基于作業(yè)成本法下的醫(yī)療服務(wù)項目成本控制的研究

李 笛 李 鸝 張潤波 閻 利

新醫(yī)改持續(xù)深入，國家對公立醫(yī)院逐步提出“扭轉(zhuǎn)管理模式、精細管理、提質(zhì)降本增效”發(fā)展要求。疫情影響下，公立醫(yī)院醫(yī)療收入和工作量呈現(xiàn)負增長。據(jù)《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2020年全國門診數(shù)量較2019年下降11.2%，入院人數(shù)下降13.5%，病床使用率下降11個百分點。另一方面醫(yī)院需要在保障人員經(jīng)費、能源、維保等剛性支出的同時承擔(dān)疫情防控的額外開支，運營壓力巨大。

本文結(jié)合國家政策導(dǎo)向和疫情防控常態(tài)化的環(huán)境，以樣本醫(yī)院開展作業(yè)成本法下的項目成本核算為基礎(chǔ)，通過研究建立并有效運用醫(yī)療項目標準成本，探索公立醫(yī)院實現(xiàn)成本管控的科學(xué)方法和舉措。

一、資料與方法

（一）一般資料

本文中樣本醫(yī)院為三級兒童專科醫(yī)院，研究中醫(yī)療項目實際成本取自樣本醫(yī)院項目成本核算系統(tǒng)中2019年和2021年院級醫(yī)療項目實際成本數(shù)據(jù)。

（二）研究方法

1.作業(yè)成本法

作業(yè)成本法是指將某醫(yī)療服務(wù)項目按照環(huán)節(jié)和流程劃分成相對獨立的作業(yè)，并對每個作業(yè)產(chǎn)生的作業(yè)業(yè)績和資源消耗情況進行計量，其核心原理是“服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源。

2.成本核算控制方法

樣本醫(yī)院以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)，研究建立醫(yī)療項目標準作業(yè)模型，并進一步通過制定標準成本、計算分析實際成本與標準成本間的差異、處理成本差異三個環(huán)節(jié)最終達到成本管控的目的。

醫(yī)療項目標準成本研究以《2012版全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》中項目內(nèi)涵和資源配置為基礎(chǔ)，組織多所兒童專科及綜合性三級醫(yī)院12名專家進行專家咨詢，并結(jié)合實地觀察法合理調(diào)整，建立醫(yī)療項目標準作業(yè)模型，確定模型中人力、衛(wèi)材、專業(yè)設(shè)備的標準配置情況和標準操作時間。間接成本比率測算通過加權(quán)平均法對樣本醫(yī)院醫(yī)療項目直接成本與間接成本加權(quán)平均計算為17%。

成本差異計算分析和成本控制環(huán)節(jié)則以標準成本和實際成本為依據(jù)，通過對臨床科室實地調(diào)研及統(tǒng)計學(xué)方法進行有效分析處理。

二、醫(yī)療服務(wù)項目標準成本核算

（一）確定項目標準成本核算對象

樣本醫(yī)院以2019年項目成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，篩選研究對象應(yīng)符合以下標準之一：（1）成本收益率為負；（2）成本覆蓋率超過140%；（3）CV差異率超過100%。結(jié)合調(diào)查問卷結(jié)果，多數(shù)醫(yī)院專家建議選取的研究對象應(yīng)綜合考慮標準化操作程度高，在同一收費類別中具有代表性或工作量大頻次高等因素，最終選取10個醫(yī)療服務(wù)項目作為研究對象。

（二）標準成本研究結(jié)果及分析

本研究通過問卷調(diào)查和專家咨詢法對10個研究對象的標準作業(yè)模型配置進行研究測算，得出10個醫(yī)療服務(wù)項目標準成本結(jié)構(gòu)。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計可得知：小兒靜脈輸液、小換藥、電子生物反饋療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練和磁共振平掃5項標準成本均高于收費標準。其中磁共振平掃為大型設(shè)備檢查類項目，項目成本中設(shè)備折舊成本占比最大為61%，可見對于檢查、檢驗類項目，提高大型設(shè)備利用率是控制成本的有效途徑；其他4項均為治療類項目，其項目成本結(jié)構(gòu)中人力成本比重最大，均在50%以上，且單獨人力標準成本水平已超過收費標準。由此可見對于治療、手術(shù)、診察護理等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目，影響其項目成本水平的主要因素即為直接人力成本。

三、醫(yī)療服務(wù)項目成本控制舉措

（一）標準成本與2019年樣本醫(yī)院實際成本比較分析

本研究將測算出的10個醫(yī)療服務(wù)項目的標準成本與樣本醫(yī)院2019年實際成本水平進行對比，測算成本差異率，分析成本差異原因。數(shù)據(jù)結(jié)果如表1所示：

表1 醫(yī)療服務(wù)項目實際成本與標準成本比較 單位:元

根據(jù)數(shù)據(jù)對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共有6個項目實際成本水平與標準成本水平相較差異率超過10%，其中差異率最高的項目是纖維胃十二指腸鏡檢查，成本差異率達到137.9%。經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)、磁共振平掃、電子生物反饋療法及認知知覺功能障礙訓(xùn)練的實際成本均低于標準成本。

（二）成本差異原因分析及管控舉措

樣本醫(yī)院對成本差異率超過10%的醫(yī)療服務(wù)項目成本進行對比，進一步分析成本差異原因，定位成本管控關(guān)鍵點，并采取有效管控措施，追蹤比對實踐效果，為公立醫(yī)院開展成本控制提供參考。

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1.合理保證工作量水平，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高人員工時飽和度

以纖維胃十二指腸鏡和經(jīng)纖支鏡治療（電子鏡）為例，對比發(fā)現(xiàn)其實際人力成本為標準成本的2.8倍和1.7倍。經(jīng)過進一步調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于樣本醫(yī)院為兒科醫(yī)院，內(nèi)鏡檢查及治療患者量相對較低，導(dǎo)致人員工時飽和度低。研究人員將該情況反饋內(nèi)鏡中心，一方面鼓勵臨床提升醫(yī)療技術(shù)，合理提高工作量水平；另一方面科學(xué)安排科室和醫(yī)護人員分工，在保證業(yè)務(wù)量的同時優(yōu)化流程，減少重復(fù)及待工時間，提高人員工時飽和度和人力資源配置效率。同時可建議臨床科室定期監(jiān)控其他工作效率指標包括醫(yī)生護理負擔(dān)床日數(shù)、診次數(shù)、床位數(shù)等，以有效降低直接成本中人力成本水平。

2.加強耗材成本管控

轉(zhuǎn)變耗材管理方式，降低衛(wèi)材采購價格，提高衛(wèi)材存貨周轉(zhuǎn)率，可有效降低項目成本水平。對比分析小換藥實際成本發(fā)現(xiàn)，其實際衛(wèi)材成本高于標準成本水平，占項目成本比重接近50%。原因在于樣本醫(yī)院采取以領(lǐng)代銷的衛(wèi)材管理模式。樣本醫(yī)院通過建立衛(wèi)材二級庫，以實用實銷代替以領(lǐng)代銷，并將二級庫賬實差異率、百元業(yè)務(wù)收入衛(wèi)生材料、每患者人均不收費耗材納入到財務(wù)質(zhì)控考核指標中定期考核，以有效降低衛(wèi)材成本水平。同時，醫(yī)院推進陽光采購和集中采購，減少控制臨時采購，并多次與供應(yīng)商議價降低采購成本。

3.提高設(shè)備利用效率，避免資源閑置或虧損

科學(xué)規(guī)劃配置醫(yī)療設(shè)備，優(yōu)化設(shè)備使用方案，提高工作量和設(shè)備利用率，降低醫(yī)療服務(wù)項目成本水平。以磁共振平掃和脈沖激光治療舉例說明，該兩項實際成本中設(shè)備折舊成本比重較高，分別達到68%和42%。樣本醫(yī)院對該兩項設(shè)備進行經(jīng)濟效益追蹤分析，并向科室持續(xù)反饋。臨床科室在合理提升工作量的同時也科學(xué)安排預(yù)約、診療流程和人員分工，減少患者等待時間。同時樣本醫(yī)院持續(xù)關(guān)注設(shè)備經(jīng)濟效益，以作業(yè)成本法對設(shè)備購置進行經(jīng)濟效益論證，同時對醫(yī)院存在使用率較低的同類設(shè)備進行優(yōu)化或再分配，避免盲目或重復(fù)購置。如對腹腔鏡下闌尾切除術(shù)進行分析時也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡相關(guān)手術(shù)器械存在購置后閑置、使用率不高的情況，在設(shè)備器械采購論證時提出并采取措施。

4.其他因素

四、實踐效果

截至2021年12月，樣本醫(yī)院對10個研究對象實際成本進行計算，并與標準成本進行對比。具體詳見表2。

通過表2可以發(fā)現(xiàn)，10項醫(yī)療服務(wù)項目在成本管控后實際成本較優(yōu)化前均有所下降，其中有7個項目2021年實際成本低于標準成本，人員工時飽和度提高，衛(wèi)材及設(shè)備折舊成本下降，設(shè)備使用率明顯提升。纖維胃十二指腸鏡、經(jīng)纖支鏡治療(電子鏡)成本差異率雖仍在10%以上，但相較2019年已明顯下降，主要原因是工作量增長和人員合理分配。

通過作業(yè)成本法和標準成本的研究制定，可以清晰反映醫(yī)療服務(wù)項目在不同科室、不同時期的成本和資源消耗水平，從而可有助于準確查找數(shù)據(jù)質(zhì)量或成本問題，為控制成本提供依據(jù)，同時也可作為價格管理部門定價的參考和依據(jù)。

表2 成本優(yōu)化后項目實際成本與標準成本對比表單位：元