同期實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下肩袖間隙松解術(shù)與肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷16例臨床觀察

陶訓(xùn)勛，陳光，殷浩，江華，寧仁德

合肥市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，合肥 230061

肩關(guān)節(jié)鏡可輔助用于治療肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩盂及肱骨大結(jié)節(jié)骨折［1］、肩不穩(wěn)等疾病，臨床療效肯定。臨床中部分肩袖損傷患者合并不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。HO等［2］學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊松解（包括RI松解）可快速恢復(fù)患肩活動(dòng)度。KIM等［3］認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下優(yōu)先松解RI可降低患者術(shù)后早期的肩關(guān)節(jié)僵硬。但對(duì)于RI如何松解、松解程度、松解后的精確療效等無(wú)明確定論，也鮮有報(bào)道。我們發(fā)現(xiàn)RI的松解對(duì)肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋功能有改善作用，尤其是行喙突成形、切斷盂肱中韌帶及松解肩胛下肌腱的患者，肩關(guān)節(jié)外旋功能的改善更明顯。為進(jìn)一步明確此臨床發(fā)現(xiàn)，2019年1—9月本研究以關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)未行RI松解術(shù)的肩袖損傷患者作為對(duì)照，觀察同期實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下肩袖間隙松解術(shù)與肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肩袖損傷患者32 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為肩袖損傷；肩胛下肌—岡下肌、小圓肌這對(duì)力偶功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：Hamada［4］2 型及以上分型、凍結(jié)肩、頸椎病、難以修復(fù)的巨大肩袖撕裂（Snyder 分型［5］4 型）患者。將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。觀察組16 例，男8 例、女8 例，年齡46～71 歲（60.27 ± 7.17）歲，肩袖損傷位置在右肩10例、左肩6 例，Snyder 分型：1 型3 例，2 型7 例，3 型6 例。對(duì)照組16例，男5例、女11例，年齡45～70（59.20 ± 7.85）歲，肩袖損傷位置在右肩9例、左肩7例，Snyder分型：1 型4 例，2 型8 例，3 型4 例；兩組術(shù)前性別、年齡、側(cè)別、Snyder 分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書(shū)，并通過(guò)本院倫理專家委員會(huì)論證。

1.2 關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)中RI 松解方法 觀察組肩關(guān)節(jié)鏡下同期行RI 松解及肩袖修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。兩組患者均行全麻術(shù)前常規(guī)檢查，攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位片，行患肩核磁共振檢查，必要時(shí)排除頸椎病等對(duì)研究干擾的疾病。患者均采取全麻（軟性插管，方便擺體位），留置導(dǎo)尿管。使用美國(guó)史賽克30°、70°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，采取“沙灘椅”位，患肩墊高，常規(guī)的前、后、前外、后外入路，加1個(gè)肩峰外側(cè)置釘入路。①以喙突標(biāo)記穿刺方向，后側(cè)入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，監(jiān)視下做前側(cè)入路，自前至下再到后方的順序依次探查：RI、喙肱韌帶、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、盂肱上和中韌帶、盂唇、肩胛下肌、盂肱下韌帶前束、腋囊、盂肱下韌帶后束、肩袖關(guān)節(jié)囊側(cè)。如肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎性充血水腫，常規(guī)在盂上結(jié)節(jié)稍遠(yuǎn)端切斷，不固定［6-7］。②以肩峰前外側(cè)角為標(biāo)記，經(jīng)后側(cè)入路轉(zhuǎn)入肩峰下，硬膜外穿刺針指引下建立后外側(cè)入路，適度清理后轉(zhuǎn)移鏡頭至后外側(cè)入路內(nèi)，同樣方法建立前外側(cè)入路，自前至后再到外側(cè)溝的順序，充分清理，良好暴露。鏡頭前伸，探查肩胛下肌腱足印區(qū)，直視下松解岡上肌前緣。視肩袖撕裂具體情況，采取單排、雙排錨釘修復(fù)。

觀察組患者在進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)探查以后，RI 的松解根據(jù)患者術(shù)前的癥狀、體征及核磁共振檢查結(jié)果有針對(duì)性地進(jìn)行。松解范圍包括：喙突成形及周圍組織松解，肩胛下肌松解，岡上肌前緣松解，喙肱、喙肩及盂肱中韌帶松解等。其中，喙突成形及周圍組織松解和肩胛下肌松解是關(guān)鍵部分，松解過(guò)程中使用射頻或刨削刀頭邊探查、邊清除組織。根據(jù)射頻或刨削刀頭大小判斷松解程度，一般肩胛下肌前方松解以2 個(gè)“射頻刀頭”深度即可；喙突成形以削去1個(gè)“刨削刀頭”厚度為準(zhǔn)。術(shù)后1周內(nèi)給予止痛、消除肩部腫脹、肩外展枕固定治療。術(shù)后康復(fù)功能計(jì)劃均參照美國(guó)肩肘外科治療師協(xié)會(huì)的關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)共識(shí)聲明［8］進(jìn)行。

1.3 肩關(guān)節(jié)疼痛程度、肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能觀察 患者均于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，觀察患者疼痛程度、肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能。疼痛程度采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度用中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度增加度來(lái)評(píng)估，患肩外旋正常角度0°～70°。肩關(guān)節(jié)功能采用ASES 評(píng)分、Constant-Murly 評(píng)分評(píng)估，評(píng)分越高肩關(guān)節(jié)功能越好，正常人滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前VAS 評(píng)分、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分比較，t分別為-1.034、0.800、1.066、0.043，P均＞0.05。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組VAS評(píng)分、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分均比術(shù)前改善，對(duì)照組t分別為16.284、-13.357、-16.561、-13.139，觀察組t分別為27.813、-16.102、-18.130、-16.629，P均＜0.05。兩組VAS評(píng)分、中立位外旋活動(dòng)度、外旋活動(dòng)度增加量、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分比較，t分別為1.950、-5.127、-10.251、-1.855、-1.758，P均＜0.05。兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度增加度、ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度增加度、ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度、中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度增加度、ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分（±s）

組別觀察組n VAS評(píng)分（分）中立位主動(dòng)外旋（°）中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度增加度（°）ASES評(píng)分（分）Constant-Murley評(píng)分（分）16術(shù)前術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組16 6.06 ± 0.77 1.31 ± 0.48 15.31 ± 10.56 49.69 ± 11.32-34.38 ± 8.54 65.31 ± 4.53 87.94 ± 3.38 35.50 ± 9.72 69.38 ± 7.45術(shù)前-術(shù)后6個(gè)月5.75 ± 0.95 1.69 ± 0.60 18.44 ± 11.51 29.38 ± 11.09 10.94 ± 3.28 67.00 ± 4.43 85.88 ± 2.90 35.63 ± 6.22 64.81 ± 7.23

3 討論

喙突自肩袖的前上部分穿出，將岡上肌腱前緣與肩胛下肌腱的上緣分隔開(kāi)，在解剖上形成的間隙稱為RI。RI 在盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面扮演重要角色［8］。此間隙形態(tài)學(xué)上是一個(gè)由岡上肌腱、肩胛下肌腱、喙突根部構(gòu)成的三角形，其內(nèi)包含喙肱韌帶、盂肱上韌帶、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩袖間隙前方關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)。其中，岡上肌是重要的外展肌，協(xié)同三角肌進(jìn)行肩外展活動(dòng)；肩胛下肌與岡下肌、小圓肌組成肩關(guān)節(jié)重要的一對(duì)水平力偶，起肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)功能；喙突系肩關(guān)節(jié)的“燈塔”結(jié)構(gòu)，是喙肩韌帶、喙鎖韌帶（斜方韌帶及錐狀韌帶）、喙肱韌帶、肱二頭肌短頭腱、喙肱肌、胸小肌等重要解剖結(jié)構(gòu)的附著點(diǎn)。喙肱韌帶是其內(nèi)容物中最為重要的結(jié)構(gòu)［9］。該區(qū)域?qū)τ垭抨P(guān)節(jié)和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的穩(wěn)定性都起重要作用。肩袖間隙關(guān)節(jié)囊增厚常被認(rèn)為是診斷凍結(jié)肩的指標(biāo)［10］。RI 的炎癥反應(yīng)、盂肱關(guān)節(jié)前上方的滑膜炎和喙肱韌帶的增厚又同是凍結(jié)肩的病理改變［11］。在做肩關(guān)節(jié)核磁共振時(shí)，我們也常發(fā)現(xiàn)查體時(shí)喙突周圍壓痛陽(yáng)性的患者RI 處有多量的積液。有學(xué)者認(rèn)為這與喙突撞擊關(guān)系密切［12］，或稱之為滾筒效應(yīng)［13］。核磁共振的發(fā)現(xiàn)也有鏡下的佐證，術(shù)中可見(jiàn)喙突周圍、肩胛下肌上1/3 部分充血、水腫，滑膜增生，與周圍組織有不同程度黏連，肩袖間隙封閉，喙突后方形成類似“囊腫”的結(jié)構(gòu)。肩袖損傷的患者可同時(shí)合并有凍結(jié)肩［14］，也可能會(huì)進(jìn)展為凍結(jié)肩。因凍結(jié)肩的關(guān)節(jié)鏡下治療難度大，療效不確切，故及時(shí)、有效地治療肩袖損傷，并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能具有十分重要的意義。凍結(jié)肩患者最主要的活動(dòng)受限表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的外旋受限，而我們通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)中RI 的松解對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋影響顯著。研究中觀察組的松解較為充分，如喙突這樣的骨性組織削薄0.5 cm，消除滾筒效應(yīng)；而軟組織松解，如肩胛下肌前方松解深度超過(guò)1.0 cm，消除其炎癥反應(yīng)、增生。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組術(shù)后中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度達(dá)到49.69° ± 11.32°，超過(guò)對(duì)照組的29.38° ± 11.09°，觀察組術(shù)后中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度增加度數(shù)為34.38° ± 8.54°，也超過(guò)對(duì)照組的10.94° ± 3.28°。由此可見(jiàn)，RI的松解對(duì)肩袖損傷患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度產(chǎn)生良好的效果。

肩袖損傷行關(guān)節(jié)鏡治療的患者術(shù)前即有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，術(shù)中的處理參考凍結(jié)肩的處理方式。而肩凍結(jié)肩的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解范圍目前暫無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的學(xué)者僅采取前方松解［15］，有的學(xué)者選擇360°松解［16］。RI松解是關(guān)節(jié)鏡下治療凍結(jié)肩重要組成部分。RI松解從尋找喙突開(kāi)始，以此為“燈塔”，既可認(rèn)清各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，又可以此為界限，避免損傷內(nèi)側(cè)的腋神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。PRICE 等［17］學(xué)者的解剖研究發(fā)現(xiàn)，腋神經(jīng)位于關(guān)節(jié)盂6 點(diǎn)位置，至關(guān)節(jié)盂約12.5 mm，至關(guān)節(jié)囊2.5～4.0 mm。為避免腋神經(jīng)損傷建議術(shù)中避免過(guò)多松解盂唇內(nèi)側(cè)，可適當(dāng)對(duì)患肢外展和牽引。對(duì)肩胛下肌腱的處理范圍覆蓋其前、上、后270°松解，并被動(dòng)內(nèi)、外旋肩關(guān)節(jié)暴露關(guān)節(jié)盂水平以內(nèi)和小結(jié)節(jié)附近的肩胛下肌腱，以達(dá)到充分松解。同時(shí)，切斷肩胛下肌腱后表面的盂肱中韌帶。肩胛下肌腱的270°松解對(duì)術(shù)后外旋功能改善明顯。國(guó)外學(xué)者LAFOSSE等認(rèn)為，RI的松解十分重要，先打開(kāi)RI再行關(guān)節(jié)內(nèi)松解，才能達(dá)到 360°松解［16］。TAMAI等［18］認(rèn)為，凍結(jié)肩患病的關(guān)鍵部位在于RI及喙肱韌帶，它們?cè)诨疾≡缙诩纯捎邢鄳?yīng)的病理改變。近年來(lái)喙肱韌帶在凍結(jié)肩的病因中越來(lái)越受到重視［19］。對(duì)于喙突的處理包括：喙突周圍軟組織清理和（或）喙突成形術(shù)。BALKE 等［20］研究認(rèn)為，喙突下間隙變窄增加了RI 內(nèi)部結(jié)構(gòu)的擠壓，可引起肩袖及肌腱等結(jié)構(gòu)受損、蛻變甚至斷裂。GAROFALO等［21］研究表明，喙突過(guò)度突出改變了喙肩韌帶的形態(tài)引發(fā)撞擊。臨床上，我們對(duì)于核磁共振可見(jiàn)典型的喙突下滑囊、肩關(guān)節(jié)外旋受限且喙突周圍壓痛陽(yáng)性的患者進(jìn)行RI 松解，經(jīng)過(guò)隨訪，肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度均得到明顯改善。對(duì)于松解程度，有較為激進(jìn)的學(xué)者，如FERNANDES等認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下切斷肩胛下肌、喙肱韌帶可以取得較好的臨床效果［22］。而B(niǎo)ENNETT 等［23］認(rèn)為，松解范圍則是從前至下，再到后方，涉及的結(jié)構(gòu)包括RI、喙肱韌帶、盂肱韌帶、下方關(guān)節(jié)囊、后上方關(guān)節(jié)囊。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后6 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度為29.38° ± 11.09°，較術(shù)前18.44° ± 11.51°也有明顯改善。雖因研究的局限性暫不了解內(nèi)在原因，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，可能包括以下幾點(diǎn)：①術(shù)中患肩關(guān)節(jié)腔及周圍組織持續(xù)高壓灌洗產(chǎn)生的松解，原理等同于肩關(guān)節(jié)灌注療法；②術(shù)中患肩牽引、旋轉(zhuǎn)可能產(chǎn)生類似手法松解的效果［24］；③灌洗帶走了關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍組織內(nèi)的炎癥因子，術(shù)后疼痛抑制作用減弱，可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)。這三種因素在兩組患者中均存在，故兩組治療后肩關(guān)節(jié)中立位主動(dòng)外旋活動(dòng)度均有改善，且差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)中RI松解可改善肩袖損傷患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度。但本研究中隨訪時(shí)間較短，尚不能證實(shí)術(shù)后6 個(gè)月以后兩組患者患肩外旋活度的變化是否與本研究一致。在未來(lái)的研究中，我們會(huì)增加樣本量、觀察指標(biāo)、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以期更真實(shí)地反映RI 間隙松解的療效，了解RI松解對(duì)外展、前傾等活動(dòng)度是否有影響。