DIP視角下公立醫(yī)院高質量發(fā)展路徑分析

謝媛媛 袁紅梅

（1三峽大學法學與公共管理學院 宜昌 443000；2宜昌市第一人民醫(yī)院 宜昌 443000）

1 引言

2021年5月，《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）進一步提出，深化醫(yī)保支付方式改革，開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（以下簡稱DIP付費）試點。DIP付費作為醫(yī)保支付方式改革的重要手段，對于深化醫(yī)療保障領域改革，實現(xiàn)醫(yī)保體系高質量運行具有重要的支撐作用。引入DIP支付方式會給公立醫(yī)院運營管理模式帶來巨大影響，促使公立醫(yī)院管理走上精細化之路，促使醫(yī)院積極轉變思路加速高質量發(fā)展。

2 概念與背景

2.1 概念

DIP全稱為大數(shù)據(jù)病種組合（Diagnosis-Intervention Packet），實質上是一種分組方法，在客觀數(shù)據(jù)基礎上，采用主要診斷與相關聯(lián)手術操作自然結合構成疾病病種的DIP作用機理，通過大量病案數(shù)據(jù)比較，挖掘疾病診斷加治療方式共性特征，抽取患者的電子病歷合并成疾病類型，用每個病種次均住院費用的比價關系構成病種分值，然后綜合考慮年齡、并發(fā)癥及伴隨病等因素修正付費，并聚集成DIP目錄庫實現(xiàn)精細化與個性化付費[1]。

DIP付費即按病種分值付費，是在區(qū)域總額預算機制下，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，由醫(yī)保部門計算出一個分值單價，其依據(jù)是統(tǒng)籌地區(qū)該年度的醫(yī)保支付總額、支付比例及病例總分值，通過分析海量醫(yī)療數(shù)據(jù)，總結病種特征和醫(yī)療費用的成本，按照分值單價和病種總分值對醫(yī)療機構進行標準化支付。DIP的設計核心在于提高醫(yī)療資源利用率、提升醫(yī)療服務滿意率和效率、降低患者醫(yī)療負擔、提升基金監(jiān)管效率，科學、客觀、高效地使用醫(yī)療資源。

2.2 發(fā)展背景

1983年美國醫(yī)保局首次出現(xiàn)DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組），隨后，DRG以其在醫(yī)療質量管理方面的先進性和醫(yī)保支付方式的科學性，得以在世界范圍推廣。DIP與DRG存在相似但側重點不同。DRG是按照住院病人的診斷、治療方法、資源消耗等，將病例分為若干個疾病組。醫(yī)院按照相應疾病組的標準進行收費，醫(yī)療保障部門和住院患者則按照規(guī)定的比例付費。作為住院服務產品的支付方式，DRG所激勵的不是提供更多的醫(yī)療服務，而是成本控制。因此，在DRG核定支付價格的時候，并不納入醫(yī)院基礎設施成本，人力資源成本，硬件配置成本，更不會去考慮醫(yī)院的床位數(shù)和患者量。由此基于成本控制和資源利用最大化的原則，DIP分值付費應運而生。

按病種分值付費是具有中國特色的醫(yī)保支付方式，是結合我國國情，由地方自主開展的醫(yī)保支付創(chuàng)新實踐[2]。DIP通過分析我國長期以來醫(yī)療數(shù)據(jù)，并借助數(shù)據(jù)分析技術對區(qū)域醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?，精準監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖褂?，完善我國醫(yī)療服務的衡量體系。江蘇省淮安市是率先采用按病種分值付費的城市，2003年10月，淮安發(fā)布了《關于實行市區(qū)基本醫(yī)療保險按病種分值結算的意見（試行）》，創(chuàng)造了病種分值的概念，并取得了良好成效。隨后，廣州、廈門、銀川、東營等地市在淮安做法的基礎上，先后探索對住院醫(yī)療費用按病種分值付費工作，積累了實踐經(jīng)驗。

醫(yī)保支付方式改革是大勢所趨，2020年10月19日，國家下發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號），在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)正式開展區(qū)域預算總控制及基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費改革試點工作。為了進一步擴大覆蓋面，目前國家醫(yī)保局選擇了71個DIP支付試點城市，在2021年啟動了各個試點城市的實際付費，覆蓋參保人員約3.19億人，占全國參?？側藬?shù)的23.4%。通過運行試點，進而構建高效運行的醫(yī)保支付機制，這對于“十四五”時期深入推進醫(yī)療保障領域改革和醫(yī)保體系高質量運行是重要的實踐經(jīng)驗。

3 當前公立醫(yī)院發(fā)展存在的問題

3.1 補償機制不足，公立醫(yī)院良性運營陷入困境

為了保證公立醫(yī)院的公益性，國家通過取消藥品耗材加成來建立科學的補償機制。然而在取消藥耗加成后，政府財政補助和醫(yī)療服務收入就成了公立醫(yī)院的主要補償渠道，其中，醫(yī)療服務收入包含了患者自付部分和醫(yī)療保險支付部分[3]。隨著醫(yī)改的不斷深入，財政補助已經(jīng)逐漸難以補償公立醫(yī)院日益增長的支出成本。據(jù)統(tǒng)計，一些醫(yī)院醫(yī)保收入在整個醫(yī)院收入中占有重要地位—醫(yī)?；鹨殉蔀楣⑨t(yī)院的主要收入來源[4]。傳統(tǒng)的醫(yī)保付費方式是按項目付費，即病人先看病，醫(yī)院先治療，后由醫(yī)保部門進行審核、報銷或拒付。很長一段時間以來，按項目付費可能會刺激醫(yī)院過度診療，產生醫(yī)療資源浪費，加重就醫(yī)負擔。同時，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院先行墊付，醫(yī)保總額中醫(yī)院自付部分的超支等，均為公立醫(yī)院的良性運營帶來更大風險與挑戰(zhàn)。

3.2 經(jīng)營模式粗放，公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

計劃經(jīng)濟時期，以公立醫(yī)院為公益性醫(yī)療服務的主體存在著積極性不高，服務效率不高等弊端。為解決這一問題，部分地方醫(yī)院率先實行“完全市場化”的醫(yī)院改制，并得到了國家的認可和鼓勵。2000年，國務院發(fā)文《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》，鼓勵“各類醫(yī)療機構合作合并”。在市場化浪潮下，醫(yī)療服務領域轉向市場化競爭模式，引入市場化機制即打破了計劃經(jīng)濟時期由政府主導的醫(yī)療體制[5]。隨后的十幾年間，公立醫(yī)院的收入和規(guī)模開始呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，并開始以注重院區(qū)規(guī)模擴張、追求床位數(shù)量、購買大型設備、忽視醫(yī)院內部制度建設等為發(fā)展模式。2014年，原國家衛(wèi)計委《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》指出，這種粗放式發(fā)展加速了醫(yī)療費用不合理增長，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和非公立醫(yī)院發(fā)展空間不足，同時限制了醫(yī)院的服務質量和管理水平。在這種一味追求數(shù)量忽略質量的經(jīng)營模式下，公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展面臨著挑戰(zhàn)，在新冠肺炎疫情沖擊下，對醫(yī)院來說無疑是雪上加霜，收入銳減、支出大增是大部分醫(yī)院面臨的情況，舉債經(jīng)營、收不抵支現(xiàn)象普遍[6]。

3.3 醫(yī)療費用不合理增長，成本管控欠缺

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，我國逐步取消了藥品耗材加成，公立醫(yī)院的運營壓力也日益增加，出現(xiàn)了需求的無限性與資源的有限性之間的矛盾，醫(yī)療費用依然存在不合理增長的問題。究其原因，首先，城鄉(xiāng)優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，在人民生活水平不斷提高的前提下，對醫(yī)療服務質量的要求也在不斷提高，患者和優(yōu)秀的醫(yī)務人員被城市醫(yī)療衛(wèi)生體系虹吸，醫(yī)院等級越高，規(guī)模越大，其收費水平越高，從而助長了醫(yī)療費用的不合理增長。其次，在過去原有的按項目支付方式和“收支結余”績效分配模式下，醫(yī)務人員通過多收治病人，多開檢查項目來實現(xiàn)更多的收入、更高的收益，這樣不僅使病人的就醫(yī)負擔增加，還導致了醫(yī)療費用逐年遞增，對醫(yī)療服務水平和醫(yī)療質量的提升無益，也不能從根本上解決群眾“看病難看病貴”問題。除此之外，成本管控欠缺也是當前公立醫(yī)院高質量發(fā)展面臨的一大障礙。在常態(tài)化疫情防控的背景之下，公立醫(yī)院時常要面對上級部門的指令性任務，承擔本地群眾的核酸采集及檢測工作，醫(yī)院的人力資源、技術資源、物資消耗等內部經(jīng)營成本大幅增加。在市場競爭機制下，公立醫(yī)院還面臨著同級別醫(yī)院和外資、民營醫(yī)院的挑戰(zhàn)，這無疑增加了醫(yī)院的外部競爭成本。

4 DIP付費視角下公立醫(yī)院發(fā)展新思路

4.1 明晰DIP付費內涵，加大醫(yī)保支付政策培訓

當前，公立醫(yī)院醫(yī)療收入中大部分來自醫(yī)保收入，在DIP支付背景下，如何按照政策規(guī)范執(zhí)行，能否獲得理想的支付結果，是公立醫(yī)院良性運營的重要保證。醫(yī)保部門應該通過各種途徑加大對醫(yī)療機構的DIP支付改革培訓，醫(yī)院內部也應該開展全院大培訓，通過大會集中培訓和下科室點對點宣講結合，普及DIP支付原理與應對措施，掌握DIP的計算方法，讓醫(yī)生明白只有提高病種管理意識、規(guī)范診療、提升醫(yī)療服務質量才能獲得相應的醫(yī)保收入[7]。此外，公立醫(yī)院之間可以互相訪問交流，將DIP改革實踐過程中的經(jīng)驗和教訓進行總結和分享，共同探索醫(yī)保支付改革促進醫(yī)院高質量發(fā)展的可行路徑。

4.2 合理利用DIP付費模式，完善醫(yī)院運營管理體系

2020年，國家衛(wèi)健委正式發(fā)布《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》，明確了醫(yī)院應當成立運營管理委員會，明確負責運營管理的部門，理順運營機制，優(yōu)化管理流程，強化信息支撐，完善制度體系[8]。運營管理作為國家頂層設計的內容之一，是公立醫(yī)院實現(xiàn)高質量發(fā)展的必然要求，是公立醫(yī)院實現(xiàn)運行模式由粗放型管理向精細化管理轉變的重要手段。醫(yī)院可結合自身實際情況，完善組織架構，構建院科兩級運營管理體系：院級層面建立運營管理委員會，統(tǒng)籌和決策院內運營項目的實施；科級層面設立運營管理辦公室，配備多部門綜合性運營專員，對院內存在的主要問題進行調研并提出優(yōu)化流程和改進建議。當然，醫(yī)院的運營管理應以DIP為導向，利用大數(shù)據(jù)的信息化平臺分析病種成本結構、醫(yī)療行為，通過數(shù)據(jù)可視化形成量化比較機制，在控制病種成本的同時規(guī)范醫(yī)療服務流程和體系，真實還原資源消耗水平，幫助運營管理部門進行有效分析，為臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者提供科學的指導意見，以提高醫(yī)療機構運營效率，由粗放型管理向精細化管理轉型。

4.3 強化成本管控，探索適應DIP的績效分配模式

在疫情沖擊下，公立醫(yī)院收入增長放緩甚至下降，“開源”很難實現(xiàn)，“節(jié)流”便格外重要了，只有增強成本管控意識，減少支出，才能降低運營成本，實現(xiàn)良性發(fā)展。在DIP改革的背景下，醫(yī)保結算方式由按項目結算變?yōu)榘床》N結算，超過支付標準的部分則為醫(yī)院虧損部分。因此，醫(yī)院需要綜合權衡利弊，醫(yī)務人員需要優(yōu)化治療方案，保證質量安全的同時減少不必要的診療和成本消耗，以獲取更理想的支付結果。由此可見，醫(yī)保支付方式的改變倒逼了公立醫(yī)院進行管理升級和資源配置優(yōu)化，同時探索適應DIP的績效分配模式也是助力公立醫(yī)院高質量發(fā)展的強心劑。一方面通過績效的杠桿作用調動醫(yī)務人員積極性，另一方面將DIP的相關指標融入績效考核體系，強化醫(yī)療質量和費用控制方面的考核，發(fā)揮績效管理指揮棒作用，引導臨床科室重視醫(yī)療質量和醫(yī)療水平，控制醫(yī)療費用和成本，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和運營效率的平衡，使公立醫(yī)院的績效分配模式由多勞多得逐漸向優(yōu)績優(yōu)酬轉變[9,10]。

5 結論

2020年，27個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、71個城市進行DIP試點改革，到目前已取得良好成效，試點城市醫(yī)療費用增速減緩，基金支出壓力減輕，醫(yī)療費用和次均住院費用增速明顯下降。DIP支付方式改革初見成效，改革呈現(xiàn)出試點醫(yī)療基金支出壓力小、參保人就醫(yī)醫(yī)療費用負擔下降、分級診療預期目標實現(xiàn)程度好、醫(yī)院整體運行平穩(wěn)等正向反饋。公立醫(yī)院高質量發(fā)展的總要求就是要以“三個轉變”為基礎，做到“三個提升”，一是發(fā)展方式從規(guī)模擴張向提質增效轉變，二是運行模式從粗放管理向精細化管理轉變，三是資源配置從關注物質要素向關注人才技術要素轉變。

DIP支付方式改革是國家醫(yī)保制度深化發(fā)展的重大舉措，公立醫(yī)院應牢牢抓住這個機會，通過深入學習醫(yī)保支付方式改革的內涵，利用大數(shù)據(jù)平臺優(yōu)勢，通過建立科學的運營管理體系、創(chuàng)新績效分配模式、強化成本管控等路徑，實現(xiàn)醫(yī)療資源配置優(yōu)化和醫(yī)療服務水平提升，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院高質量發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)、保、患多方共贏。

作為重要的醫(yī)保支付制度，DIP是探索實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏的重要制度安排，是推行價值醫(yī)療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效政策工具。但在實施過程中，仍需要關注重點技術環(huán)節(jié)，及時總結并解決DIP實施過程中的關鍵理論和技術問題，完善DIP理論和技術體系；關注DIP實施過程中關鍵指標，如病種、分值和支付標準等，做好DIP過程中的成本管控；關注醫(yī)保需求側和醫(yī)療服務供給側協(xié)同改革，尊重醫(yī)療服務內在規(guī)律，最終全面建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、標準規(guī)范的醫(yī)保支付新機制，實現(xiàn)我國醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同高質量發(fā)展。