腸造口患者健康素養(yǎng)研究進展

贠航，王璠

（商洛學院 健康管理學院，陜西商洛 726000）

2022年中美癌癥統(tǒng)計報告顯示，中國和美國新增結(jié)直腸癌患者分別達到59.2萬和16.0萬人，死亡人數(shù)分別達到30.9萬和5.7萬人，尤其是中國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率顯著升高[1]。腸造口是治療結(jié)直腸癌的有效手段，其根據(jù)治療需要將一側(cè)完整的腹壁切開，從切口取一段腸管，翻轉(zhuǎn)并縫合于腹壁，代替原來肛門的排泄功能，又稱為人工肛門[2]。據(jù)報道，我國腸造口患者已超過100萬人，并且每年新增腸造口患者接近10萬例[3]。盡管腸造口起到了緩解患者病情的作用，但不可避免地會對患者的日常生活、社會適應(yīng)等方面產(chǎn)生影響，甚至可能導致患者出現(xiàn)病恥感、自我厭惡等心理障礙。此外，腸造口患者居家時，需要定期更換造口、清潔造口周圍皮膚，一旦清潔不及時或不到位可能引發(fā)機械性損傷、刺激性皮炎和皮膚增生等并發(fā)癥，嚴重降低患者的生活質(zhì)量。研究表明，腸造口患者預后與其健康行為密切相關(guān)，在此過程中健康素養(yǎng)發(fā)揮著重要作用。健康素養(yǎng)是指個體獲取、理解健康信息和服務(wù)，并將這些信息和服務(wù)合理使用，促進自身健康的能力[4]。目前，健康素養(yǎng)的研究主要圍繞糖尿病[4]、炎癥性腸病[5]、慢性腎病[6]等慢性病展開，對腸造口患者健康素養(yǎng)的關(guān)注較少。張焱等[7-8]指出腸造口患者健康素養(yǎng)水平較低，健康素養(yǎng)低的患者更容易出現(xiàn)健康狀況受損，如出現(xiàn)疲勞、疼痛、抑郁和焦慮等。為全面了解腸造口患者健康素養(yǎng)，本研究在回顧已有研究成果的基礎(chǔ)上，從腸造口患者健康素養(yǎng)評估工具、腸造口患者健康素養(yǎng)與健康結(jié)局的關(guān)系、腸造口患者健康素養(yǎng)的影響因素和提高腸造口患者健康素養(yǎng)的干預措施四個方面進行綜述，以期提高醫(yī)護人員對腸造口患者健康素養(yǎng)的重視程度，同時為醫(yī)護人員有針對性地提高患者健康素養(yǎng)提供理論依據(jù)。

1 腸造口患者健康素養(yǎng)的評估工具

吳燕等[9]編制了《腸造口患者健康知識知曉度量表》，其能夠反映腸造口患者的健康素養(yǎng)。量表涵蓋結(jié)直腸癌基本知識、手術(shù)前后基本知識和腸造口相關(guān)知識3個維度，共15個條目。每個條目答對計1分，答錯計0分，滿分15分。量表Cronbach's α系數(shù)為0.84。辜甜田[10]將《腸造口患者健康知識知曉度量表》用于老年腸造口患者居家照護與生活質(zhì)量研究，認為量表穩(wěn)定性較好。隨后，吳依玲[11]編制了《腸造口護理基本知識的知曉程度調(diào)查量表》，量表由飲食、運動、工作、沐浴等10個維度組成。每個條目使用Likert 5級評分法，“非常了解”計5分，“了解”計4分，“比較了解”計3分，“不了解”計2分，“很不了解”計1分?？偡衷礁?，說明患者健康素養(yǎng)越高。經(jīng)檢驗該量表信效度較好，總的Cronbach's α系數(shù)為0.842。

魏清風等[12]編制了《腸造口患者造口知信行量表》，能較全面地反映被檢測者的健康素養(yǎng)。量表由知識、態(tài)度和行為3個維度，40個條目組成。其中，知識維度每個條目回答“是”計1分，回答“否”或“不確定”計0分；態(tài)度維度每個條目使用Likert 5級評分法，“非常同意”計5分，“同意”計4分，“不確定”計3分，“不同意”計2分，“非常不同意”計1分；行為維度每個條目使用Likert 4級評分法，“總是這樣”計4分，“經(jīng)常這樣”計3分，“偶爾這樣”計2分，“從不這樣”計1分?？偡衷礁弑粰z測者健康素養(yǎng)越高，量表Cronbach's α 系數(shù)為 0.874，各維度 Cronbach's α系數(shù)為0.731～0.833。此外，謝志芬等[13]編制了《腸造口患者造口知信行量表》，并研制了《腸造口患者知信行健康教育量表》，其包括腸造口健康知識、腸造口健康信念和腸造口健康行為3個維度，39個條目?？偟腃ronbach's α系數(shù)為0.850，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.801～0.854。周曉敏[14]在《腸造口患者造口知信行量表》的基礎(chǔ)上編制了《農(nóng)村留守老年腸造口患者知信行調(diào)查問卷》，包括知識、態(tài)度和行為3個維度，分別由15個條目、15個條目和10個條目組成，每個條目使用Likert 4級評分法，量表Cronbach's α系數(shù)為0.925。

顏運英等[15]編制了《永久性腸造口患者健康素養(yǎng)量表》，旨在為永久性腸造口患者的健康促進和疾病康復提供參考。該量表由知識性、功能性和態(tài)度性素養(yǎng)3個維度，31個條目組成。每個條目采用Likert 5級評分法，“非常同意”計5分，“同意”計4分，“一般”計3分，“不同意”計2分，“非常不同意”計1分。3個維度得分相加即為健康素養(yǎng)總分，總分位于31～155分，總分越高被檢測者健康素養(yǎng)越高。經(jīng)檢驗該量表信效度較好，總的Cronbach's α系數(shù)為0.864，各維度Cronbach's α 系數(shù)為 0.746～0.913。

韓雪娜等[16-17]編制了《腸造口患者健康促進行為量表》，涵蓋了健康促進行為意向問卷、健康促進行為動機問卷兩個部分，能反映出被檢測者的健康素養(yǎng)，得分越高被檢測者健康素養(yǎng)越高。腸造口患者健康促進行為動機問卷，由4個維度，12個條目組成。各條目采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”計1～5分。量表Cronbach's α系數(shù)為0.802，各維度Cronbach's α 系數(shù)為 0.854～0.946[16]。腸造口患者健康促進行為意向問卷，由4個維度，15個條目組成。各條目仍采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”計1～5分。量表Cronbach's α系數(shù)為0.921，各維度 Cronbach's α系數(shù)為0.905～0.945[17]。

2 腸造口患者健康素養(yǎng)與健康結(jié)局的關(guān)系

健康素養(yǎng)是健康結(jié)局的重要預測因子[18]。健康素養(yǎng)不足可能導致患者對治療缺少理解，難以主動尋求醫(yī)護人員幫助，影響患者的健康結(jié)局[19]。李雪冬等[20]提出健康素養(yǎng)是患者健康行為和健康結(jié)局的保護因素，提高患者健康素養(yǎng)，能增強患者健康行為，避免其非計劃再入院。Ousseine等[8]持續(xù)跟蹤確診結(jié)腸癌且幸存5年的患者，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)低的患者更容易出現(xiàn)健康狀況受損。整理已有的研究成果，健康素養(yǎng)與腸造口患者健康結(jié)局的關(guān)系體現(xiàn)在自我護理能力、決策沖突、知信行和健康信念等方面。金英愛等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腸造口患者健康素養(yǎng)提升能促使患者自我護理能力和生活質(zhì)量獲得提升，并且常見并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，說明提高健康素養(yǎng)能改善腸造口患者的健康結(jié)局。

有研究顯示，健康素養(yǎng)越高，患者決策沖突越低。葛爽等[22]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者決策沖突高于其它晚期癌癥患者。結(jié)腸癌患者的決策沖突主要體現(xiàn)在對腸造口不了解、遠期效果不確定等方面，往往會引起患者生理和心理狀態(tài)出現(xiàn)波動，導致患者在決策過程中更加被動和猶豫，進而可能做出不合理的決定，后期造成不良的健康結(jié)局。葛爽等[22]還指出健康素養(yǎng)與決策沖突呈負相關(guān)，健康素養(yǎng)高的患者在決策前能與醫(yī)護人員更好地溝通，降低決策沖突。彭慧等[23]提出結(jié)直腸癌篩查陽性的居民健康素養(yǎng)得分與結(jié)直腸癌知信行得分呈正相關(guān)。也就是說，居民健康素養(yǎng)越高，結(jié)直腸癌知信行得分越高，健康結(jié)局也就越好。腸造口患者健康素養(yǎng)還跟健康信念聯(lián)系密切，患者健康素養(yǎng)越高，其健康信念得分越高[24]?？赡苡捎诨颊哒J識到腸造口對自身健康有益，積極獲取腸造口相關(guān)知識，進而健康信念得到升高。反過來，健康素養(yǎng)低影響患者的健康信念，可能導致健康結(jié)局向不利的方向發(fā)展。Van等[25]指出健康素養(yǎng)較高者對結(jié)直腸癌呈現(xiàn)更加積極的態(tài)度，能及時接受干預措施，促使健康結(jié)局更好。此外，李娟等[26]提出健康素養(yǎng)與健康行為呈正相關(guān)。通過提高患者健康素養(yǎng)將促使患者采取有利的健康行為，進而達到促進健康的目的。根據(jù)健康素養(yǎng)與健康結(jié)局的關(guān)系，對腸造口患者實施健康管理時，重視健康素養(yǎng)的提升，將改善患者健康結(jié)局、提高患者生活質(zhì)量具有重要作用。

3 腸造口患者健康素養(yǎng)的影響因素

3.1 人口學因素

影響腸造口患者健康素養(yǎng)的人口學因素包括性別、年齡、文化程度、居住地和經(jīng)濟狀況。性別方面，男性患者健康素養(yǎng)高于女性患者[7]。年齡影響健康素養(yǎng)，年齡越大，患者健康素養(yǎng)越低[27]。隨著年齡的增長，中老年人機體各個系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)衰老，自理能力出現(xiàn)下滑，隨之而來的是對腸造口方面的護理知識理解和應(yīng)用能力減弱，進而健康素養(yǎng)降低。文化程度影響患者對疾病和治療方案的理解及腸造口護理技能的掌握情況。文化程度越高，腸造口相關(guān)知識認識越多，更易掌握健康技能，進而健康素養(yǎng)較高[28]。城鎮(zhèn)患者的健康素養(yǎng)顯著高于農(nóng)村患者[29]，可能跟農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源相對貧乏、患者獲取疾病相關(guān)知識的途徑有限有關(guān)。經(jīng)濟狀況方面，經(jīng)濟狀況較好的患者健康素養(yǎng)顯著高于經(jīng)濟狀況較差的患者[28]，主要原因是經(jīng)濟狀況較好的患者更關(guān)心自己的健康狀況，愿意了解更多的健康信息。

3.2 疾病相關(guān)因素

出院時間、佩戴造口時間、自我護理能力、住院次數(shù)和門診次數(shù)與延續(xù)性護理都會影響腸造口患者的健康素養(yǎng)。當患者出院后，健康素養(yǎng)會不斷提高。首次行腸造口的患者在出院前1 d、出院1個月、出院3個月、出院6個月時，健康素養(yǎng)得分持續(xù)呈增高趨勢[30]，可能由于患者逐漸適應(yīng)了腸造口的存在，學習腸造口知識的主動性增強，進而健康素養(yǎng)得到提高。腸造口患者健康素養(yǎng)隨造口佩戴時間的增加而增高[31]，可能與患者積極請教醫(yī)護人員腸造口知識或主動查閱資料獲取腸造口護理知識有關(guān)。腸造口患者術(shù)后往往缺乏健康知識，獲取健康信息途徑單一，導致患者的自我護理能力低下，暴露出患者維護和促進個體健康的能力受限，進而患者健康素養(yǎng)較低[32]。與此同時，健康素養(yǎng)還能反過來影響患者的自我護理能力，當患者主動收集疾病相關(guān)知識，學習腸造口護理方法時，患者的自我護理能力將得到提高[33]。此外，患者住院次數(shù)越多，健康素養(yǎng)越低；當患者按時前往門診檢查，有意識地到醫(yī)院獲取健康信息與服務(wù)時，其健康素養(yǎng)更高[34]。

3.3 社會因素

社會支持和醫(yī)學應(yīng)對方式影響腸造口患者的健康素養(yǎng)。何春渝等[35]指出，患者健康素養(yǎng)與社會支持呈正相關(guān)。醫(yī)學應(yīng)對方式包括面對、回避和屈服，當患者選擇面對時與健康素養(yǎng)呈正相關(guān)，當選擇回避和屈服時與健康素養(yǎng)呈負相關(guān)[36]。劉娜等[37]研究發(fā)現(xiàn)，當患者攜帶腸造口時，主動尋求與腸造口相關(guān)的社會支持，積極應(yīng)對腸造口帶來的生理和心理改變，獲取腸造口護理的積極性增高，從而使得患者健康素養(yǎng)提升，也有利于促進健康結(jié)局。但當患者選擇回避時，會導致腸造口患者健康信息獲取障礙，進一步導致健康素養(yǎng)降低。此外，經(jīng)常參加腸造口聯(lián)誼會的患者健康素養(yǎng)比有時參加、偶爾參加及從未參加的患者高[31]。腸造口聯(lián)誼會上醫(yī)護人員會對腸造口佩戴期間存在的問題進行答疑解惑，幫助患者更加系統(tǒng)地學習腸造口知識。同時腸造口聯(lián)誼會搭建了病友間溝通和交流的平臺，在此過程中既提高了患者腸造口的接受度，又實現(xiàn)了病友間腸造口護理知識的探討，有助于患者尋找到適合自己的腸造口護理方法。

3.4 延續(xù)性護理

延續(xù)性護理是住院護理的延伸，患者在出院后仍能得到醫(yī)護人員為其提供的護理指導。延續(xù)性護理能提高腸造口患者的健康素養(yǎng)和自我護理能力[38]。在實施延續(xù)性護理的基礎(chǔ)上，進一步強化可取得更好的效果。徐文博等[39]制定了基于“替代搜尋”的延續(xù)護理模式，其核心是護士和造口治療師對患者家屬進行腸造口護理常識、造口風險防范、健康信息搜尋等方面的培訓。3個月后，干預組患者健康素養(yǎng)總分顯著高于干預前，且干預組生活質(zhì)量、自我護理能力均高于對照組，焦慮評分及造口并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組。韓昊君等[40]制定了基于互聯(lián)網(wǎng)的多學科團隊延續(xù)性護理，顯著提高了腸造口患者出院后的自我護理能力和對腸造口知識的掌握情況。隨后，尹桂華等[41]在腸造口患者延續(xù)性護理中引入“互聯(lián)網(wǎng)+遠程護理平臺”，患者和家屬能更好地了解疾病、造口結(jié)構(gòu)及造口原理，幫助他們盡早認識造口并發(fā)癥，掌握簡單有效的應(yīng)對措施?？傊?，強化和完善延續(xù)性護理，對提高患者健康素養(yǎng)具有重要意義。

適應(yīng)性領(lǐng)導理論是基于復雜科學基礎(chǔ)上建立的組織管理原則，其將組織與個人都視為復雜的適應(yīng)系統(tǒng)，通過改變自己的行為以適應(yīng)不斷變化的外部和內(nèi)部環(huán)境，才能到達最佳狀態(tài)[42]。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，適應(yīng)性領(lǐng)導理論的核心是指醫(yī)護工作者應(yīng)通過一定方法促進患者及其家屬做出行為與態(tài)度的改變，使患者健康達到最佳狀態(tài)[43]。該理論把病人面臨的挑戰(zhàn)分為技術(shù)性和適應(yīng)性兩種，技術(shù)性挑戰(zhàn)要求醫(yī)護人員對患者和家屬傳授必需的護理知識和技能，技術(shù)性挑戰(zhàn)要求患者主動適應(yīng)疾病帶來的生活方式、社會支持等方面的改變[44]。張倩等[43]以適應(yīng)性領(lǐng)導理論為框架構(gòu)建了干預方案，干預方案提高了腸造口患者的健康素養(yǎng)，并且降低了腸造口患者的病恥感。近期，陳嬌[45]構(gòu)建的以適應(yīng)性領(lǐng)導理論為框架的干預方案可行性和實用性較高，方案當中手術(shù)前的核心是使患者和家屬進行腸造口的虛擬體驗，促使患者提前做好心理調(diào)適；手術(shù)后的核心是：患者和家屬觀看腸造口并發(fā)癥的照片或視頻，做好并發(fā)癥的預警教育；腸造口清潔更換后，患者或家屬對腸造口周圍皮膚進行拍照，形成動態(tài)記錄；出院前2 d，醫(yī)護人員對患者進行腸造口護理操作考核和健康知識理論考核；根據(jù)患者飲食習慣、體質(zhì)指數(shù)等，對患者進行飲食指導；醫(yī)護人員及時組織病友交流活動，選取部分病友分享腸造口的護理經(jīng)驗，幫助患者獲得同伴支持。整體而言，以適應(yīng)性領(lǐng)導理論構(gòu)建的干預方案應(yīng)用于腸造口患者，可以提高患者的健康素養(yǎng)，增加患者對疾病的認識，同時對促進醫(yī)護人員與患者交流也能起到積極作用。

4 提高腸造口患者健康素養(yǎng)的干預措施

4.1 制定腸造口健康素養(yǎng)手冊

秦芳等[46]針對腸造口患者制定了《腸造口患者自我管理手冊》，但未在臨床中進行應(yīng)用。隨后，金英愛[21]根據(jù)結(jié)直腸癌腸造口患者的實際情況，編制了《結(jié)直腸癌腸造口健康素養(yǎng)手冊》，并在收治入院的腸造口患者中進行應(yīng)用?；颊叱鲈?個月、3個月時，干預組健康素養(yǎng)、自我護理能力和生活質(zhì)量均顯著高于出院當天。并且干預組在出院當天、出院1個月和3個月時，健康素養(yǎng)、自我護理能力和生活質(zhì)量顯著高于對照組。由此可見，制定腸造口健康素養(yǎng)手冊能提高患者出院后的健康素養(yǎng)，同時增強患者自我護理能力和生活質(zhì)量。

4.2 回饋教育

回饋教育是醫(yī)護人員與患者雙方加強交流，以“護士講解—患者復述—護士評價”為流程，促使患者掌握正確的醫(yī)療信息，進而提高健康素養(yǎng)，實現(xiàn)認知上的轉(zhuǎn)變[47]。胡曉慶[48]、范紅芬等[49]發(fā)現(xiàn)回授教育可有效提高腸造口患者對腸造口知識的掌握情況，同時提高患者對腸造口的自我護理能力，有助于改善患者的健康素養(yǎng)。孫秀梅等[47]對腸造口患者實施了由入院教育、術(shù)前教育、術(shù)后教育、出院指導和造口門診指導五個方面組成的回饋教育。干預結(jié)束后，患者信息獲取能力、經(jīng)濟支持意愿、交流互動能力和改善健康意愿四個維度的健康素養(yǎng)得分均顯著高于干預前，同時患者心理韌性得到改善。王青青等[50]對腸造口患者實施了3個階段的回饋教育，第1階段在患者術(shù)后2～3 d進行，實施形式包括醫(yī)護人員講解腸造口知識，患者復述腸造口知識，醫(yī)護人員對復述進行評價并再次提問；第2階段在患者術(shù)后3～6 d進行，實施形式包括醫(yī)護人員演示造口袋更換方法，患者練習造口袋更換，醫(yī)護人員對練習進行評價并再次提問；第3階段在患者出院后進行，實施形式包括醫(yī)護人員通過微信群推送腸造口護理知識，患者復述腸造口護理知識，醫(yī)護人員對復述進行評價及再次提問。當患者出院3個月時，患者健康素養(yǎng)得到顯著提高。劉雨微等[51]將回饋教育應(yīng)用于腸造口患者的照顧者當中，結(jié)果顯示照顧者能夠熟練掌握腸造口護理技能，并提高了其照顧水平。因此，實施回饋教育是提高腸造口患者及其照顧者健康素養(yǎng)的重要舉措。

4.3 建設(shè)健康教育平臺

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，要加強健康教育，拓展健康教育新形式。在此背景下，健康教育平臺取得了快速發(fā)展，對于促進患者健康具有重要的推動作用，且已在慢性腎衰竭、腦卒中和骨質(zhì)疏松等多種疾病中得到證實[52-54]。孫琳等[55]依托“317護”APP建成健康教育平臺，實施形式是醫(yī)護人員在線推送腸造口護理的宣教內(nèi)容，患者在線學習，且不受時間和場地的限制。腸造口患者出院后，如有疑惑可通過健康教育平臺的在線咨詢發(fā)布，醫(yī)護人員定期進行答疑。經(jīng)過干預，腸造口患者出院后1個月，健康素養(yǎng)得到提高。劉莉等[56]通過“健康樂”APP建成健康教育平臺，腸造口患者打開APP可隨時反復學習腸造口自我護理知識、飲食生活指導、健康教育宣教等內(nèi)容，醫(yī)護人員可通過APP終端了解每名患者的學習狀態(tài)，并發(fā)送消息提醒患者及時學習。此外，針對患者提出的共性問題，醫(yī)護人員可制作講解內(nèi)容在APP中發(fā)布。樊慧等[57]將微場景健康教育平臺應(yīng)用于腸造口患者，其核心是將腸造口用品及附件用品的種類及功能、腸造口標準更換流程等內(nèi)容制成微課，上傳至普外科公眾號平臺，患者關(guān)注公眾號即可獲取腸造口知識?？傊?，健康教育平臺使用簡單，適合各個年齡段的患者反復學習，并設(shè)有互動交流的環(huán)節(jié)，有利于護患溝通。通過使用健康教育平臺提高腸造口患者健康素養(yǎng)的發(fā)展?jié)摿薮蟆５】到逃脚_需要開發(fā)軟件的技術(shù)人員長期運營，還需要醫(yī)護人員長期提供咨詢服務(wù)，加大了健康教育平臺建設(shè)的成本。

5 結(jié)語

選擇科學合理的評估工具是了解腸造口患者健康素養(yǎng)的前提保障。切實符合我國腸造口患者健康素養(yǎng)的評估工具依舊缺乏，當前的研究過度依賴普適性量表，難以反映出腸造口患者真實的健康素養(yǎng)。盡管國內(nèi)已有《腸造口患者健康知識知曉度量表》《腸造口患者造口知信行量表》《永久性腸造口患者健康素養(yǎng)量表》，但這些量表研究對象往往僅限于1所醫(yī)院，患者樣本量有限且量表在實際中應(yīng)用更少。與此同時，國內(nèi)外關(guān)于腸造口患者健康素養(yǎng)的影響因素研究較少，提高健康素養(yǎng)的干預方案還不夠系統(tǒng)和全面，僅通過制定腸造口健康素養(yǎng)手冊、實施回饋教育、以適應(yīng)性領(lǐng)導理論構(gòu)建護理方案和建設(shè)健康教育平臺遠遠不夠。

國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的學者應(yīng)加快對適用于我國腸造口患者健康素養(yǎng)評估工具的開發(fā)與研究，并在住院患者和居家患者中進行驗證保證評估工具能合理準確地反映患者的健康素養(yǎng)。另外，在后續(xù)的研究中將開發(fā)的腸造口患者健康素養(yǎng)評估工具及時應(yīng)用，實時了解影響健康素養(yǎng)的不利因素，進而擬定科學合理的干預方案，協(xié)助患者獲取科學有效的健康知識，最終改善患者的健康結(jié)局。此外，未來有必要就團體認知行為干預、基于行為改變理論干預展開深入探索，明確它們對于腸造口患者健康素養(yǎng)的影響效果。