全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

雷夢迪，張倬萁，潘蘭霞*，宋 靜

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 450046；2.柘城縣人民醫(yī)院

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期或經(jīng)保守治療無效的膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）病人的最佳方式[1]，可以有效緩解病人痛苦，提高膝關(guān)節(jié)活動功能，改善生活質(zhì)量[2]。研究表明，恐動癥是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人預(yù)后的重要因素，且獨立于其他心理變量[3]?？謩影Y（kinesiophobia）是指個體在遭受外界刺激或創(chuàng)傷后導(dǎo)致機(jī)體敏感性增加，進(jìn)而出現(xiàn)的一種抗拒身體運(yùn)動、活動過度的、非理性的恐懼現(xiàn)象[4-5]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥的發(fā)生率較高，不僅嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，甚至導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成、失能、殘疾[6]，形成惡性循環(huán)。因此，如何采取有效手段預(yù)防恐動癥的發(fā)生成為亟待解決的問題。本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生恐動癥的影響因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，并進(jìn)行模型的有效性評價，為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識別恐動癥高危人群、制定優(yōu)化策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇2021年1月—10月河南省鄭州市某三級甲等醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人335例為研究對象，其中245例進(jìn)入模型組，90例進(jìn)入驗證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷指南（2017年版）》膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；意識清楚，無表達(dá)障礙者；自愿參加本研究，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，不能配合者；患有下肢深靜脈血栓或其他骨科疾病需限制肢體活動者；合并嚴(yán)重的心、肺疾病或重要臟器損傷，隨時可能發(fā)生病情變化者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2021HL-091）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 通過文獻(xiàn)回顧、課題組成員討論、專家小組會議后制定恐動癥影響因素調(diào)查表，包括3個部分。①人口學(xué)資料：性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況等；②疾病資料：體質(zhì)指數(shù)（BMI）、疼痛年限、疼痛程度等；③手術(shù)資料：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、麻醉方式、手術(shù)時長、術(shù)中出血量等。

1.2.1.2 恐動癥坦帕評分量表（TSK） 由Kori等[8]研制，用于評估病人的恐動程度，2012年我國學(xué)者胡文[9]首次對該量表進(jìn)行中文版漢化和信效度檢驗。該量表共17個條目，各條目1～4分，總分17～68分，＞37分即可判定存在恐動癥，分?jǐn)?shù)越高，表示恐動程度越高。

1.2.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） 用于評估住院病人是否存在焦慮和抑郁情緒[10]，包括焦慮、抑郁兩個分量表，共14個條目。各條目計分0～3分，分量表得分0～7分屬于無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在；總分越高，表示焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.2.1.4 簡易應(yīng)對方式量表（SCSQ） 用于評估病人面對問題不同對應(yīng)方式及其心理健康特征[11]，包括積極應(yīng)對（12個條目）和消極應(yīng)對（8個條目）兩個分量表，采用Likert 4級評分法，由病人根據(jù)自己情況進(jìn)行作答。

1.2.1.5 一般自我效能感量表（GSES） 用于評估病人應(yīng)對困難時的自信心。中文版由王才康等[12]翻譯修訂，具有較好的信效度。該量表共10個條目，采用Likert 4級評分法，得分越高表明病人自我效能感越高。

1.2.1.6 社會支持量表（SSRS） 用于評估病人在社會上獲得的支持程度[13]。量表包括主觀支持、客觀支持和對支持利用度3個維度，共10個條目，總分12～66分，其中12～22分為低水平社會支持，23～44分為中等水平社會支持，45～66分為高水平社會支持。

1.2.2 資料收集方法 取得醫(yī)院及科室知情同意后，由2名課題組成員、1名骨傷科臨床護(hù)士發(fā)放問卷。使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，調(diào)查前向病人及其家屬解釋本研究的目的及意義，取得配合，簽署知情同意書。采用現(xiàn)場面對面訪談的方式收集病人人口學(xué)資料，通過查看電子病歷、紙質(zhì)病歷、手術(shù)記錄單等方式獲得疾病和手術(shù)相關(guān)資料；TSK、HADS、SCSQ、GSES、SSRS量表于病人術(shù)后麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后填寫。積極耐心與病人交流，指導(dǎo)填寫，以保證問卷的準(zhǔn)確度，對于文化程度低或其他特殊情況無法獨立完成問卷的病人，在與照顧者確認(rèn)信息無誤后由研究者代為填寫。填寫完畢，現(xiàn)場回收問卷，認(rèn)真核查其完整性后錄入Excel 2010軟件。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0及R4.1.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗；定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型。通過R軟件構(gòu)建恐動癥列線圖模型，以一致性指數(shù)（C-index）評估模型的預(yù)測效能，并行Bootstrap內(nèi)部驗證，制作校正曲線。同時收集90例驗證組病人資料對模型進(jìn)行外部驗證，計算受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）來驗證模型的預(yù)測效果。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 本研究模型組共納入245例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，其中恐動癥組91例（37.1%），非恐動癥組154例（62.9%）。兩組年齡、學(xué)歷、工作類型、月收入、付費(fèi)方式、疼痛年限、疼痛程度、合并癥、焦慮、抑郁、消極應(yīng)對、自我效能、主觀支持、客觀支持、社會支持總分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥發(fā)生的單因素分析

2.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥影響因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生恐動癥為因變量（否=0，是=1），將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，選擇Logistic-向后-Wald逐步選擇法進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、疼痛程度、合并癥、抑郁、消極應(yīng)對是恐動癥危險因素，自我效能、社會支持總分是恐動癥保護(hù)因素（P＜0.05），見圖1。

圖1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥影響因素Logistic回歸分析結(jié)果可視化森林圖

2.3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥列線圖模型的構(gòu)建 根據(jù)Logistic多因素回歸分析結(jié)果，將影響因素納入列線圖，預(yù)測恐動癥發(fā)生的C-index為0.849,95%CI（0.795，0.902），校正曲線顯示該模型預(yù)測恐動癥的效能較好，見圖2、圖3。2.4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥列線圖模型的驗證 利用外部驗證集繪制ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積AUC為0.741，95%CI（0.623,0.858），靈敏度為78.94%，特異度為97.18%，見圖4。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示,χ2=1.065，P=0.998，說明該模型對恐動癥的預(yù)測值與實際觀察值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，模型具有較好的擬合度。

圖2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥預(yù)測風(fēng)險列線圖

圖3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥列線圖模型內(nèi)部驗證的校準(zhǔn)曲線

圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥風(fēng)險預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生恐動癥的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥的發(fā)生與年齡、疼痛程度、合并癥、抑郁、消極應(yīng)對、自我效能、社會支持因素有關(guān)（P＜0.05）。病人年齡越大，運(yùn)動恐懼水平越高。這與老年人的生理、心理特性有關(guān)，病人隨年齡增長身體機(jī)能逐漸下降，多處于疲乏狀態(tài)，精神狀態(tài)、認(rèn)知功能、生理、心理等方面均存在障礙，不易保持心理狀態(tài)的穩(wěn)定[14]。此外，高齡病人多合并其他疾病，合并癥會加速病人各器官功能衰退，導(dǎo)致機(jī)體衰弱的發(fā)生，降低日?；顒幽芰?，提高恐動行為發(fā)生的概率[15]?？謩影Y與疼痛程度呈正相關(guān)，即疼痛程度越高病人術(shù)后運(yùn)動恐懼心理越嚴(yán)重，這與Perrot等[16]的研究結(jié)果一致。疼痛是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，術(shù)后的疼痛感受使病人認(rèn)為有害，會加重疾病，從而抵制任何可能引發(fā)疼痛的行為，拒絕進(jìn)行早期功能鍛煉。疼痛程度高的病人疼痛忍耐性更差，對疼痛的接受能力更低，抵觸運(yùn)動情緒更明顯，恐動表現(xiàn)更嚴(yán)重[17]。分析原因可能與病人當(dāng)前或曾經(jīng)經(jīng)歷的疼痛在短時間內(nèi)未得到緩解，導(dǎo)致病人疼痛體驗感增強(qiáng)、疼痛災(zāi)難化，進(jìn)一步阻礙其進(jìn)行早期功能鍛煉。疼痛災(zāi)難化使病人刻意減少活動，這可能引發(fā)真正或潛在的傷害或再傷害，進(jìn)而造成疼痛反復(fù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)[18]。從心理學(xué)角度來說，焦慮、抑郁是恐動癥的主要情感成分[19]，這種負(fù)性情緒會放大病人的主觀疼痛感，加劇病人對運(yùn)動的恐懼；抑郁病人往往表現(xiàn)出一種情緒低落、思維遲緩、行為活動減少的狀態(tài)，缺乏主動應(yīng)對的熱情，繼而對疼痛感受傾向于恐懼-回避，引起更嚴(yán)重的軀體損害[20]。疼痛程度、疼痛時間、經(jīng)濟(jì)壓力、術(shù)后康復(fù)效果等也會使病人產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)抑郁情緒，兩者互為因果[21]。Lethem等[22]提出的“恐懼-運(yùn)動-回避”模型中指出病人面對疼痛刺激可能會產(chǎn)生兩種不同的應(yīng)對方式：一種是接受疼痛，克服恐懼，堅持身體活動；另一種是擴(kuò)大對疼痛的感知，將注意力集中于外在環(huán)境中潛在的疼痛信號上，進(jìn)而導(dǎo)致其關(guān)注范圍縮小和疼痛敏感性增加，對運(yùn)動產(chǎn)生恐懼、回避心理。本研究中應(yīng)對方式的積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度與此相對應(yīng)，積極應(yīng)對強(qiáng)調(diào)尋求支持，力圖改變；而消極應(yīng)對則以抵觸為特點，如被動等待、逃避現(xiàn)實或幻想奇跡發(fā)生，甚至是抽煙、酗酒或暴飲暴食等負(fù)性反應(yīng)，這與恐懼-回避模型表現(xiàn)一致。多因素Logistic回歸分析顯示，自我效能對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥的發(fā)生有影響，自我效能是恐動癥的保護(hù)性因素，即自我效能水平越高的病人，恐動癥發(fā)生率越低[23]。自我效能是指個人對自己完成某方面工作能力的主觀評估，可直接影響到一個人的行為動機(jī)[24]。自我效能高的個體更不易被挫折擊倒，面對疼痛等威脅性刺激時，會付出更多努力去克服，作為一種挑戰(zhàn)來接受，而不是當(dāng)成一種威脅來逃避[25]。龐玉華等[26]對遼寧省600例老年骨質(zhì)疏松病人調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，自我效能與恐動癥發(fā)生有密切關(guān)系，在疼痛恐懼與運(yùn)動行為間起到部分中介作用。在本研究中，病人疼痛部位在膝關(guān)節(jié)且疼痛時間較長，嚴(yán)重影響其日常生活能力；長期反復(fù)的疾病刺激也會給病人帶來心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。病人持續(xù)承受著身體、心理上的雙重壓力，可降低戰(zhàn)勝疾病的信心，減弱自我效能水平，以致對運(yùn)動產(chǎn)生抵觸心理，拒絕進(jìn)行早期功能鍛煉。

3.2 構(gòu)建全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動癥列線圖模型的意義 列線圖也稱諾模圖，是一種圖形計算工具，將Logistic回歸分析結(jié)果可視化，有利于醫(yī)護(hù)人員更加直觀地分析某一指標(biāo)發(fā)生的風(fēng)險權(quán)重[27]。本研究根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果建立列線圖預(yù)測模型，通過校正曲線和ROC曲線驗證該模型具有較好的預(yù)測能力。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人具體情況選擇各因素端點，向上對評分軸作垂線獲取單項分值，再計算總和，向下在總分軸找到對應(yīng)分值點，對風(fēng)險軸作垂線即可預(yù)測發(fā)生率，通過列線圖篩選高風(fēng)險人群并制定針對性護(hù)理措施。如建立骨科、疼痛科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、精神醫(yī)學(xué)科等科室的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，開展認(rèn)知行為療法等[28]。通過交談、講解、宣傳、自省等方式從心理層面幫助病人識別、重塑對日?；顒蛹肮δ苠憻挼恼_認(rèn)知。采用疼痛接受[29]、疼痛神經(jīng)教育[30]、疼痛日記[31]等方式改變病人疼痛理念，采用策略教育以改善病人心理狀態(tài)，控制負(fù)性情緒以及個體化放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練[32]、音樂療法、冥想等，調(diào)節(jié)病人情緒，使病人心理上接受手術(shù)帶來的改變。借鑒Smith的行為改變物理治療干預(yù)（PEP-TALK）[33]，用專業(yè)知識引導(dǎo)病人，用成功案例鼓勵病人，并認(rèn)可其所取得的進(jìn)步，培養(yǎng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的自我效能感，通過衛(wèi)生保健專業(yè)人員和病人共同決策，制定個體化的康復(fù)目標(biāo)。提高這一中介變量的水平，使病人有更大可能性采取措施“面對”疼痛，而不是“回避”疼痛。向全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人及家屬講解恐動癥的相關(guān)知識，鼓勵家屬給予病人精神和情感支持，幫助病人調(diào)整心態(tài)；也可組織團(tuán)體式康復(fù)運(yùn)動，促進(jìn)病人間相互交流、學(xué)習(xí)，幫助病人尋求充分的社會支持資源，以積極的應(yīng)對行為克服對運(yùn)動的恐懼。

3.3 本研究的局限性 恐動癥的發(fā)生是一個連續(xù)且持續(xù)的過程，本研究研究類型較為單一且僅做了橫斷面調(diào)查，且研究對象入選要求較為嚴(yán)格、研究范圍較為集中、樣本量有限等均限制了該模型的外推性。建議今后可豐富研究對象，擴(kuò)大研究范圍，充分考慮選擇偏倚的情況，進(jìn)一步開展多中心、大樣本的前瞻性、縱向研究以優(yōu)化模型，為臨床工作者早期識別恐動癥高危人群提供參考依據(jù)。