3例刎頸自殺未遂病人的術后護理

楊 穎，王 程，單袁尚娃，于 庭，劉明波，王 琳*

1.中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院，海南 572013；2.濰坊醫(yī)學院

刎頸傷多由心理精神障礙、吸食毒品等造成，屬于開放性多器官復合傷，傷口常累及頸部肌群、喉、氣管、甲狀腺、大血管、重要神經及食管等部位，病情一般較復雜嚴重，處理不慎即可發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命[1-2]。臨床病例及相關文獻顯示，刎頸自殺行為較為罕見，文獻報道也很少。隨著近年來的“快節(jié)奏”給人造成的競爭壓力以及失業(yè)、經濟、家庭等現(xiàn)實問題均直接或間接影響著人們的生活，導致一些極端事件的產生，如刎頸、跳樓等自殺行為[3]。面對精神極端不穩(wěn)定的刎頸病人，若護理不當，可導致嚴重后果，甚至傷及醫(yī)護人員[4]。良好的術后護理對策是成功治療刎頸病人的關鍵。我科于2020年6月—2022年3月共收治3例刎頸病人，經過精心護理均已康復出院，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 例1 男，25歲，于2020年6月8日在酒店被他人發(fā)現(xiàn)頸部重傷伴出血，呼吸急促，意識不清（房間有女性已因刀傷致死）。報警后警察速派“120”送傷者至我院急診科。入院時病人生命體征尚平穩(wěn)，發(fā)音時頸部漏氣，呼吸困難，急診以“頸部外傷”收住院。病人入院時精神狀態(tài)差，意識淡漠，體力虛弱。專科查體：頸部檢查可見7處刀割樣傷口，最長約10.0 cm，深達肌層，傷口出血急。頸中部氣管環(huán)部分橫斷，粉紅色泡沫樣氣泡溢出。急診實驗室檢查：白細胞計數(shù)10.46×109/L，中 性 粒 細 胞0.711×109/L，淋 巴 細 胞0.157×109/L，紅細胞計數(shù)2.63×1012/L，血紅蛋白測定92 g/L，血小板計數(shù)257×109/L。

例2 男，33歲，于2021年5月6日突然用刀 割 傷頸部、雙腕部，家屬發(fā)現(xiàn)后及時送至我院急診科，以“喉部刀割傷、雙手腕刀割傷”收入院急診手術。術后轉入病房，病人精神狀態(tài)不穩(wěn)定，有攻擊性言行。追溯病史，其弟患抑郁癥，有精神疾病史。入院時心率139/min，實驗室檢查：白細胞計數(shù)18.39×109/L，中性粒細胞0.881×109/L，淋巴細胞0.040×109/L，紅細胞計數(shù)5.26×1012/L，血紅蛋白150 g/L，血小板計數(shù)213×109/L。

例3 男，39歲，2022年3月31日 用菜刀自裁 頸部，傷口大量出血，家屬報警及呼救“120”，警方護送至我院急診科，以“頸部刀割傷、喉、氣管開放性損傷”收住院。病人意識淡漠，體力虛弱。?？撇轶w：頸部、項部可見多處刀割樣傷口，喉氣管開放性切割傷。實驗室檢查：白細胞計數(shù)13.56×109/L，中性粒細胞0.829×109/L，淋巴細胞0.087×109/L，紅細胞計數(shù)4.21×1012/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計數(shù)236×109/L。

1.2 治療及轉歸 3例病人均于急診全身麻醉下行探查止血清創(chuàng)縫合+功能重建+氣管切開術，手術結束均安返病房。給予一級護理、禁食水、持續(xù)心電監(jiān)護及抗炎補液等治療。例1術后間斷躁動，血紅蛋白持續(xù)降低，尿液渾濁，遵醫(yī)囑予以輸注紅細胞懸浮液、營養(yǎng)支持、定時膀胱沖洗并更換尿管，經治療護理后各項指標均恢復正常。例2及例3于術后2～3 d出現(xiàn)發(fā)熱伴白細胞升高，氣管插管痰量增多，持續(xù)躁動、有自殺意向，遵醫(yī)囑給予物理降溫、精神藥物輔助治療，增加吸痰頻率，定時更換人工鼻，輔以約束帶控制，經治療后白細胞恢復正常，痰量及躁動頻次較前減少。例3術后第1天查血常規(guī)示：血紅蛋白、總蛋白、血清蛋白降低，血清鉀、鈣、無機磷等電解質紊亂，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白注射液、10%氯化鉀注射液、電解質溶液、復合維生素等靜脈輸液治療，并安慰疏導病人，加強四肢活動，預防靜脈血栓。3例病人經過精心的治療和護理均已康復出院，出院時病人情緒穩(wěn)定，隨訪未再次發(fā)生極端事件。

2 刎頸自殺未遂病人的術后特殊護理

2.1 強化病房管理，防止自殺及傷人等次生傷害的發(fā)生

2.1.1 病房溫度及濕度要求 因氣管切開病人喪失了鼻腔、口腔對空氣的加溫加濕作用，所以病房室溫建議保持在22～24 ℃，濕度維持在70%以上，以避免痰痂的形成[5]。我院地處高熱地區(qū)，病人會因燥熱導致極端情緒發(fā)生。因此，為病人設置了單間病房，并配備了獨立的智能空調扇和空氣凈化器，保證病人舒適的康復環(huán)境。

2.1.2 病房安全管理 自殺病人由于精神有障礙，自控能力很差，往往會再次產生極端的想法，入院后安全監(jiān)控防護非常重要[6]。加強對可致傷物品的管理，將病人安置在沒有陽臺的病房內，家屬和監(jiān)護人員密切注意其動向，必要時采取制動措施。同時，請心理科醫(yī)師會診并輔以奧氮平等鎮(zhèn)靜類藥物治療，護士嚴格遵守“發(fā)藥到口”的原則，避免病人通過私藏藥品頓服來達到再次自殺的目的，并同時告知家屬協(xié)助監(jiān)督病人按時服藥的重要性[7]。

2.2 注重全時域病情觀察，預防并發(fā)癥

2.2.1 注重全時域病情觀察 本組病人中，例2因情緒激動，出現(xiàn)心動過速、血壓升高，護士緊急開導病人，給予心理撫慰，半小時后心率恢復至正常范圍。此3例病人均在術后病情穩(wěn)定后給予試行堵塞氣管插管（以下簡稱“堵管”），在堵管過程中值班護士嚴密觀察病人呼吸情況，如出現(xiàn)憋氣，則立刻開放氣道，待病情穩(wěn)定后再試行堵管。本組3例病人堵管過程順利，在呼吸、吞咽發(fā)聲功能正常后拔管封閉了氣管瘺口。

2.2.2 并發(fā)癥的預防 刎頸病人術后最兇險的并發(fā)癥是頸部大血管感染、情緒激動引起的大血管破裂出血及脫管窒息[8]，護理人員密切關注病人頸部傷口的滲血、血壓波動、情緒起伏和氣道通暢情況。例1于術后第2天，在護理操作完畢后因情緒激動自行拔除了氣管套管，值班護士及時發(fā)現(xiàn)，與值班醫(yī)師合力將套管迅速重新插入氣管，排除了險情。

2.3 規(guī)范氣管切開術后氣道護理，避免病人極端行為造成的脫管風險 急性頸部外傷導致氣管梗阻時，氣管切開術是一項挽救生命的手術，氣管切開術后，吸入氣流直接入肺，從而大大降低了上呼吸道阻力和無效腔。但是，氣管切開術后氣道的護理確是一項挑戰(zhàn)，精準的術后護理對刎頸病人的氣道功能恢復尤為重要，恰當?shù)淖o理不僅可保持氣道通暢，顯著增加有效的氣體交換量，也能避免病人極端行為造成的脫管風險。本組3例病人均行氣管切開，護理要點如下。

2.3.1 內套管的清洗及消毒 術后初期3例病人均使用帶氣囊的一次性帶低壓氣囊氣管切開（LPC）套管，內套管4～6 h取出清洗1次，以乙醇浸泡法清洗，首先以75%乙醇浸泡5～10 min，然后取出放入滅菌注射用水中，用濕無菌紗布對套管內壁進行清潔，去除痰痂，最后利用3%過氧化氫溶液消毒備用[9]。治療后期根據(jù)治療需要換成金屬套管，采取開水浸泡清洗法，將需要清洗的內套管放入開水中浸泡5～10 min，然后用濕無菌紗布對套管內壁進行清潔，直至痰痂全部清除，最后對光檢查，無痰痂殘留后放入沸水中煮沸消毒備用[9-10]。內套管取出及放入時動作輕柔，避免引起病人刺激性咳嗽。更換套管固定帶時二人操作，松緊度以能伸入一指為宜，嚴防脫管。

2.3.2 切口護理 刎頸病人在治療期間均存在躁動情緒，痰液、汗液等分泌物較多，責任護士增加更換紗布墊頻率，更換前依次使用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、75%乙醇、0.5%碘伏消毒氣管切開處傷口，預防感染[11]；另外，氣管切開術后2 d切口周圍易發(fā)生皮下氣腫，護士嚴密觀察，若切口周圍皮膚觸診有“皮下握雪感”，則可能發(fā)生皮下氣腫，護士發(fā)現(xiàn)以上情況后立即報告值班醫(yī)生，給予相應處理。本組病人術后切口均未出現(xiàn)感染，無皮下氣腫發(fā)生。

2.3.3 堵管與拔管 對于刎頸自殺未遂的氣管切開病人，盡早堵管拔管，因為氣道開放不僅破壞了呼吸道加溫加濕等正常防御機制，增加感染風險，還對咳嗽反射有一定抑制作用；此外，氣管切開也影響了病人的語言交流，不利于病人情緒的恢復。

2.4 基于人文關懷護理理念，制定刎頸病人的心理干預對策 本組病人年齡為25～39歲，分別因畏罪自殺、情緒失常、毒癮發(fā)作引起，加之氣管切開的原因，無法與人進行語言交流，此時，心理護理顯得尤為重要。護理人文關懷是指護士順應和提供有利于病人及其家庭特有的文化背景所需要的關懷,能夠協(xié)助、支持和滿足病人個體或群體的需要,改善其生存狀態(tài)、健康狀況或者生活方式的專業(yè)的行為或活動,最終達到整體健康[12]。研究表明，住院病人對護理人文關懷的需求較高[13-14]。本研究基于人文關懷護理理念，制定了針對刎頸病人的個性化術后心理干預對策。

2.4.1 滿足病人的基本需求 ①睡眠障礙是導致病人再次自殘的一項重要潛在風險因素[15]，晚間生活護理對于促進病人睡眠尤為重要，可幫助病人盡快達到睡前舒適狀態(tài)。具體方式包括面部清洗、泡腳、足底按摩、飲用熱牛奶等，護理時注意動作輕柔、調整好室內燈光。②所有的護理操作盡量集中進行，給病人提供安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境。③自殘病人始終有被關注的需求[16]，渴望溫暖，責任護士熱情的問候將為病人的心理重建帶來意想不到的效果。④自尊的需求同樣是必不可少的，護士在護理的同時應注意保護病人隱私，幫助病人保持外表及床單位的整潔。

2.4.2 主動與病人建立良好關系 ①與陪護家屬溝通互動，共同為病人營造一種溫暖的氛圍，使其重拾生存的信念。②家人的愛是病人生存的基本動力，因此指導家屬多給病人講述生活中的美好回憶，并在一旁毫無偏見的耐心傾聽，接受他們的感受，交流“希望”，與其產生“共情”[17]，讓溝通更有效。③在治療后期堵管后，護士與病人家屬制定訓練計劃，循序漸進，在有效改善病人心理狀態(tài)的同時，建立康復自信心。

2.4.3 針對不同病人選擇適合的心理護理對策 例1是1例情感失利的刎頸病人，選擇擅長交流的兩名護士為其護理，努力在人生觀及情感方面開導病人，激發(fā)其贖罪感及對父母的感恩；例2是1例入院后確診精神疾病的病人，在治療期間仍有自殺傾向，結合心理科會診意見，護士在保證其安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境的同時，與家屬一起給病人更多的關心支持，減少刺激，以利于病情恢復；例3是1例因吸毒而導致刎頸自殺的病人，該病人的心理壓力來源主要是由于社會的不接納、戒毒與對毒品渴求的沖突，責任護士應對其當前的心理狀態(tài)表示理解，與病人達成將毒品戒斷的共識，幫助病人保持健康的心理狀態(tài)[18]。

2.4.4 及時評估心理干預效果 通過觀察病人心理狀態(tài)變化、與家屬交流等方式評估病人對于心理干預措施的效果，及時作出調整。

2.5 做好出院管理規(guī)劃，預防病人再次自殘 做好出院宣教，指導家屬繼續(xù)做好親情關懷，利用社會資源支持，出院后及時去就近的精神疾病醫(yī)院、戒毒所就診，做好心理重建，避免再次自殘事件的發(fā)生。并提醒家屬注意病人生活環(huán)境周圍不要出現(xiàn)刀具等危險物品，對于暗示性較強的刎頸病人，出院后家屬應給予正面積極的語言或文字信息，以避免進一步造成不良刺激。

3 小結

刎頸自殺未遂病人的術后護理是耳鼻喉科護士所面臨的一項挑戰(zhàn)，然而目前國內外相關文獻報道罕見，本研究旨在總結有限的護理經驗為臨床護理提供借鑒。刎頸病人的護理最關鍵的一步即為開放氣道的護理，護理前護士應做好評估及準備工作。此外，全時域的病情觀察是預防并發(fā)癥及再次極端事件的關鍵。最后，刎頸病人情緒激動，自控力差，加之氣管切開，交流困難，對心理干預的要求較高。鑒于目前獲取的病例數(shù)有限,相關護理經驗有待進一步提高和完善。