國家藥品集中采購政策對中國抗抑郁藥物醫(yī)院市場的影響分析

戴莉莉

[靈北（北京）醫(yī)藥信息咨詢有限公司 北京 100020]

國家藥品集中采購（簡稱集采）是指自2019年1月1日由國務院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》[1]所開啟的、由國家組織的藥品集中采購和使用試點。其通過全國公立醫(yī)療系統(tǒng)的聯(lián)合招標采購，以量換價，開啟了對通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥所對應通用名藥品進行合理價格探索和供應改革。至2021年底，已先后進行了七批國家級的藥品集采。該政策深刻地影響了整個醫(yī)藥行業(yè)，包括患者、醫(yī)療機構(gòu)、制藥企業(yè)等所有相關(guān)方。

既往文獻中，較多的是以醫(yī)院為單位對集采實施前后的影響進行分析[2]。而另一種角度是對集采政策的落地執(zhí)行進行思考和建議[3-4]。還有一類文獻側(cè)重于從集采政策對醫(yī)藥制造行業(yè)發(fā)展的角度來看其影響[5]。

目前尚未見系統(tǒng)地總結(jié)某治療藥物品類實施集采前后在全國發(fā)生的總體變化的報告，因此，本研究以抗抑郁藥為例，收集和整理了2019至2021年間關(guān)于該類藥物公開數(shù)據(jù)及相關(guān)的商業(yè)數(shù)據(jù)，分析其在集采政策的影響下全國醫(yī)院體系藥品價格、總體市場等的變化。由于抗抑郁藥物進入集采的時間早、納入品種多，對該市場的整體分析具有很高的代表性，可以幫助理解和呈現(xiàn)集采政策對醫(yī)藥行業(yè)的整體影響。

1 抗抑郁治療的疾病特點及市場基礎(chǔ)

1.1 抑郁障礙的疾病特點

抑郁障礙是一種最常見的精神障礙[6]，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，而抑郁癥是其主要的亞型。以2019年《柳葉刀·精神病學》上發(fā)表的中國最新流行病調(diào)查數(shù)據(jù)中的抑郁障礙及抑郁癥的終身患病率（分別為 6.8%及3.4%）計[7]，中國的抑郁障礙和抑郁癥的患者數(shù)高達9 500萬和4 800萬人。2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)顯示出類似的結(jié)果[8]，即在中國有超過5 400萬的人患有抑郁癥。如此大的抑郁障礙人群，對患者及社會造成了較高的疾病負擔。發(fā)表于《柳葉刀》的《全球疾病負擔研究-2019》[9]指出，在所有疾病的負擔中抑郁障礙排名第13位，而在精神障礙疾病中占首位。

1.2 抑郁障礙治療藥物的市場發(fā)展

隨著抑郁障礙這一疾病的公眾知曉率的逐漸提升，其患者就診率、診斷率和藥物治療率都持續(xù)升高，因此帶動了抗抑郁藥物市場的持續(xù)快速發(fā)展。

根據(jù)艾昆緯公司（IQVIA）基于抗抑郁的18種藥品2017至2021年的年銷售量數(shù)據(jù)。該銷量的計算指基于標準的限定日劑量（defined daily dose，DDD）對應的治療人數(shù)×天數(shù)。既往5年，全國公立醫(yī)院抗抑郁藥物總體銷售量的年均復合增長率（CAGR）達到了15%（圖1）。

圖1 全國公立醫(yī)院體系基于樣本醫(yī)院放大的銷售量

2 中國抗抑郁市場帶量采購前后的市場變化分析

2.1 抗抑郁領(lǐng)域藥物的集采納入情況

2018年11月15日，被業(yè)內(nèi)稱為“4+7城市”的帶量采購開始，至2021年底已先后有六批國家級的藥品帶量采購，第七批也已在2022年初啟動。

至今，抗抑郁藥已有7種通用名藥品進入國家集采。其中臨床使用最多的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物的6種藥品中的5個，包括第一批的艾司西酞普蘭、帕羅西汀，第三批的舍曲林、氟西汀、西酞普蘭，以及其他作用機制的度洛西汀（第四批），文拉法辛（第五批）都已實現(xiàn)了集采，是受到國家藥物集采政策影響較深的藥品之一。

據(jù)艾昆緯數(shù)據(jù)報告，這7種已集采的通用名藥品約占到整個市場份額70%以上，因此其影響是非常顯著的。

2.2 抗抑郁藥物市場集采前后的全國市場變化

將第二次集采之后的歷次集采納入的抗抑郁藥物的中標價[10]與國家聯(lián)合采購辦公室在上海陽光采購平臺公布的最高限價進行比較，就第三批集采的5種藥品而言，集采前后的藥物價格平均降幅達到了52.5%；而第四批集采中鹽酸度洛西汀腸溶膠囊的降幅最大，最高達到了84.4%（表1），這可能與該藥物有較多企業(yè)參與招標所引起的較高的價格競爭有關(guān)。

表1 抗抑郁領(lǐng)域各藥物的集采價格降幅

對于整個市場而言，根據(jù)IMS數(shù)據(jù)，2019年相關(guān)藥物在全國公立醫(yī)院的市場達到了約70億元人民幣。由于2019年全國實行集采的只有11個試點城市，因此全國其他未集采地區(qū)的增長還是帶來了整體抗抑郁藥物市場的雙位數(shù)增長。之后的2020年，“4+7城市”集采擴圍至25個省份，及第二、第三批集采的陸續(xù)進行，集采藥物品種的增加及單價的大幅降低，使得2020年以抗抑郁藥金額計的規(guī)模不再隨同銷售數(shù)量的上升而上升，甚至在2021年，該市場同比呈現(xiàn)出小幅下降（－3%）（圖2）。

圖2 全國公立醫(yī)院體系基于樣本醫(yī)院的銷售金額

如果以2018年的銷售額為基數(shù)，乘以各年份市場藥物數(shù)量的年增長率，則可以得到若沒有實現(xiàn)帶量采購，按圖1的增長率，該類藥三年的市場規(guī)模將分別達到約72、80和92億元。對比這三年集采后的實際銷售金額，集采三年實現(xiàn)的抗抑郁藥醫(yī)院渠道總藥費的直接降低達到了約34億人民幣（表2）。

表2 抗抑郁領(lǐng)域集采帶來的藥費差異（百萬元）

在國家2019年發(fā)布的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》[1]中曾提到，本次改革的目的之一是要達到“藥價明顯降低，減輕患者藥費負擔”。從以上數(shù)據(jù)可以看到，政府組織藥物集采的初心已經(jīng)在一定程度上達到了。

2.3 抗抑郁藥物市場受集采影響的細分分析

2.3.1 抗抑郁市場集采各藥物的銷售演進

圖3展示了2019—2021年，7種集采藥品市場銷售額的變化。深色三角形為各產(chǎn)品進入國家集采的執(zhí)行時間。大部分藥物在進入集采的當季度開始，都經(jīng)歷了銷售金額大幅下降的過程。這主要由兩種因素造成：一是中標仿制品的價格大幅下降和對市場份額的占領(lǐng)；二是根據(jù)國家集采規(guī)則，未中標的原研藥物價格也需要有一定的下降。

圖3 七種國家集采抗抑郁藥物的市場銷售金額的變化

進一步分析各藥物的銷售峰值與其銷售最低值的比值，可以更清楚地看到集采對各種藥物銷售的直接影響。度洛西汀中標產(chǎn)品由于有較高的價格降幅，使其整體市場金額減少了67%，其他藥品的銷售額降幅大多也在30%～50%之間（表3）。

表3 七種國家集采抗抑郁藥物的市場銷售金額降幅變化

另外，多數(shù)藥物的銷售額在經(jīng)歷一個快速、大幅的下降后，會進入到平臺區(qū)（圖3）。至此，藥物降價和中標仿制品替代引起的銷售額下降與患者的持續(xù)增長帶來的市場增長逐漸平衡。之后，有的藥物進入了恢復增長期，特別是臨床優(yōu)勢較大的品種。在此階段，中標產(chǎn)品的成本相對穩(wěn)定，因而市場的增長逐漸帶來利潤的持續(xù)增長，這也是集采政策對于中標企業(yè)帶來的持續(xù)獲益。如科倫藥業(yè)在第一批集采就中標的草酸艾司西酞普蘭片就經(jīng)歷了高速增長。據(jù)其歷年年報[11]，該品種2018年銷售約2.1億元，2019年中標后銷售額增長至3.3億元，而2021年其銷售額約4.2億元，年增長率為39%，遠高于當年抗抑郁藥物整體市場－3%的增長。

2.3.2 各醫(yī)療機構(gòu)集采落地方案差異大

以最有代表性的第一批就進入集采、且市場份額第一的艾司西酞普蘭藥品為例，列出IMS數(shù)據(jù)中不同省份的原研藥來士普在2019—2021年所占份額的變化，可見各省執(zhí)行中差異很大（圖4）。

圖4 艾司西酞普蘭通用名藥品內(nèi)原研品份額變化

相對全國平均降幅－31%而言，湖南（－89%)、山東（－83%）、河南（－64%）等，都是相對較為嚴格執(zhí)行集采政策的省份。尤其是湖南和山東省，原研藥占比在2021年已經(jīng)分別只剩5%和3%，說明大部分醫(yī)院已經(jīng)停用或嚴格限制了患者對原研藥物的使用。

而部分省或直轄市對集采的管控較為理性，原研藥占比如北京（－5%）、上海（－14%）、浙江（－18%）。這些省或直轄市多數(shù)為經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，當?shù)蒯t(yī)?；鹨草^為充裕，且都為著名醫(yī)院的集中地，患者的治療要求較高。這些可能都是其非中標原研藥物保留率相對較高的原因。

3 國家?guī)Я坎少徴叩墨@益及優(yōu)化建議

3.1 國家集采政策的獲益

據(jù)2022年國務院新聞辦介紹，前六批藥品集中采購平均降幅達到了53%[12]。這一數(shù)字與本文計算的抗抑郁藥物在前五輪集采中平均52.5%的降幅非常接近?？挂钟粲捎诏煶涕L，藥價的降低可為患者及家屬減輕負擔，也能為醫(yī)療機構(gòu)降低藥占比和醫(yī)保費用占用。

對于制藥企業(yè)而言，招標定量的方式降低了企業(yè)在營銷等方面的費用；另外，通過加快和保障回款，也降低了制藥企業(yè)的資金成本。如前述的科倫藥業(yè)在草酸艾司西酞普蘭片上就憑借較早的中標國家集采，獲得了持續(xù)的利潤增長。

最后，對于整個社會而言，由于藥價的大幅降低，不論中標或落標的企業(yè)都大幅壓縮企業(yè)的營銷費用。此外，仿制品利潤的降低，也能推動企業(yè)將更多的重心放在創(chuàng)新藥上。而更重要的是顯著減輕了國家醫(yī)保基金的負擔。

3.2 國家集采政策的優(yōu)化及建議

1）患者治療的角度 對于某些具有治療特殊性的疾病，精神科專家江開達教授[4]論述了由于精神疾病需要患者持續(xù)用藥，患者依從性是影響治療結(jié)果的重要因素，因此精神科藥物集采要謹慎納入“窄治療窗”的藥物；給予醫(yī)院一定的過渡期，平穩(wěn)過渡至中選品種；注意不良反應監(jiān)測等。

2）醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行管理 江開達教授認為，針對精神科疾病的治療，各醫(yī)院切忌搞“一刀切”的停藥，以免引起醫(yī)患矛盾，降低用藥依從性[4]。因此對政策更富彈性和理性的執(zhí)行非常重要。長期來看，如逐步采取中標產(chǎn)品和原研產(chǎn)品按比例采購、或按月進行理性、細化的管理，為醫(yī)生及患者的臨床治療選擇提供一定的空間。

3）對企業(yè)合理利潤的支持 為避免惡性價格競爭，形成合理的價格，政策方面一直在進行改進和探索。如第二批集采開始的多家企業(yè)中標、甚至在第六批胰島素專項集采中，探索了“限定價格，而非中標企業(yè)數(shù)量”的制度。保證了至少40%的價格降幅，同時形成企業(yè)間良性競爭，從而醫(yī)?？梢猿惺?、企業(yè)都有機會、中標價格不會過低等，實現(xiàn)“多贏”。