乳腺癌化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況及干預(yù)研究進(jìn)展

趙 娟，劉 璐，姜桐桐，梁桃云，史鐵英

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧116011

乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，且有不斷年輕化的趨勢(shì)。對(duì)于接受乳腺癌手術(shù)治療的病人，輔助化療是重要治療手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)積極治療后，乳腺癌病人的5年生存率可達(dá)90%以上[1]。近年來(lái)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)化療病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與疾病治療效果、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及臨床結(jié)局等關(guān)系密切[2]，改善營(yíng)養(yǎng)問題對(duì)乳腺癌病人化療期間及化療后護(hù)理至關(guān)重要。然而，因乳腺癌是一種消耗性惡性腫瘤，部分病人化療過程中出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)直接影響其進(jìn)食量[3]，導(dǎo)致膳食纖維、維生素以及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)攝入量隨之減少，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足；而部分病人在化療期間出現(xiàn)長(zhǎng)期久坐行為加上大量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，則發(fā)生營(yíng)養(yǎng)過剩，因此，對(duì)乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)需從營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過剩兩方面探討。本研究基于國(guó)內(nèi)外目前針對(duì)乳腺癌化療病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的研究，通過對(duì)研究現(xiàn)狀、測(cè)量指標(biāo)、干預(yù)方法方面的梳理，以期為今后醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)乳腺癌化療病人化療效果、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略提供參考和依據(jù)。

1 乳腺癌化療病人營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作為臨床上鑒定病人健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一[4]，與食物攝入、消化與吸收功能及代謝因素有關(guān)。Keaver等[5]認(rèn)為，與其他癌癥相似，乳腺癌病人因疾病長(zhǎng)期慢性消耗，加上化療不良反應(yīng)導(dǎo)致其進(jìn)食量持續(xù)減少，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足。而不同年齡的乳腺癌病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)存在差距，與年輕病人相比，老年乳腺癌病人更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足[6]。然而，不同于其他癌癥的是，乳腺癌病人更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過剩，其主要原因是部分病人為減輕化療不適，在化療期主動(dòng)進(jìn)補(bǔ)大量營(yíng)養(yǎng)劑[7]、久坐行為[8]及應(yīng)用化療藥物等[9]。因此，乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)問題需從營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過剩兩方面探討。

1.1 營(yíng)養(yǎng)不足 2015年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）將營(yíng)養(yǎng)不足定義為因攝入不足、吸收不良或營(yíng)養(yǎng)素過度消耗而引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏[10]。Hébuterne等[11]的研究收集了1 903例癌癥病人的營(yíng)養(yǎng)狀況臨床資料，結(jié)果顯示，乳腺癌病人營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率為20.5%，明顯低于食管和/或胃（60.2%）、胰腺（66.7%）以及卵巢和/或子宮（44.8%）等部位腫瘤營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率。我國(guó)報(bào)道的乳腺癌病人營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率低于10%[12-14]。孫曉文等[15]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后化療病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)為34%，并指出化療藥物劑量強(qiáng)度、高齡等10項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員可早期篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。Van Soom等[16]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人化療期間靜息能量消耗增加5.72%，提示病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足。此外，Bozzetti等[17]提出乳腺癌與其他癌癥相比，其營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率較少，嚴(yán)重程度也較輕。乳腺癌病人在化療過程中常出現(xiàn)不同程度的消化道反應(yīng)，會(huì)直接導(dǎo)致病人進(jìn)食量減少。其次，化療藥物對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，病人化療療程長(zhǎng)、化療劑量大致使病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足的可能性增加。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的乳腺癌化療病人營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率較低，但醫(yī)護(hù)人員仍需密切關(guān)注病人營(yíng)養(yǎng)不足狀況并及早改善，以免影響乳腺癌化療的療效和病人的生活質(zhì)量。

1.2 營(yíng)養(yǎng)過剩 營(yíng)養(yǎng)過剩是指機(jī)體長(zhǎng)期攝入過多營(yíng)養(yǎng)素，攝入的能量遠(yuǎn)超過機(jī)體消耗的能量，多余部分在體內(nèi)堆積引起的病理狀態(tài)[2，10]。在乳腺癌化療病人中，營(yíng)養(yǎng)過剩較營(yíng)養(yǎng)不足更為普遍[14,18]。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果均顯示乳腺癌病人營(yíng)養(yǎng)過剩的發(fā)生率在50%以上[12,14,18]。有調(diào)查顯示，接受化療的女性比未接受化療的女性體重增加的可能性高出65%，這是因?yàn)槎鄶?shù)乳腺癌病人的疾病狀況可因化療而改善，且及早使用藥物等對(duì)抗化療不良反應(yīng)，因此體重不減反增[19]。Da Silva等[20]發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，乳腺癌病人攝入能量更高，身體脂肪占比更高。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析顯示，乳腺癌病人化療期間平均體重增加2.7 kg，分析原因可能為病人主觀上認(rèn)為自己身患癌癥，且化療會(huì)消耗能量，因此盲目食用大量高蛋白、高脂肪食物[21]。乳腺癌病人及家屬主觀普遍認(rèn)為治療期間需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，且為避免化療引起營(yíng)養(yǎng)缺失、抵抗力下降，反而營(yíng)養(yǎng)攝入過多；部分病人在化療期間盡管面臨著惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，卻仍然保持或增加攝入量，運(yùn)動(dòng)量較平時(shí)減少很多，甚至病人因疲勞、疼痛等不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期易表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)過剩，這提示護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病人提供營(yíng)養(yǎng)信息與幫助，改善其營(yíng)養(yǎng)過剩問題。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化對(duì)于化療療效、疾病進(jìn)展和病人遵醫(yī)行為以及預(yù)后均有重要影響[13]。因此，改善乳腺癌病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有助于緩解化療藥物引起的副作用，并提高治療效果[22]。營(yíng)養(yǎng)變化所需時(shí)間較長(zhǎng)，由于病人健康知識(shí)的缺乏和醫(yī)療條件的限制，病人有時(shí)并未注意到自身潛在的營(yíng)養(yǎng)問題，在化療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)代謝綜合征等情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注乳腺癌病人化療期間的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)問題進(jìn)行早期篩查和干預(yù)。

2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)測(cè)量指標(biāo)

信效度良好的評(píng)估工具是確保營(yíng)養(yǎng)評(píng)估準(zhǔn)確開展的必要前提，但檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)我國(guó)在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具的開發(fā)方面存在不足，針對(duì)乳腺癌化療病人的特異性評(píng)估工具甚少，目前越來(lái)越多的循證證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估需要從多方面綜合評(píng)定[23]。

2.1 身體成分測(cè)量指標(biāo) 傳統(tǒng)的身體成分測(cè)量方法參照2013年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《人群健康監(jiān)測(cè)人體測(cè)量方法》對(duì)身高、體重、腰圍、皮褶厚度和骨骼肌等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查。目前，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)量最常用體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）評(píng)估，將營(yíng)養(yǎng)不良定義為BMI＜18.5 kg/m2，而營(yíng)養(yǎng)過剩根據(jù)BMI范圍分為超重和肥胖兩方面[3-4]。然而部分乳腺癌病人在診斷時(shí)即存在超重和肥胖，盡管化療過程中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已發(fā)生變化，但其BMI值在化療結(jié)束后仍高于正常范圍，卻出現(xiàn)肌肉減少性肥胖（體重和脂肪量的增加以及肌肉量的減少）等情況[24]，實(shí)質(zhì)為發(fā)生了營(yíng)養(yǎng)不足。BMI為臨床最簡(jiǎn)便、最常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)衡量指標(biāo)，但存在無(wú)法明確其身體成分的問題，因此建議與其他工具聯(lián)合使用。De Liz等[25]在BMI基礎(chǔ)上使用腰圍來(lái)衡量乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較單一BMI測(cè)量值更高。此外，Mauricio等[26]在驗(yàn)證營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與癌癥化療病人死亡率的關(guān)系中，以乳腺癌病人為研究對(duì)象，以體重、握力和機(jī)體生物電阻抗來(lái)反映病人營(yíng)養(yǎng)狀況[27]。體重、腰圍及握力等人體測(cè)量法簡(jiǎn)單易行、成本低，可以量化、客觀地反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是應(yīng)用較為廣泛的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的工具。然而，人體測(cè)量法在對(duì)病人進(jìn)行實(shí)際測(cè)量時(shí)誤差較大，因此，可以采用人體成分測(cè)定儀、生物電阻抗儀等專業(yè)儀器進(jìn)行測(cè)量，精確測(cè)量人體內(nèi)脂肪、身體總水量及肌肉等含量，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)結(jié)果進(jìn)行病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的判斷。

2.2 實(shí)驗(yàn)室測(cè)量指標(biāo) 在對(duì)乳腺癌化療病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，常參考實(shí)驗(yàn)室測(cè)量指標(biāo)[28]，其中包括紅細(xì)胞、免疫細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)及血清蛋白（清蛋白、總蛋白等）的含量，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果除可評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)外，還能夠衡量病人的共病情況。Buch-Larsen等[29]研究中，采用血漿清蛋白和鈣離子等指標(biāo)衡量病人營(yíng)養(yǎng)和代謝水平。此外，Oba等[30]研究采用預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)來(lái)衡量乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)接受新輔助化療后乳腺癌病人營(yíng)養(yǎng)指數(shù)降低，且營(yíng)養(yǎng)指數(shù)降低幅度越大，病人的無(wú)病生存期越短，進(jìn)一步證明了該工具是測(cè)量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)測(cè)化療結(jié)果的有用指標(biāo)。相比于傳統(tǒng)的人體測(cè)量方法，實(shí)驗(yàn)室測(cè)量指標(biāo)更為精確，更加敏感，有利于發(fā)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)問題，醫(yī)護(hù)人員可盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，但是其應(yīng)用較為局限，必須要人員在醫(yī)院環(huán)境下進(jìn)行，且成本較高、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，其次實(shí)驗(yàn)室測(cè)量指標(biāo)大多為有創(chuàng)檢查，因此應(yīng)結(jié)合人體測(cè)量指標(biāo)，合理使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2.3 綜合營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具 乳腺癌化療病人應(yīng)及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，常采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采用病人主觀整體評(píng)估（Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[14]。NRS2022量表主要適用于住院病人，可以綜合考慮疾病對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，主要包括疾病評(píng)分、年齡評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食量和體質(zhì)量下降等情況，評(píng)分≥3 分被認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療，但使用較為復(fù)雜且使用者還需經(jīng)過一定程度的培訓(xùn)[31]。PG-SGA量表從病人維度（近期內(nèi)體重變化、膳食攝入、癥狀體征、活動(dòng)和功能）和醫(yī)護(hù)人員維度（疾病年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)和體格檢查）兩方面綜合評(píng)估，美國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)認(rèn)為其是惡性腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的首選方法[32]。也有學(xué)者近期強(qiáng)調(diào)迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（Mini Nutritional Assessment，MNA）和營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（Malnutrition Screening Tool，MST）對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要性[33]，但臨床實(shí)踐中尚未精確實(shí)行，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Daniel等[28]整理了不同的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具，并根據(jù)相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)記錄16種評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)的綜合工具，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)可在借鑒國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)測(cè)量指標(biāo)。目前，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具繁雜多樣，不同工具各有側(cè)重點(diǎn)，但針對(duì)乳腺癌化療病人的特異性量表較少，未來(lái)可結(jié)合病人年齡、體重、食物攝入量以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等開發(fā)新的測(cè)量工具，綜合評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3 乳腺癌化療病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3.1 飲食干預(yù) 調(diào)整乳腺癌化療病人的飲食成分和攝入量可以較好地控制病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。飲食干預(yù)為直接的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段，其從源頭上調(diào)控病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因此，基于病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)選擇不同的飲食干預(yù)尤為重要。

3.1.1 飲食模式 健康的飲食模式以攝入非精制谷物、蔬菜、水果等為特征，并適度攝入飽和脂肪酸或紅肉可提高乳腺癌的總體生存率[34]。李歡等[35]結(jié)合循證護(hù)理，指出病人最適宜在化療前4 h進(jìn)食早餐，在化療結(jié)束后的2 h食用晚餐，每日攝入糖類400 g，減少與服用藥物相同顏色的飲食并輔助增加水果、蔬菜等豐富維生素食物攝入的飲食模式明顯改善了病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，分析原因?yàn)檠C護(hù)理結(jié)合人體消化道生理結(jié)構(gòu)，通過減少食物對(duì)機(jī)體刺激改善飲食質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)不足情況明顯減輕。此外，指南提出的飲食干預(yù)強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜、全谷物和脫脂或低脂奶制品，包括瘦肉、家禽、魚、豆類的攝入，以及少攝入飽和脂肪、反式脂肪、膽固醇、鹽(鈉)和添加糖的食物[36]。Souza等[37]在此基礎(chǔ)上也提出，根據(jù)每個(gè)乳腺癌化療病人的年齡、當(dāng)前體重和身高進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估，制定個(gè)性化的飲食，總體而言，建議攝入25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.186 kJ）的能量和1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)。乳腺癌化療病人在考慮采納飲食模式時(shí)，更應(yīng)注意進(jìn)食的時(shí)機(jī)，避免在發(fā)生化療不良反應(yīng)時(shí)進(jìn)行。

3.1.2 飲食種類 飲食種類主要通過對(duì)食物色澤和風(fēng)味的要求及食物的營(yíng)養(yǎng)平衡、熱量和蛋白質(zhì)攝入量，改善病人食欲，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)化。Kim等[38]發(fā)現(xiàn)，化療藥物如環(huán)磷酰胺、卡鉑等會(huì)影響味覺功能，因此乳腺癌化療病人易發(fā)生味覺改變，隨化療進(jìn)展對(duì)甜味更加敏感，更喜歡溫和、軟質(zhì)菜肴，而不是油炸和加糖的菜肴，這將有助于為營(yíng)養(yǎng)不足的乳腺癌化療病人設(shè)計(jì)菜肴，以增加食物攝入量，進(jìn)而降低營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良病人存在顯著攝入障礙問題，因此在飲食種類的選擇上應(yīng)傾向于刺激食欲的食物。若乳腺癌化療病人的飲食抗氧化成分?jǐn)z入過少，則應(yīng)當(dāng)調(diào)整飲食，以免造成機(jī)體更多炎癥與氧化應(yīng)激[39]。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

3.2.1 單純運(yùn)動(dòng)干預(yù) 各項(xiàng)指南、專家共識(shí)建議的適宜乳腺癌病人的運(yùn)動(dòng)量為每周至少150 min中等強(qiáng)度鍛煉或75 min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，其中中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可選擇的運(yùn)動(dòng)方式包括快走、騎車、太極、瑜伽等，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可選擇跳繩、慢跑等。Mijwel等[40]將240例乳腺癌化療女性隨機(jī)分為3組，分別接受不同強(qiáng)度的有氧間歇訓(xùn)練，在16周的訓(xùn)練后觀察到高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在防止體重過度增加中起了重要作用，血紅蛋白水平和肌肉力量均顯著改善。Suzuki等[41]的研究也獲得類似結(jié)果，由15 min的營(yíng)養(yǎng)教育、30 min的健康輔導(dǎo)計(jì)劃和3次45 min的有氧運(yùn)動(dòng)組成的干預(yù)方式，病人的體質(zhì)指數(shù)和膽固醇等指標(biāo)均有改善，進(jìn)而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。促進(jìn)健康的生活方式可有效改善因化療引起的不適癥狀，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量可改善或緩解乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)問題。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食干預(yù) 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食干預(yù)通過飲食和運(yùn)動(dòng)兩方面，包括控制病人的飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、調(diào)節(jié)糖脂代謝水平，不僅能夠改善身體形態(tài)和身體成分，還可減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)抗氧化防御能力。Basen-Engquist等[42]提出基于體重進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方法，鼓勵(lì)中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)以及低能量密集飲食，初步發(fā)現(xiàn)這樣的干預(yù)方式在控制乳腺癌病人化療期間的體重增加是有效的。Demark-Wahnefried等[43]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，由有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練組成的運(yùn)動(dòng)和富鈣飲食干預(yù)，可以顯著改善乳腺癌化療病人的不利的身體成分的變化。為改善乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適宜運(yùn)動(dòng)量和健康飲食是極為重要的兩部分，由此可見，相比于單一的運(yùn)動(dòng)或飲食干預(yù)，采用二者聯(lián)合的干預(yù)方式可能存在更大的潛力。

3.3 全程化營(yíng)養(yǎng)管理

3.3.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估及管理 對(duì)于乳腺癌化療病人而言，全程化營(yíng)養(yǎng)管理主要是指自化療開始至整個(gè)化療結(jié)束過程的營(yíng)養(yǎng)管理。乳腺癌病人在接受化療時(shí)，飲食行為和營(yíng)養(yǎng)狀況易發(fā)生變化，因此，提供全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有重要意義。陳蘇等[44]根據(jù)對(duì)乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估和分級(jí)，并結(jié)合相關(guān)指南、專家共識(shí)等總結(jié)適合乳腺癌化療病人的全程化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，該方案包括化療前及化療期間的飲食管理，針對(duì)易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的化療惡心、嘔吐反應(yīng)處理以及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，最終達(dá)到改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高病人生存質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)的目的。此外，有研究者在為期6個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中每2周對(duì)病人進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)每次隨訪結(jié)果提供不同的飲食和運(yùn)動(dòng)清單，病人可根據(jù)個(gè)人偏好、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化背景做出明智的營(yíng)養(yǎng)選擇，在干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組體重、脂肪量明顯下降，而骨骼肌質(zhì)量與干預(yù)前相比并無(wú)變化，病人營(yíng)養(yǎng)過剩情況得以改善，證明了動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)管理方案的有效性[45]。

3.3.2 多維康復(fù)管理模式 ESPEN[46]提出，無(wú)論體質(zhì)指數(shù)和體重如何，應(yīng)早期對(duì)癌癥病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；其次，應(yīng)擴(kuò)大營(yíng)養(yǎng)相關(guān)評(píng)估，包括厭食、身體成分、炎癥生物標(biāo)志物、靜息能量消耗和身體機(jī)能的測(cè)量，通過多維度評(píng)估實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，包括營(yíng)養(yǎng)攝入、減輕炎癥和代謝亢進(jìn)應(yīng)激以及增加身體活動(dòng)的護(hù)理。Carayol等[47]研究從飲食和運(yùn)動(dòng)維度出發(fā)，通過6次不同主題的個(gè)人飲食咨詢和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，根據(jù)病人熱量需求定制康復(fù)管理方案，但該方案主要關(guān)注于改善飲食和運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，并未聚焦化療期間病人的不良反應(yīng)，因此化療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化不大。強(qiáng)萬(wàn)敏[48]構(gòu)建了針對(duì)乳腺癌病人的全程多維康復(fù)管理模式，該模式以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，并以?shī)W馬哈問題分類系統(tǒng)為理論框架，旨在協(xié)助醫(yī)護(hù)人員滿足乳腺癌化療病人不同時(shí)期、不同階段的康復(fù)需求和營(yíng)養(yǎng)、飲食等需求，目前該模式在乳腺癌化療病人中的全程營(yíng)養(yǎng)管理效果尚不清楚，未來(lái)學(xué)者可在乳腺癌化療病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面依據(jù)該模式制定相應(yīng)干預(yù)方案，完善目前營(yíng)養(yǎng)管理的不足，更好地改善病人營(yíng)養(yǎng)問題。

4 小結(jié)

乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)主要有營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過剩兩方面，部分病人即使沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)問題也存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。病人年齡、文化程度、是否絕經(jīng)等諸多因素都對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有影響，且由于乳腺癌病人化療方案和時(shí)間的不同，在對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期的個(gè)性化管理面臨較大困難。目前，針對(duì)乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及全程營(yíng)養(yǎng)管理，這些干預(yù)方案主要從醫(yī)護(hù)人員的角度出發(fā)，這一過程可能忽視了病人的主動(dòng)性。因此，今后醫(yī)護(hù)人員可以擴(kuò)大研究范圍，借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究盡早對(duì)病人實(shí)施全面的營(yíng)養(yǎng)管理，并鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我營(yíng)養(yǎng)管理，以改善乳腺癌化療病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。