醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金的國際經(jīng)驗及啟示

王 琬 張怡然

（對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100029）

1 導(dǎo)語

醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金的定義源自權(quán)威經(jīng)濟(jì)學(xué)教材《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)手冊》，即通過相關(guān)信息測算單個參保人在固定時間間隔的期望醫(yī)療費(fèi)用，從而定義整個參保群體的期望保費(fèi)，并以此為依據(jù)向參保人或醫(yī)療保險計劃提供補(bǔ)貼的機(jī)制，旨在促進(jìn)公平和提高效率。

風(fēng)險調(diào)劑（risk adjustment）實質(zhì)上是通過對資金進(jìn)行再分配，以平衡高收入個體與低收入個體、高風(fēng)險地區(qū)與低風(fēng)險地區(qū)之間的結(jié)構(gòu)性差異。風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制可分為前瞻性機(jī)制和回顧性機(jī)制，通常也稱為事前調(diào)劑或者事后調(diào)劑。

歐美發(fā)達(dá)國家通常采用前瞻性機(jī)制，即在籌資階段、實際支付風(fēng)險尚未發(fā)生之前就根據(jù)預(yù)測的風(fēng)險大小進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，具體做法是基于大量健康信息數(shù)據(jù)得出的未來預(yù)計支出，事前調(diào)劑對硬件要求較高，難度較大。

我國目前采用更易操作的回顧性機(jī)制，則是在基金支付風(fēng)險實際發(fā)生后再通過基金的調(diào)劑來化解風(fēng)險，基于歷史報銷信息，相對容易獲取和計算，但常常會誘發(fā)不正常的醫(yī)?；鹬С鲈黾印?/p>

新醫(yī)改以來，我國很多地方自發(fā)探索建立了區(qū)域性的醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。與國際上的經(jīng)驗不同，這些地方實踐中所實施的醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金主要是基于事后的風(fēng)險財務(wù)平衡，并非嚴(yán)格意義上的“風(fēng)險調(diào)劑”，其主要目的在于提升本地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌層次。

2021年6月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》提出“由國家建立全國醫(yī)療保障風(fēng)險管控機(jī)制，設(shè)立全國醫(yī)療保障風(fēng)險調(diào)劑金，由中央財政預(yù)算撥款以及國務(wù)院批準(zhǔn)的其他方式籌集的資金構(gòu)成，用于醫(yī)療保障支出的補(bǔ)充和調(diào)劑”。風(fēng)險調(diào)劑被提上日程，但對于國家醫(yī)療保障風(fēng)險調(diào)劑金的定義、性質(zhì)、功能以及用途等尚缺乏進(jìn)一步的說明。

保障不同保險項目覆蓋人群的待遇一致性，是世界各國在實現(xiàn)全民健康覆蓋（Universal Health Coverage，UHC）過程中追求的重要目標(biāo)，也是醫(yī)療保障制度改革的重要原則。盡管各國醫(yī)療保障體系和基金統(tǒng)籌類型不同，卻較為普遍地存在著醫(yī)?；鸸芾矸稚⒒膯栴}。

為了實現(xiàn)待遇一致性，以醫(yī)療保險為衛(wèi)生保健體系主要融資方式的一些國家在改革中紛紛引入了風(fēng)險均等化和風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制，并取得了一定成效。本文旨在探討醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制的國際經(jīng)驗，以期為構(gòu)建我國國家醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度提供必要參考。

2 典型國家的改革實踐

為了應(yīng)對人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力，20世紀(jì)90年代以來，歐美發(fā)達(dá)國家紛紛啟動了新一輪衛(wèi)生保健體系改革。本部分著眼于德國、瑞士、荷蘭和美國四個代表性國家醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制的形成背景、應(yīng)用場景和實踐經(jīng)驗，探討風(fēng)險調(diào)劑在實現(xiàn)醫(yī)療保障一致性目標(biāo)過程中的作用。

2.1 德國：風(fēng)險結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制

德國是世界上首個建立社會醫(yī)療保險制度的國家，也是以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔的代表性國家。由于法定醫(yī)療保險具有強(qiáng)制性，無法拒絕具有疾病風(fēng)險的參保人，疾病基金間逐漸出現(xiàn)分化，導(dǎo)致部分疾病基金聚集了較多疾病風(fēng)險高的群體。

此外，由于法定保險的參保人資格主要取決于所在地區(qū)和從事職業(yè)，因而疾病基金的費(fèi)率也存在很大差異。

德國從1994年開始引入風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制—風(fēng)險結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計劃（Risk Structure Adjustment，RSA），以應(yīng)對上述問題。RSA采用性別、年齡以及傷殘撫恤金待遇等作為風(fēng)險調(diào)劑因子，對疾病基金之間的風(fēng)險結(jié)構(gòu)差異進(jìn)行回顧性調(diào)劑，利用一部分資金充裕的疾病基金來補(bǔ)助另一部分存在赤字的疾病基金，從而實現(xiàn)所有疾病基金的保費(fèi)收入和醫(yī)保支付平衡，實現(xiàn)疾病基金間的互助共濟(jì)。

2001年，德國又進(jìn)一步建立了專門針對高賠付參保人的高風(fēng)險基金池和止損再保險計劃，并實施了涵蓋七項慢性病的疾病管理項目，但仍然無法消除疾病基金之間的風(fēng)險結(jié)構(gòu)差異。

2009年，德國正式建立中央健康基金（Central Health Fund，CHF），并引入新的前瞻性風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，即基于發(fā)病率的風(fēng)險結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制（Morbi-RSA），旨在消除疾病基金的風(fēng)險結(jié)構(gòu)差異。

CHF負(fù)責(zé)集中收取法定醫(yī)療保險的繳費(fèi)收入和政府補(bǔ)貼，然后基于Morbi-RSA補(bǔ)償機(jī)制將資金劃撥給各疾病基金，再由各疾病基金進(jìn)行待遇給付并維持收支平衡。參保人不直接繳納風(fēng)險調(diào)劑金，撥款用于支付參保人醫(yī)療支出的預(yù)期風(fēng)險。

盡管CHF統(tǒng)一負(fù)責(zé)法定醫(yī)療保險基金的收入和支出，但基金管理仍保留了屬地化特征。具體來看，其運(yùn)行機(jī)制是將基金收入大于支出的部分上解至風(fēng)險調(diào)劑中心，而收入小于支出時則從風(fēng)險調(diào)劑中心處得到補(bǔ)償。Morbi-RSA采用前瞻性的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，引入年齡、性別、收入、病弱退休金/撫恤金領(lǐng)取者、疾病津貼、疾病發(fā)病率作為風(fēng)險調(diào)整因子，設(shè)計風(fēng)險調(diào)整計算公式。Morbi-RSA包含80種疾病，根據(jù)嚴(yán)重程度細(xì)化后可得到106個發(fā)病率分類，旨在更準(zhǔn)確地預(yù)測疾病基金的支出。

可以看到，CHF的建立改變了此前的基金規(guī)模與基金分配格局。面對醫(yī)?；鹬С龀掷m(xù)增長的壓力，德國歷經(jīng)15年的改革（1994年—2009年），其法定醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次逐步由地方統(tǒng)籌提升至中央統(tǒng)籌。

2.2 荷蘭：風(fēng)險平準(zhǔn)機(jī)制

荷蘭的醫(yī)療保健體系主要通過社會醫(yī)療保險融資，私人醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是基金的管理者。荷蘭在2006年醫(yī)療保險制度改革后，引入了強(qiáng)制性私立醫(yī)療保險，建立起以病人為中心的競爭性保險市場。

荷蘭于1993年建立起沿用至今的風(fēng)險平準(zhǔn)機(jī)制（Risk Equalization System，RES），將事前保費(fèi)再分配和事后補(bǔ)償機(jī)制相結(jié)合，是一種基于有管理的競爭理論和風(fēng)險評估技術(shù)開發(fā)的調(diào)劑金制度。荷蘭采取了前瞻性與回顧性相結(jié)合的醫(yī)保基金風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制。

自建立起風(fēng)險調(diào)整機(jī)制以來，前瞻性風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制的風(fēng)險調(diào)整因子從最初的歷史費(fèi)用支付情況轉(zhuǎn)為年齡、性別、城市化和收入，之后又引入藥品費(fèi)用組和診斷費(fèi)用組，并加入社會經(jīng)濟(jì)狀況指標(biāo)等作為風(fēng)險調(diào)劑因子，將通過稅收征繳的保險費(fèi)根據(jù)風(fēng)險因素進(jìn)行調(diào)劑后，按人頭轉(zhuǎn)移給保險機(jī)構(gòu)?；仡櫺燥L(fēng)險調(diào)劑機(jī)制則是通過將事前保費(fèi)再分配所得資金與實際支出的差額匯入特定的風(fēng)險池，彌補(bǔ)醫(yī)療保險基金赤字。

具體而言，各保險機(jī)構(gòu)要將參保人的實際費(fèi)用支出與按前瞻性人頭支付費(fèi)用差額的一定比例提取到一個基金池中，由所有的保險機(jī)構(gòu)共享資金。所有超過某標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用也按一定比例轉(zhuǎn)移到一個基金池中，然后資金在保險機(jī)構(gòu)之間平均分擔(dān)?；趽p失或者盈利的一定比例，保險機(jī)構(gòu)可以從回顧性基金池中獲得或支付部分資金。保險機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人群的健康狀況從調(diào)劑基金得到補(bǔ)貼，以補(bǔ)償覆蓋高風(fēng)險人群導(dǎo)致的高費(fèi)用支出，從而減少風(fēng)險選擇。

荷蘭健康保險基金理事會（Health Care Insurance Board，CVZ）是中央健康保險基金的管理者，主要負(fù)責(zé)根據(jù)各個健康保險基金運(yùn)行數(shù)據(jù)及醫(yī)療費(fèi)用支出的歷史情況等信息改變或納入新的調(diào)劑金調(diào)劑因子。每年衛(wèi)生部和荷蘭健康保險協(xié)會將協(xié)商決定風(fēng)險調(diào)劑金的調(diào)整事宜。

從效果上看，荷蘭醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金制度在一定程度上控制住了醫(yī)療費(fèi)用的增速，但限于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的精確和完善程度，該制度也存在調(diào)劑精確度的問題。

2.3 瑞士：事后風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制

瑞士的醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險，保險機(jī)構(gòu)可以同時經(jīng)營基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險。

根據(jù)瑞士健康保險法，基本醫(yī)療保險計劃覆蓋基本衛(wèi)生服務(wù)，實行基于個人合同的強(qiáng)制性參保。參保者有權(quán)更換疾病基金或健康保險公司，疾病基金或健康保險公司必須依法為參保者提供法定醫(yī)療保險待遇，不得從基本醫(yī)療保險項目中獲利，但可以提供盈利性的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品。保險公司可同時提供基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險，因而在補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)營情境下得到了更大的風(fēng)險選擇的機(jī)會。保險公司會選擇以低風(fēng)險人群為目標(biāo)而避免高風(fēng)險參保人參保。這會導(dǎo)致醫(yī)療保險一致性被破壞，保險公司在逐利動機(jī)下產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的“撇奶油”問題。

瑞士于1994年建立了基于事后調(diào)劑的醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金制度。這一年，瑞士聯(lián)邦政府通過了健康保險修正法案，對其醫(yī)療保險體系進(jìn)行了大規(guī)模改革，實現(xiàn)了全民醫(yī)保。為緩解保險機(jī)構(gòu)的風(fēng)險選擇問題，瑞士在此次改革中設(shè)立了醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金制度，采取事后調(diào)劑。作為聯(lián)邦制國家，瑞士各郡政府對醫(yī)保制度設(shè)計具有一定的決定權(quán)，風(fēng)險調(diào)劑金也以郡為單位運(yùn)行。

瑞士醫(yī)療保險基金的運(yùn)行分為保費(fèi)繳納、正常運(yùn)行、事后調(diào)劑金計算和補(bǔ)償三個階段：每期初期，參保者向疾病基金或健康保險機(jī)構(gòu)繳納保費(fèi)；疾病基金正常依流程經(jīng)辦醫(yī)療保險；期末，郡醫(yī)保管理部門根據(jù)相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)整因子計算調(diào)劑金份額，從郡調(diào)劑金風(fēng)險池中獲得補(bǔ)貼或向其繳費(fèi)。

瑞士主要使用年齡和性別作為風(fēng)險調(diào)劑金的計算因子，至今仍沿用1996年改進(jìn)的分組，即先按性別分類，再按照年齡將18歲以上人群分為15組，組合共計30個分組。

瑞士醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度建立后，經(jīng)辦服務(wù)市場的激烈競爭及保險人的風(fēng)險選擇現(xiàn)象都有一定程度的緩解，也達(dá)到了緩解醫(yī)療費(fèi)用快速增長的效果。

2.4 美國：風(fēng)險調(diào)劑與分擔(dān)機(jī)制

美國的醫(yī)療保健體系主要依賴于商業(yè)健康保險融資。2010年，時任美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》（Affordable Care Act，ACA），禁止保險機(jī)構(gòu)拒保，禁止設(shè)置歧視性費(fèi)率。

該法案規(guī)定，保險機(jī)構(gòu)必須接受任何個體或雇主的投保請求，這將促進(jìn)投保人購買醫(yī)療保險，且對健康狀況較差、醫(yī)療費(fèi)用較高的高風(fēng)險個體尤其有利。對此，法案采取了強(qiáng)制參保和參保補(bǔ)助的措施，以減輕投保人逆向選擇行為的不良影響。由于不能根據(jù)健康狀況設(shè)置差別化費(fèi)率，即使在禁止拒保的條款下，保險機(jī)構(gòu)仍然有很強(qiáng)的風(fēng)險選擇動機(jī)，即鼓勵低風(fēng)險個體投保，避免高風(fēng)險個體參保。

為最大限度降低投保人逆向選擇和保險人風(fēng)險選擇帶來的負(fù)面影響，法案建立了風(fēng)險調(diào)劑（Risk Adjustment）、再保險（Reinsurance）和風(fēng)險通道（Risk Corridors），這三個風(fēng)險分擔(dān)項目統(tǒng)稱為“3Rs”。其實質(zhì)是政府在高風(fēng)險與低風(fēng)險的保險公司之間收繳和轉(zhuǎn)移資金，通過資金再分配實現(xiàn)所有保險機(jī)構(gòu)的風(fēng)險共擔(dān)。

風(fēng)險調(diào)劑項目是2014年開始的永久性計劃，主要針對覆蓋低風(fēng)險參保人的保險機(jī)構(gòu)與覆蓋高風(fēng)險參保人的保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金轉(zhuǎn)移支付，以均衡各方財務(wù)風(fēng)險。各家保險機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)移支付金額主要以其平均風(fēng)險得分為依據(jù)，并結(jié)合全國平均費(fèi)率、所在地區(qū)等因素綜合確定。

再保險項目則是對高額醫(yī)療費(fèi)用參保人（也就是高風(fēng)險個體）進(jìn)行再保險，通過風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方式以降低保險機(jī)構(gòu)的風(fēng)險。所有類型的保險機(jī)構(gòu)都要依法繳納再保險保費(fèi)，籌集到的資金用于對高風(fēng)險參保人的再保險。

風(fēng)險通道項目主要采取“超支分擔(dān)、結(jié)余共享”的方式控制保險機(jī)構(gòu)的超支和結(jié)余，要求參與該項目的保險公司將80%的保費(fèi)收入用于“預(yù)期支出”，即購買和提供參保人需要的各項醫(yī)療服務(wù)。相對應(yīng)的，“實際支出”則是保險機(jī)構(gòu)每年實際購買和提供醫(yī)療服務(wù)的支出。通過比較預(yù)期支出和實際支出的差額，可以確定保險機(jī)構(gòu)應(yīng)該獲得的補(bǔ)貼或需要支付的費(fèi)用。由聯(lián)邦政府向高于預(yù)期支出的保險機(jī)構(gòu)支付損失，向?qū)嶋H支出低于預(yù)期支出的機(jī)構(gòu)征繳結(jié)余。

3 經(jīng)驗與啟示

盡管各國在醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)體系方面與我國有所不同，其風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制在控制醫(yī)療費(fèi)用高速增長、提升統(tǒng)籌層次、整合分散化醫(yī)保基金方面都發(fā)揮了積極的作用，為我國探索建立國家醫(yī)療保障風(fēng)險調(diào)劑金制度提供了有益參考。

3.1 從發(fā)展目標(biāo)看

建立風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制是實現(xiàn)醫(yī)保待遇一致性原則和維護(hù)醫(yī)?；鹌胶獾闹匾侄巍．?dāng)保險人不能拒保、不能實施與參保人風(fēng)險狀況直接掛鉤的差異費(fèi)率時，風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制起到了平衡保險機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險的作用，這為確保不同參保群體的待遇一致性提供了基礎(chǔ)，也保證了醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

我國醫(yī)保碎片化的原因之一是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保所覆蓋的人群不同，風(fēng)險狀況存在較大差異。在此背景下，兩項制度的籌資水平和保障范圍也有所不同，導(dǎo)致不同制度覆蓋的參保人員之間出現(xiàn)了較大的醫(yī)保待遇差異，制度不公平性凸顯。

近年來，醫(yī)保改革持續(xù)深化，中央和地方政府在提升統(tǒng)籌層次和推進(jìn)制度整合方面所面臨的改革壓力不斷增加，建立風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制也是可考慮的路徑之一?；趪H經(jīng)驗，探索建立面向不同區(qū)域、覆蓋不同群體的醫(yī)?；痫L(fēng)險調(diào)劑與轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，可以提高我國基本醫(yī)保制度的風(fēng)險抵抗能力，并逐步實現(xiàn)不同參保群體的醫(yī)保待遇一致性。

3.2 從適用范圍看

風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制不僅適用于強(qiáng)制性醫(yī)療保險國家（例如德國、荷蘭、瑞士等），也適用于美國、澳大利亞等以私立醫(yī)療保險為主體、實行參保人自愿投保的國家。我國職工醫(yī)保雖然屬于典型的強(qiáng)制性醫(yī)保制度，居民醫(yī)保卻尚未明確其強(qiáng)制性，仍遵循政府引導(dǎo)、自愿參保的原則。

隨著我國多層次醫(yī)療保障體系的逐步完善，補(bǔ)充醫(yī)療保險市場和商業(yè)健康保險市場也將引入更多的專業(yè)化經(jīng)營主體。在有中國特色的多層次醫(yī)療保障制度體系中，風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制均可以發(fā)揮其風(fēng)險調(diào)節(jié)作用。

3.3 從經(jīng)營服務(wù)看

風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制有助于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展競爭，提高服務(wù)質(zhì)量與效率。風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制的建立，能夠為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供更公平的市場競爭環(huán)境，從而為參保人提供效率更高、質(zhì)量更好的服務(wù)。

具體而言，通過風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制對保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險進(jìn)行合理補(bǔ)償，可以減少保險機(jī)構(gòu)的風(fēng)險選擇，促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)之間建立基于經(jīng)營效率與服務(wù)質(zhì)量的良性競爭關(guān)系。

目前，我國醫(yī)療保障制度改革的重點已從擴(kuò)大覆蓋面轉(zhuǎn)向提升服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營效率。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，可以學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗，通過風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)營效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提升。

3.4 從發(fā)展方向看

受限于技術(shù)原因，各國早期建立的風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制一般都是以回顧性機(jī)制為主體。隨著醫(yī)療數(shù)字化的快速發(fā)展和醫(yī)保管理能力的提升，風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制正在從回顧性向前瞻性和回顧性相結(jié)合轉(zhuǎn)變。我國目前仍采用事后調(diào)劑，可以嘗試從回顧性風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制起步建立風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制，并逐漸推動其向前瞻性和回顧性相結(jié)合的方向轉(zhuǎn)變。