DRG 付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為的影響

文/楊晶

參與問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)生對(duì)DRG 付費(fèi)持有相對(duì)積極的態(tài)度，但一些負(fù)面影響不容忽視，醫(yī)院政策的實(shí)施應(yīng)充分考慮對(duì)醫(yī)生行為的影響。

中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用總額逐年增加，2020年達(dá)到7.2萬(wàn)億元，占GDP的7.12%。此外，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出從2011年的1807元飆升至2020年的5146.4元，遠(yuǎn)超人均GDP增速。不斷上升的衛(wèi)生支出給個(gè)體患者和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國(guó)醫(yī)院之前主要通過(guò)按服務(wù)收費(fèi)（FFS）報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)。在FFS付費(fèi)系統(tǒng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于為患者提供更多額外醫(yī)療服務(wù)，以提高收入。因此，F(xiàn)FS是推動(dòng)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)的重要原因。因此，政府于2017年頒布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，總體目標(biāo)是遏制衛(wèi)生支出的飛速增長(zhǎng)。從那時(shí)起，付費(fèi)系統(tǒng)在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了改革。

2019年6月，中國(guó)開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)。DRG付費(fèi)是按照患者的患病類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。通過(guò)制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)倒逼醫(yī)院降低藥品、耗材、檢查等成本。中國(guó)將在2022年11月底前實(shí)現(xiàn)DRG功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。DRG付費(fèi)系統(tǒng)將在中國(guó)首次使用，這意味著迫切需要系統(tǒng)、全面地研究DRG付費(fèi)的潛在影響。

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要關(guān)注DRG付費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)院管理方面的影響，沒(méi)有報(bào)告從醫(yī)生的角度研究DRG付費(fèi)的各方面影響。作為改革實(shí)踐者，醫(yī)生的觀點(diǎn)可能會(huì)揭示醫(yī)院數(shù)據(jù)中量化指標(biāo)無(wú)法捕捉到的醫(yī)療服務(wù)提供者行為的變化。本研究旨在確定醫(yī)生對(duì)DRG付費(fèi)系統(tǒng)的反應(yīng)、醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的詳細(xì)行為變化。研究結(jié)果將為中國(guó)如何制定相關(guān)政策和規(guī)范醫(yī)生行為提供參考，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

DRG 的正面和負(fù)面影響

本研究以徐州市一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)生為研究對(duì)象，醫(yī)生來(lái)自不同科室，以確保樣本具有代表性。樣本量是根據(jù)試點(diǎn)研究的結(jié)果并使用G-power分析程序計(jì)算得出的。假設(shè)效應(yīng)大小為0.5，I型錯(cuò)誤（α）為0.05，功效（1-β）為0.80。輸出為106個(gè)樣本?？紤]到部分問(wèn)卷會(huì)被排除在外，樣本量擴(kuò)大到200份。為保證調(diào)查結(jié)果可靠，排除了自述不熟悉DRG的醫(yī)生。

調(diào)查問(wèn)卷分為3個(gè)部分：（1）個(gè)人數(shù)據(jù)；（2）醫(yī)生對(duì)DRG付費(fèi)改變醫(yī)療行為的認(rèn)識(shí)；（3）DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)生執(zhí)行相關(guān)醫(yī)院政策的影響。單項(xiàng)選題用于收集受訪(fǎng)者的數(shù)據(jù)，而多選題用于調(diào)查DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)生執(zhí)行相關(guān)醫(yī)院政策的影響。關(guān)于醫(yī)生行為改變的問(wèn)題采用5點(diǎn)量表評(píng)分，1代表“非常不支持”，5代表“非常支持”。參與者表達(dá)了對(duì)特定陳述的支持強(qiáng)度，這些陳述包括DRG付費(fèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生行為的正面和負(fù)面影響。

表 1 受訪(fǎng)者特征（n=120）

研究采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)生對(duì)DRG付費(fèi)改變醫(yī)療行為的認(rèn)識(shí)為描述性統(tǒng)計(jì)資料，定量資料以平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差表示。參與調(diào)查的醫(yī)生對(duì)DRG付費(fèi)前后醫(yī)院相關(guān)政策的執(zhí)行度為計(jì)數(shù)資料，以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

問(wèn)卷被發(fā)送給200名醫(yī)生，其中80名醫(yī)生因缺乏足夠的DRG知識(shí)而被排除在外。最終完成調(diào)查的受訪(fǎng)者中，其職稱(chēng)、學(xué)歷、科室分布特征見(jiàn)表1。

DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)生行為的積極影響：參與醫(yī)生對(duì)5項(xiàng)行為指標(biāo)的平均得分均大于或等于4，介于“同意”和“非常同意”之間；其他7個(gè)指標(biāo)的得分在3.5～4之間，介于“中性”和“同意”之間，但偏向“同意”。總體上，醫(yī)生認(rèn)為DRG付費(fèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生行為產(chǎn)生了很多積極的影響，如嚴(yán)格控制手術(shù)指征、優(yōu)化治療流程、減少等待時(shí)間、更加符合臨床路徑、減少使用昂貴的耗材等，見(jiàn)表2。

DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)生行為的負(fù)面影響：1項(xiàng)指標(biāo)得分在4分以上，而7項(xiàng)指標(biāo)得分在3～4之間。參與醫(yī)生認(rèn)為，向患者解釋更多、減少昂貴的新技術(shù)、接受更多沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)或外地的患者等存在一些負(fù)面影響，見(jiàn)表3。

DRG付費(fèi)前后醫(yī)生對(duì)醫(yī)院相關(guān)政策執(zhí)行度：參與醫(yī)生對(duì)DRG付費(fèi)后醫(yī)院大部分政策執(zhí)行度高，如推動(dòng)臨床路徑實(shí)施、限制使用昂貴的藥物或耗材等項(xiàng)目醫(yī)生配合度非常高。但受訪(fǎng)醫(yī)生對(duì)于限制住院時(shí)間和限制總醫(yī)療費(fèi)用的比例（如藥費(fèi)或耗材品費(fèi)用的比例）執(zhí)行比例與DRG付費(fèi)前無(wú)明顯差異，見(jiàn)表4。

DRG 促使醫(yī)生行為變化

這是第一項(xiàng)從醫(yī)生的角度研究DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為影響的綜合性研究。結(jié)果表明，DRG付費(fèi)系統(tǒng)可以減少過(guò)度治療并提高效率。然而，對(duì)患者的解釋增加、新技術(shù)發(fā)展受阻和病人容易誤解等方面也產(chǎn)生了負(fù)面影響。但是沒(méi)有證據(jù)表明DRG付費(fèi)系統(tǒng)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響，如拒絕病人和提前出院等?？偟膩?lái)說(shuō)，DRG付費(fèi)系統(tǒng)利大于弊。此外，醫(yī)院的政策可能會(huì)顯著改變醫(yī)生的一些行為。對(duì)促進(jìn)臨床路徑的實(shí)施具有最積極的影響，但不建議限制成本和住院時(shí)間。研究結(jié)果對(duì)許多正在引入或改革DRG付費(fèi)系統(tǒng)的研究人員和政策制定者具有重要意義。

雖然醫(yī)院管理層參與制定醫(yī)院政策，但醫(yī)院政策是由醫(yī)生執(zhí)行的，他們更熟悉這些政策。本研究的一個(gè)重要部分是探討醫(yī)院政策與醫(yī)生行為之間的關(guān)系，因此選擇醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象。在入選的200名醫(yī)生中有80名因他們不熟悉DRG而被排除在外，這表明即使在東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院，仍有部分醫(yī)生對(duì)此一無(wú)所知。因此，有必要加大宣傳和培訓(xùn)力度，推動(dòng)DRG付費(fèi)改革。

表 2 DRG 付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生行為的積極影響

表 3 DRG 付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生行為的負(fù)面影響

DRG的主要積極作用是提高效率和減少不必要的醫(yī)療保健。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生承認(rèn)在DRG付費(fèi)系統(tǒng)下，他們將對(duì)手術(shù)指征進(jìn)行更嚴(yán)格的控制。之前的研究也報(bào)告了類(lèi)似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)DRG付費(fèi)與剖宮產(chǎn)的低可能性相關(guān)。此外，優(yōu)化了治療過(guò)程、減少了等待時(shí)間，這與以色列的一項(xiàng)研究結(jié)果一致。DRG的引入減少了昂貴耗材的使用，這得到了韓國(guó)婦產(chǎn)科一項(xiàng)實(shí)證研究結(jié)果的支持。此外，縮短住院時(shí)間被定義為積極效果，因?yàn)檫^(guò)度治療或護(hù)理在以前使用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)系統(tǒng)中普遍存在。然而，之前的一項(xiàng)研究報(bào)告指出，減少過(guò)度護(hù)理強(qiáng)度可能降低護(hù)理質(zhì)量和患者的滿(mǎn)意度。因此，應(yīng)建立和制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和保障機(jī)制，防止醫(yī)院為了控制成本而犧牲醫(yī)療質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，DRG付費(fèi)系統(tǒng)帶來(lái)的主要負(fù)面影響是增加了對(duì)患者的解釋。在早期采用DRG時(shí)，患者對(duì)DRG的理解具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗麄兞?xí)慣了傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)系統(tǒng)。因此，在改革的初期，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行說(shuō)明，使患者充分了解DRG的優(yōu)勢(shì)，防止醫(yī)患關(guān)系惡化。在DRG付費(fèi)系統(tǒng)下進(jìn)行的一項(xiàng)研究報(bào)告稱(chēng)，患者感到?jīng)]有安全感，在自我照顧方面有更多的問(wèn)題，感到更多的疼痛或不適。這可能是增加醫(yī)生對(duì)患者解釋的另一個(gè)原因。DRG付費(fèi)系統(tǒng)的另一個(gè)負(fù)面影響是減少了昂貴的新技術(shù)的使用。潛在的解決方案是在短期內(nèi)向醫(yī)院支持新技術(shù)的額外費(fèi)用，并在長(zhǎng)期內(nèi)調(diào)整DRG的費(fèi)率。

表4 DRG 付費(fèi)前后醫(yī)生對(duì)醫(yī)院相關(guān)政策執(zhí)行度

綜上所述，參與問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)生認(rèn)為，DRG付費(fèi)系統(tǒng)導(dǎo)致他們的行為發(fā)生了許多變化，他們對(duì)DRG持有相對(duì)積極的態(tài)度。這一結(jié)果為繼續(xù)在中國(guó)實(shí)施DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)提供了保障。然而，為了提高效率，不應(yīng)以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和公平性為代價(jià)，應(yīng)采取對(duì)策防止消極影響。同時(shí)，醫(yī)生的行為與醫(yī)院的政策有關(guān)。因此，臨床路徑應(yīng)更多地實(shí)施，并應(yīng)謹(jǐn)慎使用限制住院費(fèi)用和住院時(shí)間。未來(lái)，需要更多現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證這一發(fā)現(xiàn)。