孕婦健康戶外環(huán)境支持性影響因素研究*

賴文波，萬紫千 ，張美琴，周 韜，方大俊

隨著社會逐漸發(fā)展，育齡婦女積極生育問題是我國人口結構調整面臨的重大需求，社會應為孕婦提供安全的支持性生育環(huán)境。2021 年8 月20 日，全國人大常委會會議表決通過《關于修改＜中華人民共和國人口與計劃生育法＞的決定》第二次修正，修改后的人口計生法規(guī)定，國家提倡適齡婚育、優(yōu)生優(yōu)育，同時將增進婦女健康同提高婦女地位相結合。但一方面，由于醫(yī)療化控制與孕婦主體性的消解，相關規(guī)范針對性弱、指導性不強，孕婦的身體障礙和感受被忽視。另一方面，隨著城市化從外延式的粗放增長走向高密度集約式的精明增長，健康服務環(huán)境被進一步壓縮，孕婦群體的健康環(huán)境難以保證。為積極應對社會發(fā)展的需求，在當今高密度城市更新應當全面提升孕婦健康促進的環(huán)境基礎。目前在公共健康環(huán)境領域的研究中，關注點主要集中于殘疾人、老人、兒童的健康促進上，懷孕時期作為女性最重要的生命階段之一，針對孕婦健康的支持性環(huán)境研究國內卻仍在起步階段。為實現《婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略》（2016-2030 年）的“降低可預防的死亡率”、“促進健康和福祉”和“擴大有利環(huán)境”三大目標，毫無疑問，研究孕婦群體的健康福祉和構建健康支持性環(huán)境具有重要意義。

1 戶外環(huán)境對孕婦健康的影響

1.1 孕婦生理、心理與社會支持性影響因素

大部分孕婦在經歷孕早、中、晚期的過程中，身體負面狀態(tài)發(fā)生頻繁，體型、體重存在較大改變，孕婦前庭系統(tǒng)受限、個體重心偏移；尤其是身體生長有關的身體限制，如呼吸急促和背部/骨盆腔疼痛，經常在妊娠的最后三個月經歷。在生理支持方面，孕婦需要避免接觸性運動、摔倒高風險的活動[1]以保證母體安全，同時應當保持輕度到中度的體力活動控制體重，降低妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠高血壓等常見疾病的風險[2]。在心理支持上，有研究表明，妊娠期壓力過大不僅可能導致早產或出生體重過低，甚至可能對子代的腦發(fā)育和學習記憶能力產生不良影響[3]，而正向的心理支持可以增加積極分娩體驗的可能性。孕婦可能因為身體虛弱疼痛或社會環(huán)境的迅速變化而承擔極大的心理壓力和社會壓力，對生活工作環(huán)境的壓力恢復水平有著較高的需求；從女性到母親身份的轉變不僅需要自我認同[4]，也需要社會環(huán)境的支持，根據相關研究，需要維系和擴大社交網絡，保證充分的信息、物資獲取途徑，社會凝聚力對孕婦的心理健康也有著極強的相關性[5]。

1.2 孕婦健康戶外環(huán)境主要研究進展

在當下高密度城市快速擴張和更新的背景下，城市戶外環(huán)境的建設和更新也亟待轉型，以傳統(tǒng)的安全性和舒適性為基礎，走向滿足壓力緩解和健康促進需求的大方向。主流觀點認為戶外環(huán)境主要通過影響人群的環(huán)境暴露水平、壓力感知水平和健康行為模式（生活方式）[6]等來影響人們的生理、心理和社會健康[7，8]，并且有眾多學者的研究為戶外環(huán)境影響壓力感知和健康行為這一論點提供大量證據。近年來，學界在健康城市、健康支持性環(huán)境等方面的研究逐年增加，自然接觸、體力活動、鄰里可步行性等被認為是戶外環(huán)境干預健康的重要途徑[9]。

當前國內對于孕婦群體的研究主要集中在醫(yī)療手段和護理方式的研究上，林曉珊[10]的研究指出，由于醫(yī)療化控制與孕婦主體性的消解，研究通常只關注孕婦的健康結果和妊娠結果，孕婦的主體性和在戶外環(huán)境中的微觀身體經驗和感受常常被忽視[11，12]。孕婦日常生活和獲取醫(yī)療服務的城市戶外環(huán)境要素（即污染物、自然環(huán)境、建筑環(huán)境，包括獲得一系列設施和服務）被普遍認為與孕婦健康相關的結果相關，如空氣污染[13]、夜間噪音[14]、溫度暴露[15]、步行基礎設施[16，17]、交通安全[18]、綠色空間[13]等都與不良的妊娠或出生結果有關，本文試圖梳理總結戶外環(huán)境中影響孕婦健康的因素，并探索其中可能的作用機制。

2 研究目的及方法

2.1 研究目的

環(huán)境暴露經常同時發(fā)生，但當前流行病學研究仍然多以單一暴露因素為研究對象，忽視環(huán)境要素之間的相互作用和對健康的不同影響，因此研究將選取多個環(huán)境要素對孕婦健康結果的文獻進行分析。研究采用四個階段的文獻綜述方法，包括文獻檢索、文獻篩選與選擇、文獻評價、主題分析和文獻計量分析，旨在分析和總結當前研究中發(fā)現的城市戶外環(huán)境影響孕婦健康的關鍵因素。研究將回答以下具體問題 ：

（1）目前針對城市戶外環(huán)境對孕婦健康影響的實驗，研究主要關注哪幾種環(huán)境類型？

（2）孕婦健康結果受哪些城市環(huán)境要素的影響？

（3）是否存在一種可能的城市戶外環(huán)境的影響因素對孕婦健康的作用路徑？

2.2 數據收集與文獻篩選

研究選擇具有代表性的Web of science 核心數據庫和CNKI 中文數據庫分別進行英文和中文文獻檢索，研究流程如圖1。檢索之前需確定研究的英文、中文文獻關鍵詞的指向。篩選該領域研究人員已使用的檢索詞和關鍵詞，通過迭代篩選確定研究對象、環(huán)境類型、環(huán)境暴露、結局指標四類限定詞（表1）。在網站中采用檢索式，求上述四類關鍵詞的并集，采用布爾檢索法進行檢索，語言為“English”，文獻類型為“Article”，得到范圍限制在2007-2021 年間發(fā)表的孕婦健康戶外環(huán)境研究英文文獻97 篇，中文文獻36 篇。進一步按照納入和排除標準（表2）梳理并篩選文章摘要內容，最終得到孕婦健康戶外環(huán)境要素與孕婦結局指標直接或間接相關的文獻研究42 篇，歸為文獻集D1。

圖1 研究流程圖

表1 關鍵詞篩選

表2 納入和排除標準

2.3 CiteSpace 文獻計量分析

為更全面地獲得當前孕婦健康戶外環(huán)境研究的進展，研究通過CiteSpace 文獻計量分析工具對研究進展文獻集D1 進行關鍵詞聚類分析（圖2）和突顯分析（圖3），共篩選出155 個關鍵詞節(jié)點，統(tǒng)計出8 個關鍵詞組、20個突現關鍵詞。根據聚類結果，聚類名稱選擇由兩種相似度算法（LSI/LLR）構成，共同對聚類詞組進行描述以增強其準確性。

圖2 關鍵詞聚類分析

圖3 關鍵詞突現分析

從關鍵詞聚類分析圖和關鍵詞突現分析圖中可知，在環(huán)境特征上，當前研究主要著眼于戶外環(huán)境要素與心理健康（Mental Health，Annoyance，Depressive Symptom，Stress）的關聯性上，集中研究綠地（Greenness）、體力活動（Physical Activity）和社會支持（Social Support）三個環(huán)境特征的影響。從時間維度上看，不公平（Disparity）、體重（Weight）、社會經濟地位（Socioeconomic Status）是最早開始突顯的關鍵詞，在2014 年～2019 年間其他環(huán)境特征如暴露（Exposure）、顆粒物（Particulate Matter）、空氣污染（Ambient Air Pollution）、土地利用（Land use）等環(huán)境要素在某一段時間內突現；產婦暴露（Maternal Exposure）、健康（Health）、行為（Behavior）、子癇前期（Preeclampsia）可能成為未來持續(xù)的研究熱點，而“住宅綠地”、“周邊綠地”、“綠地空間”等空間環(huán)境是最常見的研究環(huán)境對象。

簡而言之，環(huán)境暴露的關鍵性要素與孕婦的健康結果存在極大的相關性，并通過影響體力活動、空氣污染水平、心理狀態(tài)等影響嬰兒出生體重、頭部周長或是孕婦常見疾病的發(fā)生率。從物理環(huán)境要素上講，居住在更綠色的環(huán)境通過減少有害的環(huán)境暴露，如降低空氣污染，提供蔭蔽、調節(jié)微氣候等改善孕婦的健康。另一方面，通過增加社會互動和身體活動的機會，如降低壓力水平、提升社區(qū)步行能力、增加體育活動，與更健康的孕婦生活方式和更適中的出生體重有關。從社會環(huán)境的視角出發(fā)，居住在社會經濟地位較低的社區(qū)可以通過有限地獲得住房、醫(yī)療保健服務、健康營養(yǎng)、高質量教育、等[19，20]來增加出生體重下降的風險。

2.4 文獻評價

篩選所有結果可直接歸因于戶外環(huán)境或社會環(huán)境的實證研究，如干預研究、隊列研究、隨機對照研究、病例研究等，排除27 篇包含中介影響因素研究如體力活動、食品獲取等的間接影響文獻集D3 形成關鍵文獻集D2。滿足臨床研究中的PICO 標準評估，納入文獻評價分析，即：

· 實驗參與人的特征（Participants）：正經歷妊娠期的女性或產后女性

·關注的處理措施或暴露因素（Intervention）：暴露于城市戶外環(huán)境。

· 對照措施（Comparators）：本研究不設具體的對照措施限制。

· 關注的結局指標（Outcomes）：對孕婦任何可能的健康影響。

對應選擇循證醫(yī)學領域文獻評價方法，本文采用2010 年由Stichler[21]提出，并于2013 年被Marquardt和Motzek[22]開發(fā)的文獻評價研究分層策略及流程圖，并參考Jiang[23]的系統(tǒng)總結（圖4），對文獻進行六個層次的排序，以此評估特定環(huán)境要素的對孕婦健康結果的影響是基于可信的、可靠的和有效的證據?？傮w而言，13項研究顯示出中高水平的強度的證據（表3），其中11篇發(fā)表在3 級，2 篇在2 級；有2 項研究分布在4 級，已被排除。經過分析，我們確定三個對健康結果產生影響的類型：1）影響孕婦生理安全，2）影響孕婦心理壓力，3）影響孕婦社會支持。這三個類型依次從生理影響、心理影響到社會影響，符合當下整體醫(yī)學的傾向。

表3 包含的13 篇文獻證據水平的內容審查和評估

圖4 文獻評價流程圖

3 孕婦健康戶外環(huán)境文獻研究總結

3.1 結論一：鄰里環(huán)境、居住/社區(qū)環(huán)境和建筑環(huán)境是當前研究主要的環(huán)境對象

通過對研究進展文獻集D1 進行系統(tǒng)梳理，研究文獻中的主要環(huán)境對象從不同的規(guī)模尺度和性質可分為六種類型（圖5），即城市環(huán)境（2，5%），鄰里環(huán)境（16，38%），居住/社區(qū)環(huán)境（10，25%），步行環(huán)境（2，5%），建筑環(huán)境（7，16%）和社會環(huán)境（5，12%）。從文獻發(fā)表的時間節(jié)點來看，鄰里環(huán)境、居住/社區(qū)環(huán)境和建筑環(huán)境占據2007～2021 年的主流，與孕婦在妊娠期間的日?；顒迎h(huán)境相一致，但對與孕婦健康結果密切相關的小尺度戶外環(huán)境要素的研究較少，尤其醫(yī)療環(huán)境（尤其是婦幼保健院、婦產專科醫(yī)院等）作為孕婦的規(guī)律性活動場地，與孕婦健康結果的關聯性研究僅在較大尺度研究文獻中作為一個地區(qū)指標[24]出現，難以進一步指導社區(qū)環(huán)境（主要包括孕婦步行能力范圍內的居住區(qū)和街道）和戶外醫(yī)療環(huán)境的設計。當下亟須從中小尺度視角下對孕婦感知和體驗的步行環(huán)境進行深入研究。

圖5 國外文獻中研究環(huán)境對象整理

3.2 結論二：環(huán)境要素直接影響孕婦生理健康和出行安全

結合研究進展文獻集D1 和關鍵文獻集D2 可發(fā)現，直接影響孕婦健康的環(huán)境要素因素包括宏觀和微觀環(huán)境兩種視角。在宏觀環(huán)境視角下，盡管高密度城市為孕婦提供更好的衛(wèi)生設施、體育設施等，但也增加環(huán)境污染暴露的風險，減少綠地接觸的機會。這些不良環(huán)境暴露在人類身體素質不佳的時期，如嬰兒時期、妊娠期、生病期、老年期等，與不良的健康結果有較大的關聯性。孕婦所接觸的城市暴露被概括為在室外城市環(huán)境中接觸到的氣象因素、空氣污染、交通噪音、藍綠空間、公共交通、步行基礎設施等[25，26]。其中對空氣污染、可步行性和綠地暴露的研究占據主流（圖6）。在微觀視角下，孕婦腹部逐漸隆起導致重量增加，其前庭系統(tǒng)和視力等其他感覺系統(tǒng)開始存在缺陷，包括持續(xù)的妊娠疼痛在內的負面生理狀態(tài)被認為是會干擾其戶外活動的主要原因，增加孕婦在日常生活中摔倒的風險。因此，緩解孕婦群體因感知能力降低和安全感喪失導致的步行障礙，并在降低安全風險的情形下，鼓勵孕婦進行高水平步行體力活動以促進健康成為環(huán)境設計的重要挑戰(zhàn)。表面水平的變化（例如斜坡，臺階），路徑條件和平滑度，鋪路的路徑材料，沿途的障礙物（導致失去平衡，不確定性或被迫繞行），道路交叉，車流量與人群密度，街道照明和天氣條件都可以成為影響孕婦戶外生理安全，尤其是跌倒或害怕跌倒的環(huán)境障礙。

圖6 本研究中的環(huán)境變量數量關系

3.3 結論三：環(huán)境要素主要通過影響體力活動和潛在心理壓力間接影響孕婦健康

分析間接影響文獻集D3，文獻中最突出的變量是體力活動[29]和潛在心理壓力[30]。體力活動受到社會生態(tài)模型中多種因素的影響，包括個人主觀、人際關系、環(huán)境暴露和機構建議等因素。高水平可步行性與體力活動的概率呈正相關[28]，而適當的體力活動能幫助孕婦建立更好的步行能力，并且對產后肥胖、抑郁、胎兒生長和出生體重存在有益影響。歐美一些定量和定性研究揭示部分阻礙懷孕期間體力活動的感知因素，其中安全顧慮、缺乏時間、身體不適、缺乏活動的資源和途徑、天氣的限制、缺乏興趣是孕婦不進行體力活動的最常見的原因，相對應的環(huán)境要素包括步行基礎設施、土地利用、公共空間數量與可達性、娛樂體育設施等。

潛在心理壓力也是影響孕婦健康結果的重要變量之一，過重的焦慮情緒和壓力可以影響免疫功能和易感性疾病，進而加劇其他環(huán)境暴露對孕婦健康結果的影響[31]。積極的社區(qū)社會屬性（如社會凝聚力[32，33]、社會支持和當地組織的參與度）已被發(fā)現與懷孕有保護性關聯，可能具有緩沖社區(qū)壓力源有害影響的能力。從宏觀環(huán)境要素上來看，環(huán)境差異和不公平，即人口社會經濟水平和暴露于污染或健康環(huán)境的差異，可能會對孕婦的健康結果產生重要影響，有學者提出低社會經濟地位（SEP）社區(qū)的三重危險假說，認為在低SEP 環(huán)境下生活的人群更容易暴露于壓力環(huán)境，社會心理壓力因素增加和選擇健康行為的機會減少，并最終會導致健康差異性。因此，社會經濟地位作為一種地區(qū)乃至個人差異性的變量，可能成為其他物理和社會環(huán)境暴露變量的效果修飾器，從而影響環(huán)境暴露相關性研究結果的準確性。從微觀視角來看，空間環(huán)境中的物理環(huán)境障礙[34]、環(huán)境不文明行為[35]、社會支持、娛樂設施距離、健康食物獲取[36]等作為社會環(huán)境暴露變量也和潛在心理壓力有較大的相關性。

4 戶外環(huán)境影響孕婦健康的潛在途徑

以孕婦為主體探討其在妊娠期所面臨的問題，主要包括生理上的不良反應、虛弱；心理上焦慮和抑郁情緒；以及社會上身份認知、社交圈變化落差等，與Roger S.Ulrich 的支持性設計理論（Supportive Design Theory，SDT）[37]的研究對象（病人）具有相似的“環(huán)境角色”[38]屬性，其總結出的用戶支持性環(huán)境三大特點“可控感”、“積極分心”和“社會支持”在孕婦群體的支持性環(huán)境研究中同樣具有說服力。以此為中心構建在環(huán)境心理學"刺激-機體-反應"(Stimulus-Organism-Response,SOR）理論框架指導下的作用模型（圖7），可從一個宏觀視角理解孕婦健康支持性環(huán)境特征對孕婦主體的作用路徑。現有文獻促使本研究以孕婦主體性為核心探索環(huán)境特征、孕婦感知與體驗以及孕婦健康結果之間的聯系，特別是對戶外環(huán)境尤其是孕婦生活中的社區(qū)和醫(yī)療戶外環(huán)境進行研究。由于人群差異性和中介變量選擇的不同，研究可能會出現“相互沖突”的結果，因此，為提高對戶外環(huán)境特征和孕婦健康之間潛在關聯的復雜性的理解，本研究試圖建立模型以解釋孕婦健康支持性環(huán)境總體作用機制。

圖7 孕婦健康支持性環(huán)境總體作用機制模型

WHO 組織將健康描述為一種理想的結果，意味著生理、心理和社會健康的統(tǒng)一，以促進所有年齡段人群的健康生活[39]。根據當前學者提出的各種解釋環(huán)境和孕婦健康之間的聯系的生理、心理和社會途徑，本次研究參考Hartig 等[40]和Iana Markevych 等[41]對綠地健康效益研究的組織方法，從如何改變環(huán)境以支持和促進健康的角度，以構建安全舒適和健康療愈的環(huán)境為目標，強調戶外環(huán)境對孕婦健康的促進功能。孕婦健康支持性環(huán)境總體作用機制中以SOR 理論為基本框架，假設戶外環(huán)境特征通過SDT 理論影響孕婦感知，進而影響健康物理環(huán)境、孕婦健康行為和健康社會環(huán)境，最終與孕婦生理、心理和社會健康結果相關，本文將據此進一步歸納整理孕婦健康戶外支持性環(huán)境的特征。

5 孕婦健康的戶外支持性環(huán)境特征變量

進一步探索孕婦健康戶外支持性環(huán)境特征變量的特性及其與孕婦生理、心理和社會健康之間的關聯性。上述孕婦健康支持性環(huán)境總體作用模型強調支持性環(huán)境的三個一般特征：可控感，即減少危害（如減少空氣污染、噪音和熱量）、積極分心，即壓力恢復能力（如通過藍綠環(huán)境暴露促進注意力恢復、生理壓力恢復）和社會支持，即建立能力（如鼓勵體力活動、擴大社會資源獲取和促進社會凝聚力），以該模型為框架歸納目前出現的環(huán)境特征，可得到孕婦健康戶外支持性環(huán)境特征匯總表（表4）。

表4 孕婦健康戶外支持性環(huán)境影響因素匯總表

5.1 可控感：安全舒適環(huán)境

許多研究發(fā)現在身體或心理狀況不佳的情況下，人們會有掌控周圍環(huán)境變化的需求。視覺指引系統(tǒng)、無障礙系統(tǒng)、提供不同天氣下供人活動的設施，設計私密性或半私密的空間等都可以增強人的可控感，尤其在醫(yī)療環(huán)境中，缺乏可控感的環(huán)境會導致患者壓力增加以及不良療效[42]。換而言之，支持性設計理論中的“可控感”是針對安全感和舒適感的共同作用結果，即要求提供低安全風險、低污染暴露、無障礙的安全環(huán)境和在不同天氣、地點和人群條件下滿足日常不同活動需求的舒適環(huán)境。前文環(huán)境變量中被歸納為“可控感”支持性環(huán)境特征的包括健康物資獲取、環(huán)境污染暴露、建筑安全環(huán)境、身體障礙支持、熱舒適度、可步行性、噪音暴露、人群密度共八項環(huán)境變量，為生理健康環(huán)境提供環(huán)境基礎。

5.2 積極分心：恢復性環(huán)境

積極分心通過主動設置引起用戶注意力并產生積極情緒的環(huán)境要素降低壓力環(huán)境對環(huán)境用戶的影響。被歸納為“積極分心”的環(huán)境要素包括藍色暴露、綠色暴露、場所依賴/地域性、不文明行為、建筑與景觀美學五項，現有研究中尚未存在明確的指標對上述環(huán)境特征進行量化評估，如NDVI 指數（或稱樹木覆蓋率、植被指數）、土地利用（土地多樣性）、綠地距離（綠色接觸）、使用時間、使用頻率、感知綠色、綠地質量、綠色視圖（街景綠色）、生物多樣性等都可以作為指標代表綠色暴露的指標。

5.3 社會支持：健康環(huán)境

成功的社會健康環(huán)境可能取決于空間網絡的發(fā)展，即密度、大小和位置等問題，不同的空間和資源的配置可能在促進社會健康的層面具有重要影響力。現有研究證明，各種小型連接空間網絡可能具有促進社會互動和幫助誘導沉思心理反應的能力。適中的土地混合利用指數和居住密度，步行可達的周邊公共服務（尤其是公共交通、醫(yī)療設施和體育設施），安全犯罪率低的鄰里活動空間構成“社會支持”的實體健康支持性環(huán)境；而高社會經濟地位地區(qū)、孕期知識獲取便利、社交網絡能夠得到擴展、較強的社區(qū)凝聚力、福利政策較好的虛體健康環(huán)境也是“社會支持”的重要一環(huán)，在“環(huán)境刺激—機體認知”的過程中發(fā)揮著重要的作用。

結語

妊娠期作為女性人生中的特殊階段，應當得到周邊生理、心理和社會環(huán)境的支持。但根據現有的研究結果，環(huán)境特征變量不僅在地區(qū)之間有相當大的差異[43]，對于健康結果的作用在不同年齡和性別之間[44]、不同空間尺度下也存在相當明顯的分異現象。為推動孕婦健康環(huán)境研究的發(fā)展，本文梳理現有的國內外文獻中出現的環(huán)境特征變量，并以“SOR”理論和“SDT”理論為基礎構建一種可能的作用機制模型。本文所總結的支持性環(huán)境特征變量將為后期孕婦健康戶外支持性環(huán)境特征相關性研究、特征量化研究等建立基礎，并為未來的孕婦健康戶外支持性環(huán)境評估體系構建可能的指標序列。當前我國對孕婦生活、工作和醫(yī)療環(huán)境設計的研究較少，未來研究應將鄰里或社區(qū)尺度的研究結果落實在具體空間尺度的設計實踐中，以期為孕婦的主要戶外活動環(huán)境設計包括步行環(huán)境、體力活動環(huán)境等提供可行的設計指導。

圖、表來源

圖1、5、6、7：作者繪制；

圖2、3：通過CiteSpace 軟件算法生成的知識圖譜；

圖4：作者基于參考文獻[21-23]改繪；

表1～4：作者繪制。