長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式研究
——以W市為例

崔仕臣

（溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 溫州 325035）

2016年，我國(guó)出臺(tái)的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出待遇支付的總體要求“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按比例支付護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員為參保人提供的符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用”。2020年國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部出臺(tái)的《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）再次重申“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用”。

從“護(hù)理服務(wù)”到“基本護(hù)理服務(wù)”，概念上進(jìn)一步縮小了護(hù)理服務(wù)的支付范圍，但基本護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容仍未明確。同時(shí)，對(duì)于基本護(hù)理服務(wù)采取什么樣的支付方式，是預(yù)付制還是后付制，中央政府試點(diǎn)政策文件均未提及?，F(xiàn)有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)待遇的研究主要側(cè)重以下幾方面：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇形式[1,2]、待遇給付標(biāo)準(zhǔn)[3-5]、待遇給付困境[6]、護(hù)理服務(wù)給付內(nèi)容[7]等?，F(xiàn)有研究?jī)H對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇進(jìn)行了粗線條描述，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇機(jī)制和費(fèi)用支付方式的研究還有待進(jìn)一步深入。

本文以W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)為例，歸納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式實(shí)踐情況，分析實(shí)施過程中存在的問題，提出優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的具體建議。

1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付方式的理論基礎(chǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的理論研究豐富，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的研究提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式按照不同的分類標(biāo)準(zhǔn)有不同的類別：按支付時(shí)間可分為后付制和預(yù)付制；按支付對(duì)象可分為對(duì)供方支付和對(duì)需方支付；按支付流程可分為直接支付和間接支付；按支付水平可分為全額支付和部分支付[8]。

不同支付方式各有利弊，比如后付制中的按項(xiàng)目付費(fèi)雖然賦予被保險(xiǎn)人更多的選擇權(quán)，但服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)比較困難，費(fèi)用控制效果較差。預(yù)付制有利于減輕保險(xiǎn)人的支付風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用控制效果較好，但可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。總體而言，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式逐漸由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，由單一支付轉(zhuǎn)向混合支付[9]。

2 研究方法和數(shù)據(jù)來源

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，對(duì)W市10家護(hù)理機(jī)構(gòu)（包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）的管理人員、護(hù)士、護(hù)理人員，對(duì)4家保險(xiǎn)公司的管理人員和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員、醫(yī)療保障局的管理人員進(jìn)行了深入訪談。對(duì)訪談數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分類，討論歸納W市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式存在的問題。

調(diào)查時(shí)間為2022年5月—2022年10月。

3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式實(shí)踐

W市于2019年開始實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，在結(jié)合國(guó)家試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，出臺(tái)了適合本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的政策文件。W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保對(duì)象為職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，通過失能等級(jí)評(píng)估的職工都可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇形式以服務(wù)提供為主，現(xiàn)金支付為輔。截至2021年底，W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)100多萬，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的人數(shù)達(dá)6600多人，選擇親情護(hù)理和護(hù)理機(jī)構(gòu)上門護(hù)理的失能人員約占83%。W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，本文從供需雙方對(duì)W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式進(jìn)行介紹。

3.1 需方支付方式

需方支付方式往往涉及起付線、共付比例、封頂線的制度設(shè)計(jì)。W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度沒有設(shè)置起付線，但設(shè)置了共付比例和封頂線。

W市根據(jù)失能等級(jí)的高低確定了每月的支付限額。具體而言，重度一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)的失能人員每月最高限額分別按上年度全省在職職工月平均工資的50%、40%、30%計(jì)算，每月護(hù)理費(fèi)用限額不予轉(zhuǎn)存使用。建立了封頂線待遇調(diào)整機(jī)制，保證封頂線隨本省在職職工平均工資的變動(dòng)而調(diào)整。

不同等級(jí)的失能人員可以選擇不同形式的護(hù)理服務(wù)：選擇居家親情護(hù)理的失能人員，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)月限額的40%；選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)上門護(hù)理、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、入住醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的失能人員，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金均負(fù)擔(dān)月限額的80%。從共付比例設(shè)置來看，W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)更傾向失能人員及其家庭選擇服務(wù)給付的待遇形式。本文列舉了W市2021年的具體支付標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。

表1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)需方的支付方式

3.2 供方支付方式

預(yù)付制和后付制是供方支付的兩種典型分類。預(yù)付制的表現(xiàn)形式有按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等；后付制的表現(xiàn)形式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)供方支付方式采用后付制，即按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，設(shè)置了40項(xiàng)生活照料服務(wù)和26項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)置考慮了失能人員的基本護(hù)理需求，規(guī)定了每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的固定服務(wù)時(shí)長(zhǎng)。在固定服務(wù)時(shí)長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，參考市場(chǎng)服務(wù)的價(jià)格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，制定了每項(xiàng)服務(wù)的單次價(jià)格。考慮到不同等級(jí)失能人員的照護(hù)強(qiáng)度和護(hù)理需求，規(guī)定重度一級(jí)每月提供22次護(hù)理服務(wù)，重度二級(jí)18次護(hù)理服務(wù)，重度三級(jí)14次護(hù)理服務(wù)，且每次護(hù)理服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不少于2小時(shí)。由此形成了“服務(wù)時(shí)長(zhǎng)+服務(wù)項(xiàng)目+服務(wù)次數(shù)”的按服務(wù)項(xiàng)目支付模式。每次的服務(wù)項(xiàng)目需由護(hù)理機(jī)構(gòu)提前與失能人員及其家庭進(jìn)行協(xié)商，并由護(hù)理機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)護(hù)士制訂出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

4 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式存在的問題

4.1 護(hù)理項(xiàng)目定價(jià)困難

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)有較大的不同，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)更偏向日常生活照料，因此，護(hù)理項(xiàng)目定價(jià)困難。例如，床上進(jìn)食服務(wù)項(xiàng)目，由于失能人員的生活能力不同，進(jìn)食時(shí)間不固定，簡(jiǎn)單規(guī)定一個(gè)固定時(shí)間，護(hù)理人員在實(shí)際中往往難以操作。更換衣服服務(wù)項(xiàng)目，通常情況下這個(gè)服務(wù)項(xiàng)目可以在較短時(shí)間內(nèi)完成，但遇到一些特殊情況，比如失智老人的反抗和打罵，導(dǎo)致這一看似簡(jiǎn)單的服務(wù)項(xiàng)目要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力。因此，不同服務(wù)項(xiàng)目所耗費(fèi)的時(shí)間、人力投入難以精確確定，其服務(wù)成本也難以計(jì)算，導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)困難。

4.2 護(hù)理項(xiàng)目設(shè)置不夠完備

護(hù)理項(xiàng)目設(shè)置還不完備，現(xiàn)有護(hù)理項(xiàng)目未能完全滿足失能人員的護(hù)理需求。比如康復(fù)類服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置過少，W市的康復(fù)服務(wù)僅有關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)這一項(xiàng)。訪談中，失能人員反饋康復(fù)服務(wù)類別不足，中風(fēng)后的手部訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等服務(wù)都沒有涉及。雖然失能人員以生活照料護(hù)理為主，但部分失能人員也需要醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。居家護(hù)理機(jī)構(gòu)以及部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基于成本和風(fēng)險(xiǎn)考量，不愿意提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這使得醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目利用率極低。同時(shí)，助醫(yī)服務(wù)、心理慰藉服務(wù)、家庭成員喘息服務(wù)等項(xiàng)目均未開展。

4.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用需方承擔(dān)比例并未有效執(zhí)行

W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用采用補(bǔ)供方的形式，即護(hù)理費(fèi)用結(jié)算由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供方直接結(jié)算。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)需方根據(jù)自己接受的服務(wù)項(xiàng)目向服務(wù)提供方支付自己承擔(dān)的費(fèi)用。直接費(fèi)用結(jié)算方式是為了方便參保人，減輕失能人員先行墊付護(hù)理費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，提高費(fèi)用結(jié)算效率，減少管理費(fèi)用。但在具體實(shí)踐中，護(hù)理機(jī)構(gòu)為了維護(hù)自己的護(hù)理市場(chǎng)份額，主動(dòng)承擔(dān)了或減少了本應(yīng)由失能人員承擔(dān)的個(gè)人自付比例，以此來吸引失能人員，需方并沒有承擔(dān)相應(yīng)比例的護(hù)理費(fèi)用。

4.4 需方過度使用長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)

W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇采取對(duì)失能人員限額支付的方式，確保失能人員根據(jù)實(shí)際需求合理使用長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，避免過度使用。但實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同等級(jí)的失能人員完全按照最高額度使用長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)個(gè)人自付比例的設(shè)置未能有效抑制不合理護(hù)理服務(wù)需求，加上護(hù)理機(jī)構(gòu)的助推，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)成為一種“免費(fèi)服務(wù)”。

4.5 供方制訂的護(hù)理計(jì)劃不合理

W市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)供方制訂的護(hù)理計(jì)劃存在諸多不合理的地方，具體表現(xiàn)如下。

首先，服務(wù)提供方不是基于需方需求來制訂護(hù)理計(jì)劃，而是基于限額來制訂護(hù)理計(jì)劃，這導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃無法反映出需方的真實(shí)照護(hù)需求，制訂的護(hù)理計(jì)劃并不合理。

其次，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)提供方可能存在過度提供服務(wù)的傾向。按項(xiàng)目付費(fèi)只能事后監(jiān)管，不可避免存在供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象。比如剪指甲項(xiàng)目，重度一級(jí)失能患者的服務(wù)頻次達(dá)到22次/月。類似的還有床上進(jìn)食項(xiàng)目等。由于每個(gè)失能人員安排的護(hù)理時(shí)間有差別，有些進(jìn)食項(xiàng)目安排在非常規(guī)的吃飯時(shí)間，不符合實(shí)際情況。正因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)監(jiān)管困難，部分機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象。

最后，護(hù)理計(jì)劃制訂和護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行不一致。服務(wù)提供方為了達(dá)成每月的護(hù)理費(fèi)用限額，在按項(xiàng)目支付的規(guī)則下，必須安排足夠多的護(hù)理項(xiàng)目才能實(shí)現(xiàn)。調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，每日的護(hù)理計(jì)劃安排過多，護(hù)理員很難在2個(gè)小時(shí)內(nèi)完成所有護(hù)理項(xiàng)目。因此，實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目和護(hù)理計(jì)劃制訂的項(xiàng)目有相當(dāng)大的出入。

5 具體建議

5.1 從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制

雖然按項(xiàng)目付費(fèi)簡(jiǎn)單明了，但事后監(jiān)管難度較大、靈活性不足，影響了護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行。為此，建議長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。

針對(duì)上門護(hù)理機(jī)構(gòu)可以采取按小時(shí)計(jì)費(fèi)的預(yù)付制方式，只規(guī)定每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)，限定部分項(xiàng)目或完全不限定服務(wù)項(xiàng)目，從而使護(hù)理活動(dòng)更具靈活性，具體有兩種模式。

（1）“必做項(xiàng)目+隨機(jī)項(xiàng)目”的預(yù)付制模式。按小時(shí)計(jì)費(fèi)規(guī)定每天必做的服務(wù)項(xiàng)目，比如生命體征的檢測(cè)。除了必須要提供的服務(wù)項(xiàng)目外，護(hù)理員可以根據(jù)當(dāng)天失能老人的具體情況提供合適的隨機(jī)護(hù)理服務(wù)。

（2）“隨機(jī)項(xiàng)目”預(yù)付制模式。不規(guī)定具體服務(wù)項(xiàng)目，只規(guī)定每次服務(wù)總時(shí)長(zhǎng)，由護(hù)理員根據(jù)已制訂的護(hù)理計(jì)劃調(diào)整當(dāng)天的護(hù)理活動(dòng)。

針對(duì)養(yǎng)老（醫(yī)療）機(jī)構(gòu)，可探索按床日付費(fèi)的支付方式，根據(jù)失能人員的失能等級(jí)，以及養(yǎng)老（醫(yī)療）機(jī)構(gòu)的級(jí)別制定不同等級(jí)的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 拓展護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

分析現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目的利用率，對(duì)于利用率極低的服務(wù)項(xiàng)目可考慮取消。同時(shí)調(diào)查失能人員的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，在現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上拓展服務(wù)項(xiàng)目類型。借鑒國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，例如，日本的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目不僅包括居家上門的日常生活護(hù)理項(xiàng)目，還包括在護(hù)理中心的日間護(hù)理項(xiàng)目，社區(qū)服務(wù)中心的夜間上門服務(wù)，居家護(hù)理預(yù)防服務(wù)，以及福利器具租賃和購(gòu)買服務(wù)[10]。

因此，我國(guó)可以在現(xiàn)有護(hù)理項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，探索增加預(yù)防類服務(wù)項(xiàng)目、康復(fù)類服務(wù)項(xiàng)目、福利器具租賃項(xiàng)目、喘息服務(wù)項(xiàng)目、日間托管項(xiàng)目等服務(wù)項(xiàng)目。

5.3 嚴(yán)格落實(shí)需方應(yīng)承擔(dān)的護(hù)理費(fèi)用比例

成本分擔(dān)率對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資源的使用以及護(hù)理費(fèi)用的支出有顯著的影響。一方面，可以減少患者使用醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，也不會(huì)對(duì)患者的健康造成負(fù)面影響[11]。雖然長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)不同，但如果個(gè)人不承擔(dān)相應(yīng)比例護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，待遇享受者容易把長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度當(dāng)作一種免費(fèi)的福利。國(guó)外的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，如日本、德國(guó)、韓國(guó)都要求待遇享受者承擔(dān)一定比例的護(hù)理費(fèi)用。

因此，需要嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人付費(fèi)的規(guī)定，要求服務(wù)提供方不以減免個(gè)人護(hù)理費(fèi)用的方式來吸引失能人員，而應(yīng)通過進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量來爭(zhēng)取更高的市場(chǎng)占有率。

5.4 完善相關(guān)配套措施

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的實(shí)現(xiàn)，需要相關(guān)配套措施才能夠順利開展。一是要加強(qiáng)供方和需方的監(jiān)管，減少服務(wù)供方和需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。二是要加強(qiáng)護(hù)理人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的技能。同時(shí)也要加強(qiáng)家庭成員護(hù)理者的培訓(xùn)。三是要開展失能人員滿意度調(diào)查和反饋，不斷改善服務(wù)供方的護(hù)理質(zhì)量。四是加強(qiáng)信息系統(tǒng)開發(fā)和建設(shè)，為監(jiān)管和費(fèi)用支付提供技術(shù)支撐。五是要提升供方的服務(wù)供給能力，補(bǔ)齊長(zhǎng)期護(hù)理中的醫(yī)療服務(wù)供給能力不足的短板。