止其出現(xiàn)“高編”“低編”，確保病案首頁數(shù)據(jù)完整、真實、準確，保證工作的順利進行[17]。

2.5 探索績效考核新模式

DRG付費可使醫(yī)院對收入上升的追求降低，并對追求利益進行控制。醫(yī)院應調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，并建立相關(guān)考核制度，提高臨床醫(yī)務人員管理動力。醫(yī)院應通過績效數(shù)據(jù)對醫(yī)務人員分配獎金，達到精細化管理。

3 DRG在腫瘤專科醫(yī)院的局限性

DRG付費為大數(shù)據(jù)法則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過付費方式的改革進一步起到醫(yī)?；鸩怀?、使用效率更高，對醫(yī)院和參保人的精準管理。但在主要通過對既往采集數(shù)據(jù)進行分析，相對于?？漆t(yī)院，DRG分組及評價體系具有一定局限性。臨床對于腫瘤的常見治療方式具有較低治療權(quán)重，綜合醫(yī)院腫瘤患者較少，且多數(shù)腫瘤患者選擇在腫瘤?？漆t(yī)院治療，對綜合醫(yī)院影響較小。腫瘤專科醫(yī)院大多數(shù)患者行化療和放療治療，這樣易對醫(yī)院整體評價指標造成影響。隨著腫瘤治療方式的發(fā)展，各種新技術(shù)、新方法和新藥品的不斷推出和更新發(fā)展，其現(xiàn)有根據(jù)綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)產(chǎn)生的分組更容易出現(xiàn)偏差，從而影響對腫瘤專科醫(yī)院的評價。