非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相關(guān)缺血性腦卒中病人血運(yùn)重建后相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理

米云娟，郝慧寧，白 麗，馬 青，蘇 艷

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001

非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（non-acute internal carotid artery occlusion，NO-ICAO）是一種復(fù)雜性、難治性的腦血管疾病，是導(dǎo)致缺血性腦卒中的高致死率、高致殘率的病因。目前針對(duì)這類(lèi)復(fù)雜病變?nèi)匀粺o(wú)明確的專(zhuān)家共識(shí)及統(tǒng)一的診療策略[1]。非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病人治療方法包括藥物保守治療、介入閉塞再通、顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋、復(fù)合手術(shù)等。本研究對(duì)非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相關(guān)的缺血性腦卒中病人血運(yùn)重建后相關(guān)并發(fā)癥精準(zhǔn)護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，以有效預(yù)防頸內(nèi)動(dòng)脈血運(yùn)重建相關(guān)的顱內(nèi)出血性或缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 病人一般資料 選取2020年5月—2021年12月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科的非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞并接受治療的病人共65例，其中男58例，女7例。所有病人診斷明確，對(duì)于無(wú)癥狀者選擇藥物保守治療，有癥狀者或存在缺血性腦卒中病人進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通術(shù)，重建血運(yùn)。其中藥物治療組8例，復(fù)合手術(shù)再通2例（1例為分期再通），搭橋術(shù)2例，神經(jīng)介入閉塞再通術(shù)53例；病人年齡43～81（60.63±8.20）歲；住院時(shí)間2～91（20.43±13.03）d。

1.2 圍術(shù)期監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)前均采用非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA）/磁共振血管成像（MRA）進(jìn)行篩選，采用全腦血管造影術(shù)(DSA)進(jìn)一步確診病人血管情況，根據(jù)相關(guān)影像學(xué)檢查，選擇精準(zhǔn)化的治療方案，予以個(gè)性化的護(hù)理。所有病人術(shù)后第2天均行頭顱CT、顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），觀察病人血運(yùn)重建后有無(wú)斑塊脫落或者低灌注性腦缺血發(fā)作，以及梗死灶出血轉(zhuǎn)化或高灌注性腦出血等[2]。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)病人血壓、血氧飽和度、意識(shí)變化及肢體活動(dòng)情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不適，較早發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院周期，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、致死率和致殘率等，及時(shí)與醫(yī)生溝通，給予精準(zhǔn)化的醫(yī)護(hù)應(yīng)對(duì)措施。結(jié)合我院2020年5月—2021年12月收治病人治療情況及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，給予血運(yùn)重建病人中，閉塞再通失敗5例，僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，為術(shù)中開(kāi)通后過(guò)渡灌注性腦出血，予以及時(shí)閉塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后病人癥狀較前明顯改善。再通成功病人中1例因灌注后致使右眼失明，4例為因高灌注引起梗死后出血轉(zhuǎn)化、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血及局部腦水腫，1例因術(shù)中出現(xiàn)栓子或斑塊脫落導(dǎo)致腦梗，5例因低灌注導(dǎo)致分水嶺區(qū)梗死，1例術(shù)中導(dǎo)絲/導(dǎo)管通過(guò)過(guò)程中出現(xiàn)局部夾層直接給予支架植入術(shù)。術(shù)后僅1例病人出現(xiàn)死亡，且為遠(yuǎn)隔部位（小腦）出血。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 非急性頸動(dòng)脈閉塞病人多以男性老年為主，自身伴有多種合并癥，如腦梗死、高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常，臨床護(hù)理人員需盡量多與病人進(jìn)行交流溝通，穩(wěn)定病人情緒，消除病人焦慮、抑郁等不良情緒。給予病人心理疏導(dǎo)，從精神層面上予以更多支持和關(guān)懷，防止因情緒波動(dòng)導(dǎo)致血壓上升等。

2.1.2 病情監(jiān)測(cè) 術(shù)前注意詢問(wèn)病人病史、癥狀、體征等，了解病人基本病情。入手術(shù)室前對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前飲食指導(dǎo)、術(shù)前檢查結(jié)果備齊等，并對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前護(hù)理知識(shí)、注意事項(xiàng)宣教以及心理疏導(dǎo)，讓病人理解醫(yī)護(hù)人員操作并積極配合，注意觀察手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 高灌注綜合征護(hù)理 腦高灌注綜合征是頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后一種罕見(jiàn)卻相對(duì)危險(xiǎn)的并發(fā)癥，隨著技術(shù)的發(fā)展，目前對(duì)于頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管的技術(shù)操作越來(lái)越多，認(rèn)識(shí)和研究也更加深入。腦高灌注綜合征臨床表現(xiàn)包括同側(cè)頭痛、癇性發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損以及影像學(xué)表現(xiàn)[3]。大多數(shù)腦高灌注綜合征病人的癥狀和體征較輕微，而有些病人則有可能進(jìn)一步發(fā)展，更甚者危及生命。主要危險(xiǎn)因素包括腦血管反應(yīng)性降低、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%、術(shù)后高血壓和近期同側(cè)腦卒中。認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)并給予腦高灌注綜合征病人精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)降低發(fā)病率和死亡率非常重要。腦高灌注綜合征可以通過(guò)CT、MRI和腦灌注的動(dòng)態(tài)成像，如經(jīng)顱多普勒(TCD)、CT以及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)來(lái) 診 斷。1978年，Spetzler等[4]提 出 了“正 常灌注壓閾值”理論來(lái)解釋動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)后腦血管調(diào)節(jié)受損區(qū)域的腦水腫和腦出血。腦高灌注綜合征多發(fā)生在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）后12 h和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）后6 d。已有研究顯示，高灌注綜合征病人CAS后出血發(fā)生時(shí)間為（1.7±2.1）d，明顯早于CEA后[（10.7±9.9）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009 8)[5]。1968年，Waltz 等[6]首次證明，在非缺血性腦組織中，盡管血壓發(fā)生顯著變化，但是腦血流量(CBF)維持較好，然而，在缺血組織中，腦血流量與全身血壓的關(guān)系更為直接和密切。一項(xiàng)研究分析腦高灌注綜合征的影響因素顯示，引起腦高灌注綜合征的主要危險(xiǎn)因素為血壓變異性[7]、心臟并發(fā)癥或合并癥以及近1個(gè)月同側(cè)腦卒中病人，次要危險(xiǎn)因素為女性、冠狀動(dòng)脈疾病和對(duì)側(cè)狹窄≥70%的病人[8]。薈萃分析研究顯示，頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和有效控制血壓并及時(shí)予以抗高血壓藥物，可以有效預(yù)防高灌注性腦出血[9-10]。因此，術(shù)后病人均予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。全身麻醉術(shù)后24 h需觀察病人心率、血壓、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化，同時(shí)予24 h橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，精準(zhǔn)控制血壓目標(biāo)值在（120～140）/（80～90）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，根據(jù)病人血壓動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整藥物劑量和速度。降壓藥物首選短效藥物硝苯地平緩釋片20 mg，效果不佳時(shí)，及時(shí)予以鹽酸烏拉地爾靜脈泵入維持，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)值逐步調(diào)整用藥速度，直至血壓平穩(wěn)，起始劑量為2 mg/min，而后以9 mg/h持續(xù)微量泵泵入。在藥物調(diào)整血壓的同時(shí)，針對(duì)具有心臟病史的病人術(shù)后注意觀察病人有無(wú)胸憋、氣喘等不適，監(jiān)測(cè)病人心電圖改變及心肌標(biāo)志物，以防出現(xiàn)應(yīng)激性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。

2.2.2 缺血性腦卒中護(hù)理 缺血性腦卒中是非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指因腦血管病變導(dǎo)致的腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，或非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，并引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征，高發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為其五大臨床特點(diǎn)[11]。非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病人血運(yùn)重建后缺血性腦卒中機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)障礙、頸動(dòng)脈血栓形成或閉塞、頸動(dòng)脈栓塞、心臟栓塞等[12]。對(duì)于缺血性腦卒中病人，應(yīng)評(píng)估其預(yù)后，針對(duì)具體病情，實(shí)施個(gè)性化、精準(zhǔn)化的臨床護(hù)理。采用改良Rankin量表（mRS）來(lái)衡量本研究腦卒中病人的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，術(shù)后病人mRS評(píng)分4分者4例（6%），3分者3例（5%），2分者4例（6%），1分者32例（49%），0分者21例（32%），1例（2%）病人因小腦出血死亡。針對(duì)完全無(wú)癥狀病人（0分）及輕中度癥狀病人（1～3分）采用精準(zhǔn)的心理護(hù)理，普及健康知識(shí)及腦卒中二級(jí)預(yù)防相關(guān)措施，囑其日常生活中采用低鹽、低脂、糖尿病飲食，并注意睡眠、戒煙戒酒、適度鍛煉等預(yù)防復(fù)發(fā)性腦卒中的發(fā)生。同時(shí)，出院后遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定時(shí)服用抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、降壓、降糖等藥物，并且定期復(fù)查。對(duì)于嚴(yán)重殘疾病人，首先穩(wěn)定病人的生命體征，輔助家屬調(diào)整病人生物鐘，減少白晝睡眠，增加肢體康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)病人在康復(fù)師及家屬的陪同下，盡早開(kāi)展康復(fù)鍛煉，盡快下地活動(dòng)，以防雙下肢靜脈血栓及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)予以腦卒中二級(jí)預(yù)防措施。

3 小結(jié)

非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是缺血性腦卒中的一種難治性的病因，血管內(nèi)治療是一種較為成熟的治療頸動(dòng)脈閉塞的方法。多項(xiàng)研究均報(bào)道了血管內(nèi)治療的可行性，其再通成功率為61.6%～73.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%～11.9%[13-15]，由于疾病的難治性及較高的技術(shù)難度，使其具有較低的再通成功率及較嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生情況。針對(duì)這種情況，對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，護(hù)士應(yīng)清楚不同病人的病情，給予更加精準(zhǔn)化以及個(gè)性化的護(hù)理方案，術(shù)前給予病人更多的心理安慰及支持，術(shù)后注意觀察病人的心率、血壓、血氧飽和度、呼吸及肢體活動(dòng)等，密切監(jiān)測(cè)病人病情及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預(yù)后。