發(fā)揮政府和市場(chǎng)有益作用促進(jìn)惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的若干思考

李成志 陳丹沛 胡瓔珞 蔣天禹

（上海市醫(yī)療保障局 上海 200125）

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺(tái)后，各地不斷加快推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，尤以惠民保產(chǎn)品發(fā)展最為迅猛。本文通過梳理基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)系，分析惠民保產(chǎn)品特點(diǎn)，厘清產(chǎn)品定位，探索研究如何更好推動(dòng)社保和商保、政府和市場(chǎng)在惠民保產(chǎn)品上的合作，為進(jìn)一步促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供政策建議。

1 基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)關(guān)系

1.1 補(bǔ)充關(guān)系

2009年3月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）出臺(tái)，提出加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。2020年2月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）發(fā)布，進(jìn)一步提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”的改革目標(biāo)，對(duì)多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)涵進(jìn)行全新規(guī)范和詮釋。文件要求加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，將商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐助和醫(yī)療互助放在與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等法定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并列的位置，共同發(fā)揮補(bǔ)充保障作用，成為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

1.2 競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系

在實(shí)踐中，基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)不僅存在補(bǔ)充關(guān)系，也存在一定程度的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系[1]。尤其是商業(yè)健康險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害等項(xiàng)目與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)之間就存在典型的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，二者此消彼長(zhǎng)，基本醫(yī)保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)生一定“擠出效應(yīng)”[2]。

1.3 差異化發(fā)展

從1998年建立職工醫(yī)保開始，我們已逐步建立了覆蓋城鄉(xiāng)全體公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[3]。截至2021年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)13.6億人，基金收入28727.6億元，支出24043.1億元。同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到快速發(fā)展。作為市場(chǎng)化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和重要的醫(yī)療費(fèi)用支付方，其保費(fèi)收入從2010年678億元增長(zhǎng)到2021年8447億元，年復(fù)合增長(zhǎng)率超過25%，已覆蓋7億以上人群，是保險(xiǎn)行業(yè)增速最快的板塊。從賠付支出與保費(fèi)收入比值來看, 2020年、2021年賠付率分別為35.7%和47.7%，仍有非常大的提升空間[4]。

一般而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家舉辦，目的在于使全體公民平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，公平保障是其最根本要義。商業(yè)健康保險(xiǎn)則以營(yíng)利為目的，重在滿足不同群體多樣化的醫(yī)療保障需求，它的性質(zhì)決定了不是全體公民都可以平等享有，而是與個(gè)體的經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、健康意識(shí)等緊密聯(lián)系，提供程度也與一個(gè)國(guó)家的商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展氛圍及市場(chǎng)化程度相關(guān)[5]。因此，兩者在保障功能定位上具有天然的錯(cuò)位關(guān)系，并按照各自內(nèi)在規(guī)律差異化發(fā)展。整體上，當(dāng)前我國(guó)無論基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍然不足，距離構(gòu)建完善多層次醫(yī)療保障體系還有較大差距[6]。

2 惠民保的產(chǎn)品特點(diǎn)和定位

2.1 產(chǎn)品特點(diǎn)

2.1.1 保費(fèi)相對(duì)低廉。從保費(fèi)價(jià)格看，惠民保不分年齡段實(shí)行單一價(jià)格，相對(duì)其他商業(yè)健康險(xiǎn)，總體保費(fèi)較低[7]。各地普惠型產(chǎn)品的保費(fèi)絕大多數(shù)低于200元/年，多數(shù)在100元/年上下。

2.1.2 參保對(duì)象范圍擴(kuò)大?；菝癖Ｍ黄屏艘酝虡I(yè)健康保險(xiǎn)的參保限制。一是不限于健康人群，已患病者可投保，但既往癥（即投保前原有疾?。┎毁r或者賠付比例較健康人群低。二是不設(shè)年齡限制，年齡可放寬至0—100歲，而以往商業(yè)健康險(xiǎn)多限制在60歲以下。

2.1.3 聚焦化解高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。一是保額高，一般為200萬元上下。二是保障責(zé)任寬，既保障基本醫(yī)保范圍內(nèi)高額住院費(fèi)用，也突破基本醫(yī)保目錄，保障自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，如惡性腫瘤靶向治療及罕見病治療的特定自費(fèi)藥。三是賠付有起付線。無論醫(yī)保目錄內(nèi)或者目錄外，均設(shè)置1萬元—3萬元的起付線，把大部分個(gè)人可負(fù)擔(dān)的自負(fù)或者自費(fèi)費(fèi)用剔除，重點(diǎn)化解高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2.1.4 多方合作參與。大多數(shù)惠民保（約65%）由政府部門在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、個(gè)賬資金購(gòu)買以及信息共享等方面提供政策支撐。銀保監(jiān)部門參與市場(chǎng)主體監(jiān)管和產(chǎn)品備案。商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，采取一家競(jìng)標(biāo)或者多家共保的方式參與，包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)、備案、銷售、宣傳、賠付和相關(guān)服務(wù)等。此外，還有健康服務(wù)公司等第三方機(jī)構(gòu)參與技術(shù)支撐、平臺(tái)建設(shè)、運(yùn)營(yíng)分析等，特別是在自費(fèi)特藥的保障方面，提升投保人的滿意度[9]。

2.2 產(chǎn)品定位

2.2.1 從屬于商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。從產(chǎn)品性質(zhì)上看，惠民保是一款商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，絕大多數(shù)產(chǎn)品采取醫(yī)療險(xiǎn)的形式，由保險(xiǎn)行業(yè)根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行精算設(shè)計(jì)。產(chǎn)品開發(fā)后向銀保監(jiān)部門備案，再面向市場(chǎng)推廣、銷售、理賠。一家或者幾家保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承保，投保人與承保的保險(xiǎn)公司以合同方式確定雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，相關(guān)行為的責(zé)任主體為參保人和承保的保險(xiǎn)公司。

2.2.2 具有“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”屬性。一是保障對(duì)象上，惠民保受眾面廣，均為特定區(qū)域的基本醫(yī)保參保人（少數(shù)地區(qū)略有擴(kuò)展到非本地參保的戶籍人員和隨遷父母等），為收入不高、健康情況較差、年齡較大人群（恰恰是傳統(tǒng)商保產(chǎn)品較為“排斥”的群體）提供了購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)和適宜選擇，具有一定的社會(huì)保險(xiǎn)特征。二是產(chǎn)品性質(zhì)上，部分惠民保產(chǎn)品具有大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的性質(zhì)，或者本身就是大病保險(xiǎn)的一種外在形態(tài)，如深圳、廈門、金華等。三是保障范圍上，2020年的早期產(chǎn)品，大都限定為醫(yī)保范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分，有利于風(fēng)險(xiǎn)控制；2021年以后，開始逐步向醫(yī)保范圍外的自費(fèi)部分拓展，與基本醫(yī)保形成保障范圍的錯(cuò)位和互補(bǔ)。四是理賠額度上，利用高保額和特定藥品造勢(shì)形成市場(chǎng)熱度，以高免賠額實(shí)現(xiàn)底層風(fēng)險(xiǎn)過濾，聚焦大病、重病等發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，可一定程度上緩解普通家庭成員的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)，減少因病致貧可能。

2.2.3 政府參與程度不一。各地醫(yī)保部門參與的具體形式、內(nèi)容、角色不盡相同。一是強(qiáng)參與型，即地方政府或者醫(yī)保部門牽頭出臺(tái)相關(guān)政策文件，對(duì)惠民保產(chǎn)品進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、系統(tǒng)指導(dǎo)和有序規(guī)范，并全程參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)、組織產(chǎn)品推介，地方政府亦給予一定范圍的社會(huì)動(dòng)員。二是中參與型，醫(yī)保部門主要圍繞惠民保的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)提出的各種產(chǎn)品方案進(jìn)行比選，協(xié)商優(yōu)化形成最終保障方案，或以招投標(biāo)等形式采購(gòu)產(chǎn)品，好中選優(yōu)。在產(chǎn)品推介、銷售階段，醫(yī)保部門不參與或參與較少。三是低參與型，由政府部門或群團(tuán)組織參與宣推，但不具體參與前期產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)和后續(xù)推介銷售。四是不參與型，即純屬市場(chǎng)行為，完全由一家或幾家保險(xiǎn)公司作為主體，以惠民保產(chǎn)品形態(tài)面向統(tǒng)籌區(qū)乃至省域范圍的基本醫(yī)保參保人員推廣銷售。部分城市出現(xiàn)多個(gè)惠民保產(chǎn)品多源于此。

一些醫(yī)保部門參與到惠民保推廣中，究其動(dòng)因，主要是隨著醫(yī)療保障制度改革逐步深入以及基本醫(yī)保待遇清單制度有效實(shí)施，各統(tǒng)籌地區(qū)在政府一側(cè)三重綜合保障（即基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助）的創(chuàng)新騰挪空間愈加有限，而商業(yè)健康保險(xiǎn)等市場(chǎng)一側(cè)有更大發(fā)展空間。各地希望藉此進(jìn)一步推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，探索減輕人民群眾政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（如罕見病用藥保障）的新機(jī)制、新路徑，推動(dòng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、支持新藥和新技術(shù)應(yīng)用等。

3 推動(dòng)惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的思考

3.1 從基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)合作的維度

2018年新一輪機(jī)構(gòu)改革以來，基本醫(yī)保的體系性、規(guī)范性、統(tǒng)一性不斷提升，綜合保障水平不斷提高。未來應(yīng)從加強(qiáng)民生保障、推進(jìn)共同富裕的角度出發(fā)，在惠民保產(chǎn)品上推進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)更加緊密合作，變互補(bǔ)、競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系為共治、共贏關(guān)系。

3.1.1 圍繞痛點(diǎn)設(shè)計(jì)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)保障范圍轉(zhuǎn)變。囿于基本醫(yī)保支付范圍有限性和醫(yī)療服務(wù)供給擴(kuò)展性的矛盾，基本醫(yī)保始終存在“保不到”或者“不能報(bào)”的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，院外自費(fèi)購(gòu)買的藥品往往不能報(bào)銷。而商業(yè)健康保險(xiǎn)中，長(zhǎng)期以來帶病體、老年人不能買或者買不起。

惠民保未來的生命力，就在于要堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向、以需求為導(dǎo)向，推動(dòng)基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合力解決上述痛點(diǎn)，如實(shí)現(xiàn)部分高額自費(fèi)藥的保障，帶病體也可購(gòu)買低價(jià)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，從而實(shí)現(xiàn)兩者保障范圍的擴(kuò)展。

3.1.2 圍繞個(gè)人賬戶改革，實(shí)現(xiàn)保障機(jī)制轉(zhuǎn)換。國(guó)家頂層政策層面可探索允許個(gè)人賬戶資金用于購(gòu)買惠民保，不僅有利于提升參保率，還有效轉(zhuǎn)換了個(gè)人賬戶的保障機(jī)制，從個(gè)人保障向共濟(jì)保障轉(zhuǎn)換，從縱向積累向橫向共濟(jì)轉(zhuǎn)換。在盤活醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金的同時(shí)，一定程度上彌補(bǔ)了個(gè)人賬戶缺少共濟(jì)功能的先天不足。

在惠民保全鏈條過程中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和財(cái)政資金沒有增加投入，但實(shí)現(xiàn)了增量的醫(yī)療保障目標(biāo)，多層次醫(yī)療保障體系的整體保障效能得到提升。從上海的數(shù)據(jù)看，使用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買的群體中，45%為本人購(gòu)買，55%為其直系親屬購(gòu)買，進(jìn)一步提升了家庭的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.2 從更好發(fā)揮政府和市場(chǎng)作用的維度

3.2.1 豐富醫(yī)保部門參與惠民保的內(nèi)容和形式?；诨菝癖Ｒ欢ǖ臏?zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，醫(yī)保部門從統(tǒng)籌推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建出發(fā)，應(yīng)當(dāng)給予商業(yè)保險(xiǎn)公司一定支持，但也要謹(jǐn)慎厘清營(yíng)利性行為與政府保障功能的界限，把握其中尺度，做到不缺位也不越位，促進(jìn)產(chǎn)品成熟、市場(chǎng)培育、資源整合。

在參與內(nèi)容上，建議探索非醫(yī)保基金資源的共享，包括基本醫(yī)保數(shù)據(jù)、流量和渠道。醫(yī)保數(shù)據(jù)是真實(shí)世界數(shù)據(jù)，惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)過程中，醫(yī)保部門可以按照“最小、夠用”的原則共享數(shù)據(jù)，使惠民保產(chǎn)品定價(jià)更合理，保障范圍更精準(zhǔn)。流量和渠道則是政府部門舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，事關(guān)百姓口碑和政府信譽(yù)。

在參與形式上，建議依托數(shù)字化轉(zhuǎn)型，積極推動(dòng)改變商保產(chǎn)品原有的定價(jià)、銷售、理賠模式，實(shí)現(xiàn)各類在線支付和個(gè)人賬戶資金家庭共濟(jì)使用有機(jī)結(jié)合的便民投保，同時(shí)實(shí)現(xiàn)授權(quán)調(diào)取電子診療數(shù)據(jù)、無須提供發(fā)票等證明材料的快速理賠，大幅提升投保人的體驗(yàn)度。

3.2.2 加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范和行政監(jiān)管。一是加強(qiáng)對(duì)惠民保推廣和銷售等市場(chǎng)行為的自我管理和約束[10]。行業(yè)內(nèi)部需要形成相對(duì)統(tǒng)一的行動(dòng)（如成立共保體），避免出現(xiàn)一個(gè)城市或者省、市不同層級(jí)推出多個(gè)惠民保產(chǎn)品，避免同一地區(qū)同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)而分散客戶群，影響后續(xù)參保率的提升。二是妥善處理好惠民保與其他商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品（如百萬醫(yī)療險(xiǎn)）的關(guān)系。部分產(chǎn)品的保障責(zé)任存在一定程度重疊，惠民?？赡軙?huì)沖擊市場(chǎng)現(xiàn)有產(chǎn)品，需要加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)協(xié)調(diào)和引導(dǎo)。三是強(qiáng)化行政部門監(jiān)管。銀保監(jiān)部門從維護(hù)參保人權(quán)益和行業(yè)規(guī)范的角度，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司指導(dǎo)，加大監(jiān)管工作力度，重點(diǎn)查處參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)或承保價(jià)格低于成本，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者，泄露或違法使用消費(fèi)者信息等問題，維護(hù)公平有序、公開透明的市場(chǎng)環(huán)境。

3.2.3 增強(qiáng)市場(chǎng)主體能力建設(shè)。一是遵循保本微利原則，體現(xiàn)社會(huì)公益性[11]。商業(yè)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品保障周期內(nèi)或者保障周期結(jié)束時(shí)，主動(dòng)對(duì)社會(huì)公開賠付情況，或者進(jìn)行第三方審計(jì)并將審計(jì)結(jié)果公開，藉此增強(qiáng)社會(huì)公眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品信任感。對(duì)未達(dá)到理賠目標(biāo)或賠付率的惠民保產(chǎn)品，可探索建立保費(fèi)返還或者風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的機(jī)制。二是充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)保障機(jī)制的靈活性。未來惠民保的保障責(zé)任可以更多聚焦自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不宜較多圍繞醫(yī)保范圍內(nèi)自付部分進(jìn)行二次報(bào)銷。商業(yè)保險(xiǎn)公司還可以在產(chǎn)品定價(jià)時(shí)，結(jié)合年齡、既往投保情況等因素，設(shè)置分檔費(fèi)率，鼓勵(lì)連續(xù)參保購(gòu)買[12]。三是商保公司通過惠民保項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)“三增”，即對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)目標(biāo)人群的觸點(diǎn)增多，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供給體系內(nèi)在運(yùn)行規(guī)律的認(rèn)知增長(zhǎng)，對(duì)“三醫(yī)”特別是醫(yī)藥服務(wù)的整合能力增強(qiáng)。當(dāng)前，很多創(chuàng)新藥企對(duì)參與惠民保項(xiàng)目產(chǎn)生濃厚興趣，商業(yè)保險(xiǎn)公司可通過新藥、新技術(shù)的創(chuàng)新支付，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響力，助力本地生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。同時(shí)，通過惠民保產(chǎn)品加強(qiáng)對(duì)社會(huì)大眾的保險(xiǎn)常識(shí)教育和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培養(yǎng)，進(jìn)而從其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中進(jìn)一步獲客，實(shí)現(xiàn)自身業(yè)務(wù)和業(yè)績(jī)的雙增長(zhǎng)。