長期護(hù)理保險試點(diǎn)績效評價指標(biāo)體系研究

吳海波 陳拾菊

（江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 南昌 330004）

根據(jù)全國老齡工作委員會（2018）、中國老齡科學(xué)研究中心（2021）[1,2]發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國約有4000萬失能半失能老人，預(yù)計到2050年，該群體將增加到6551.4萬[3]。龐大的老年失能群體會給家庭、社會帶來較大風(fēng)險。

面對日益嚴(yán)重的失能問題，2016年6月，國家層面出臺的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，探索建立以社會互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。2020年9月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），進(jìn)一步擴(kuò)大了長期護(hù)理保險的試點(diǎn)范圍。長護(hù)險試點(diǎn)工作的開展，不僅減輕了失能老人及其家庭經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，也有效促進(jìn)了我國養(yǎng)老、照護(hù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，但在試點(diǎn)過程中也面臨諸多問題。

本文在總結(jié)長護(hù)險試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，闡述了構(gòu)建長護(hù)險績效評價指標(biāo)體系的必要性，制定了相應(yīng)的績效評價指標(biāo)體系對長護(hù)險試點(diǎn)工作效果、運(yùn)行效率進(jìn)行評價，為完善制度政策框架并促進(jìn)制度可持續(xù)健康發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 構(gòu)建績效評價指標(biāo)體系的必要性

1.1 破解制度試點(diǎn)難題的需要

長護(hù)險自2016年7月開展試點(diǎn)工作以來，目前已在全國49個城市全面鋪開。各地在長護(hù)險管理、保障、服務(wù)等方面積累了豐富經(jīng)驗。但同時也暴露出眾多問題，例如，經(jīng)辦與承辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)定位不明確、籌資渠道與籌資標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、保障范圍與保障水平不匹配、護(hù)理機(jī)構(gòu)與保險機(jī)構(gòu)合作不深入等。要解決這些問題，需要總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗做法和具體問題。本文通過構(gòu)建科學(xué)合理的績效評價體系，開展長護(hù)險績效評價工作，運(yùn)用評價結(jié)果分析問題產(chǎn)生的原因，提出具體的對策建議。

因此構(gòu)建科學(xué)合理的績效評價體系，是解決長護(hù)險制度難題的有效措施。

1.2 評價制度實(shí)施效果，檢測制度運(yùn)行效率的需要

評估長護(hù)險的運(yùn)行效果關(guān)鍵要看與參與主體滿意度密切相關(guān)的三個指標(biāo)是否達(dá)到預(yù)期效果，即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否贏得民心、承辦與服務(wù)機(jī)構(gòu)是否得到發(fā)展、參保群眾是否得到實(shí)惠。從現(xiàn)有試點(diǎn)結(jié)果來看，由于缺乏評價依據(jù)和準(zhǔn)確的評價結(jié)果，對上述目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)無法做出準(zhǔn)確判斷。

因此，有必要在深入分析長護(hù)險試點(diǎn)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上,構(gòu)建一套以保障服務(wù)水平和提高參保人滿意度為核心的評價指標(biāo)體系，作為評價制度實(shí)施效果、監(jiān)測制度運(yùn)行效率的重要依據(jù)。

1.3 完善制度政策框架，探索制度改革路徑的需要

2020年的《指導(dǎo)意見》指出，力爭在“十四五”期間，基本形成適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險制度政策框架[4]。相關(guān)政策和長護(hù)險的文章對長護(hù)險制度政策框架的具體內(nèi)容的研究有待進(jìn)一步完善。為此，有必要從探索制度改革路徑出發(fā)，結(jié)合《指導(dǎo)意見》提出的其他主要任務(wù)，制定相應(yīng)的績效評價指標(biāo)體系，以此作為評判制度政策框架是否合理、制度設(shè)計條款是否科學(xué)的重要依據(jù)。

2 構(gòu)建績效評價指標(biāo)體系的原則

長護(hù)險績效評價結(jié)果是否準(zhǔn)確客觀,符合實(shí)際情況,關(guān)鍵在于是否有明確的評價內(nèi)容和量化的評價標(biāo)準(zhǔn)。因此,應(yīng)按照“分層分類、量化細(xì)化”的原則,制定一套科學(xué)、合理的評價指標(biāo)體系[5]。具體而言，應(yīng)遵循以下三個原則。

2.1 全面性和重點(diǎn)性相結(jié)合

構(gòu)建績效指標(biāo)評價體系既要全面系統(tǒng)，又要突出重點(diǎn)。一方面，評價指標(biāo)應(yīng)力求覆蓋各個利益主體的訴求,包括但不限于承辦機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、參保人群，評價指標(biāo)均能對其滿意度進(jìn)行全面、合理的評價，不失偏頗。另一方面，應(yīng)從簡單、明確、實(shí)用、可靠的標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，重點(diǎn)選擇部分既能直接反映經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平、承辦機(jī)構(gòu)社會效益和護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，又能充分體現(xiàn)長護(hù)險制度運(yùn)行效率及其準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性和公益性的指標(biāo)。

2.2 定性與定量相結(jié)合

長護(hù)險運(yùn)行效果評價既要關(guān)注管理、保障和服務(wù)等維度的內(nèi)容，又要了解籌資、費(fèi)用管理和支付等方面的具體情況。因此，長護(hù)險試點(diǎn)績效評價指標(biāo)的篩選，既要有定性的描述，也要有定量的設(shè)置。尤其是定量指標(biāo)的設(shè)置更為重要，因為定量指標(biāo)不僅簡單、明確、直觀，而且還可以證明定性評判的客觀性與準(zhǔn)確性。只有定性與定量指標(biāo)相結(jié)合，才能確保評價結(jié)果的有效性與公正性。

2.3 時效性和地域性相結(jié)合

長護(hù)險指標(biāo)體系的構(gòu)建既要與時俱進(jìn)，又要因地制宜?！吨笇?dǎo)意見》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了試點(diǎn)時間和擴(kuò)大試點(diǎn)范圍的安排。隨著制度的變化，評價指標(biāo)也必須伴隨形勢變化做出相應(yīng)的調(diào)整。與此同時，評價指標(biāo)和評價方法也應(yīng)根據(jù)地方實(shí)際情況及時作出及時調(diào)整，既要考慮地域性差異，又要具有時效性。

3 績效評價內(nèi)容與評價指標(biāo)體系的構(gòu)成

3.1 績效評價內(nèi)容

對長護(hù)險試點(diǎn)績效評價，應(yīng)聚焦以下兩方面的內(nèi)容。

3.1.1 評價項目和具體評價指標(biāo)。包括管理、籌資、費(fèi)用管理、保障、服務(wù)、支付、結(jié)算、撥付、稽核、信息化系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)和管理等項目及相關(guān)指標(biāo)。

3.1.2 評價對象。應(yīng)將所有制度的參與主體納入評價范圍。長護(hù)險的實(shí)施，牽涉到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和參保群眾等多方主體利益。

因此，對長護(hù)險試點(diǎn)績效評價也必然圍繞經(jīng)辦、承辦、護(hù)理服務(wù)與滿意度及其相關(guān)項目展開。其中，滿意度是根本、護(hù)理服務(wù)是保障、承辦是基礎(chǔ)、經(jīng)辦是源泉。其因果鏈基本走向為：經(jīng)辦→承辦→護(hù)理服務(wù)→滿意度。所有評價內(nèi)容都必須以實(shí)現(xiàn)長護(hù)險的試點(diǎn)目標(biāo)和主要任務(wù)為核心。

綜上所述，長護(hù)險績效評價內(nèi)容、試點(diǎn)目標(biāo)、主要任務(wù)之間的關(guān)系如圖1所示。

圖1 長期保險試點(diǎn)績效評價基本框架

3.2 績效評價指標(biāo)體系的構(gòu)成

評價指標(biāo)是評價內(nèi)容的細(xì)化與延伸，而評價內(nèi)容則是評價指標(biāo)體系確立的基礎(chǔ)與根本。因此，長護(hù)險績效評價指標(biāo)體系的確立，應(yīng)以規(guī)范性、科學(xué)性、有效性和反映客觀事實(shí)為指導(dǎo)思想，根據(jù)最少的指標(biāo)控制最大績效原則進(jìn)行構(gòu)建。在征詢17位相關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，本文最終選擇經(jīng)辦績效（又稱監(jiān)管績效）、承辦績效、服務(wù)績效和參保人員滿意度四個維度對長護(hù)險進(jìn)行績效評價。

3.2.1 經(jīng)辦績效。經(jīng)辦效果是否顯著，關(guān)鍵看制度的頂層設(shè)計是否合理，對制度執(zhí)行、人員評定、待遇支付以及管理服務(wù)等方面的監(jiān)管是否到位。因此，對經(jīng)辦績效的考核，應(yīng)重點(diǎn)評價職能部門（主要指各級醫(yī)保部門）的職責(zé)落實(shí)情況，具體包括制度建設(shè)成效、籌資成效、醫(yī)療費(fèi)用管理成效等指標(biāo)。

3.2.2 承辦績效。承辦機(jī)構(gòu)的市場行為是否規(guī)范，承辦水平是否達(dá)標(biāo)以及能否提供優(yōu)質(zhì)高效、經(jīng)濟(jì)便捷的承辦服務(wù)等內(nèi)容是影響承辦績效的關(guān)鍵。因此，對承辦績效的考核，應(yīng)重點(diǎn)評價承辦機(jī)構(gòu)的承辦質(zhì)量與承辦水平，包括承辦資質(zhì)、承辦效率與服務(wù)水平等指標(biāo)。

3.2.3 護(hù)理服務(wù)績效。護(hù)理服務(wù)是否有成效，關(guān)鍵看護(hù)理機(jī)構(gòu)是否能夠按照制度要求提供優(yōu)質(zhì)高效的生活照料和護(hù)理服務(wù)。因此，對于護(hù)理服務(wù)績效的考核，重點(diǎn)在于評價護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)水平，包括護(hù)理資質(zhì)、護(hù)理服務(wù)行為規(guī)范、護(hù)理服務(wù)水平、護(hù)理服務(wù)方式、費(fèi)用收取等內(nèi)容。

3.2.4 參保人員滿意度。參保人員的滿意度重點(diǎn)取決于兩方面的因素，即護(hù)理價格是否合理、護(hù)理服務(wù)是否到位。因此，對參保人員滿意度的考核，關(guān)鍵在于護(hù)理服務(wù)水平和群眾的獲得感，具體包括對個人及家庭經(jīng)濟(jì)或事務(wù)性護(hù)理負(fù)擔(dān)減輕程度、社會公平性體驗感等。

在明確了具體評價內(nèi)容與評價指標(biāo)后，本文運(yùn)用德爾斐法，選擇了17位相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家開展專家咨詢。其中社會保險管理專家7位、健康保險專家3位、護(hù)理專家4位、醫(yī)院管理專家3位，他們分別來自高校、社會保險監(jiān)管部門、醫(yī)療及護(hù)理機(jī)構(gòu)等。經(jīng)過多輪專家咨詢和反復(fù)討論，篩選適合評價要求的二級指標(biāo)和三級指標(biāo)，從而構(gòu)建評價指標(biāo)體系。具體如表 1 所示。

表1 長期護(hù)理保險試點(diǎn)績效評價指標(biāo)體系

4 確立評價指標(biāo)權(quán)重

在長護(hù)險績效評價指標(biāo)體系的構(gòu)建中，權(quán)重是用來表示各項指標(biāo)相對重要性的百分比?？茖W(xué)合理地確定每一項指標(biāo)的權(quán)重，是保證該指標(biāo)體系在實(shí)際評價工作中客觀反映事實(shí)的關(guān)鍵[6]。本研究采用客觀賦權(quán)法（CRITIC）和層次分析法（AHP）確立績效評價指標(biāo)權(quán)重。首先利用專家咨詢獲取的相關(guān)指標(biāo)，再通過篩選重要指標(biāo)出現(xiàn)頻率的方式構(gòu)成集合，最終測評確定具體權(quán)重的數(shù)值。具體確定過程如下。

假設(shè)取定5個評價指標(biāo)，分別記為X1、X2，X3、X4、X5，然后請4位專家相互獨(dú)立地從指標(biāo)集中挑選出自認(rèn)為重要的指標(biāo)，構(gòu)成4個指標(biāo)子集，依次記為：專家1{ X1，X2，X4}、專家2{ X1，X3，X4}、專家3{ X1，X2，X5}、專家4{ X1，X2，X4}。指標(biāo)X1被選中的次數(shù)為：g1=l+1+l+l=4；指標(biāo)X2被選中的次數(shù)為：g2=1+0+l+l=3；指標(biāo)X3被選中的次數(shù)為：g3=0+1+0+0=1；指標(biāo)X4被選中的次數(shù)為：g4=1+1+0+1=3；指標(biāo)X5被選中的次數(shù)為：g5=0+0+1+0=1。并將g歸一化，即Wi=gi/∑gi，得到權(quán)重系數(shù)Wi={1/3,1/4,1/12,1/4,1/12}。由此測算出各指標(biāo)權(quán)重見表2所示。

表2 長期護(hù)理保險試點(diǎn)績效評價指標(biāo)權(quán)重

5 進(jìn)一步完善績效評價的若干對策建議

5.1 引入第三方機(jī)構(gòu)參與評價并細(xì)化評價標(biāo)準(zhǔn)

為避免人為因素對評價結(jié)果的影響，確保評價結(jié)果客觀公正，對長護(hù)險的評價應(yīng)由承辦方與經(jīng)辦方之外的第三方機(jī)構(gòu)舉辦。同時，還應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化評價標(biāo)準(zhǔn)。各類指標(biāo)均可按需要進(jìn)一步分解成四級甚至五級指標(biāo)，并細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)化后的評價指標(biāo)要涵蓋承辦、經(jīng)辦、服務(wù)與保障等各個維度,防止因評價指標(biāo)過于簡單而出現(xiàn)評價結(jié)果不明確等問題。

5.2 將公益性和社會效益作為篩選評價指標(biāo)的主要依據(jù)

對長護(hù)險試點(diǎn)績效進(jìn)行評價，其主要目的并不在于測評承辦機(jī)構(gòu)或護(hù)理機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益，而是要通過評價重點(diǎn)測評該制度的實(shí)施所帶來的社會效益。即通過評價，測評長護(hù)險為完善我國社保制度所作的貢獻(xiàn)。同時，通過評價引導(dǎo)承辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)多承擔(dān)公益屬性責(zé)任。

5.3 各地可按地方實(shí)際情況調(diào)整部分評價指標(biāo)

為增強(qiáng)評價指標(biāo)對不同地區(qū)的適用性，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)所在地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集狀況、群眾護(hù)理需求等實(shí)際情況，對某些指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。在確定各級指標(biāo)權(quán)重時，也可根據(jù)地方實(shí)際情況進(jìn)行必要調(diào)整。

5.4 應(yīng)高度重視制定科學(xué)公正的評價指標(biāo)體系

評價指標(biāo)體系要立足于系統(tǒng)性、層次性、規(guī)范性、操作性,要根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)變化,隨時完善評價指標(biāo)體系,進(jìn)一步細(xì)化量化評價標(biāo)準(zhǔn),提升績效評價系統(tǒng)的信息技術(shù)含量,以操作便捷、功能齊全的管理模塊實(shí)現(xiàn)長護(hù)險試點(diǎn)效果管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。

6 研究不足

要利用評價指標(biāo)體系加強(qiáng)對長護(hù)險的督促檢查與監(jiān)測評價，進(jìn)一步提高制度的運(yùn)行效率，提升經(jīng)辦、承辦以及護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)能力。從而有效提高參保人員對長護(hù)險制度的主觀滿意度，推動長護(hù)險制度的高質(zhì)量發(fā)展。

本文選取的研究方法在構(gòu)建評價指標(biāo)體系時具有一定的主觀性，體系構(gòu)建的客觀性不足。本文僅從理論層面構(gòu)建了長護(hù)險指標(biāo)評價體系，缺乏實(shí)際實(shí)施數(shù)據(jù)的校正。后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步修改完善指標(biāo)體系，以便最大限度地確?？冃гu價的科學(xué)性與合理性。