原發(fā)性3級高血壓患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度分析

許雪妹，李春艷，鄧志鴻，徐小明，石晶

原發(fā)性高血壓是臨床上常見的心血管系統(tǒng)慢性疾病，發(fā)病主要與肥胖、煙酒、遺傳、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，并伴有心、腎、眼、腦等靶器官損害［1］。2025年全球?qū)⒂?9%的成年人患有高血壓［2］，約有40%的高血壓患者伴有高血壓性視網(wǎng)膜病變（hypertensive retinopathy，HRP），其中60%以上為2級以下HRP患者［3］。研究表明，主動(dòng)脈的硬化程度與HRP的進(jìn)展同步［4］。早期通過對眼底血管改變進(jìn)行干預(yù)性治療，有利于降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。黃斑區(qū)外層視網(wǎng)膜的供血主要來自脈絡(luò)膜血管［5-7］，脈絡(luò)膜血管是人體血液流速較高的血管之一，其厚度與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)［8］。脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的變化和功能的損害參與多種眼科疾病的病理過程。目前國內(nèi)對原發(fā)性3級高血壓患者脈絡(luò)膜厚度的研究較少。本研究應(yīng)用光相干斷層掃描增強(qiáng)深部成像（enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDIOCT）觀察原發(fā)性3級高血壓患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變化，并對其相關(guān)影響因素進(jìn)行初步分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月—2022年1月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的原發(fā)性3級高血壓患者為高血壓組。所有患者行最佳矯正視力、眼壓、間接檢眼鏡、眼底照相、裂隙燈、眼底血管熒光造影檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的中國高血壓防治指南（2018）原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級，收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mmHg，病程2~20年。（2）HRP按照Keith-Wagener-Barker眼底分級≤2級。（3）等效球鏡為0.00～-3.00 D。（4）眼軸22～26 mm。（5）眼壓10~21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）器質(zhì)性心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙等。（2）黃斑病變、既往有玻璃體切割和其他內(nèi)眼手術(shù)者。（3）既往接受過眼底激光治療、藥物治療者。共納入28例（56眼），年齡47~70歲，平均（58.64±7.18）歲。其中男15例（30眼）；女13例（26眼）。選取同期于我院體檢的健康志愿者為正常組，所有受試者行最佳矯正視力、眼壓、間接檢眼鏡、眼底照相、裂隙燈檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血壓正常。（2）最佳矯正視力≥1.0。（3）等效球鏡為0.00～-3.00 D。（4）眼軸22～26 mm。（5）眼壓10~21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有玻璃體切割和其他內(nèi)眼手術(shù)者。（2）嚴(yán)重的屈光間質(zhì)渾濁不清，不能窺入眼底者。共納入29例（58眼），年齡46～71歲，平均（60.07±6.97）歲。其中男15例（30眼）；女14例（28眼）。2組年齡（t=1.076）、性別（χ2=0.019）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)（倫理號(hào)：CYFYLL2022326），研究對象均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 2組均采用德國海德堡公司激光眼科診斷儀（Speatralis OCT）行EDI-OCT檢查，所有患者檢查前均瞳孔散至6 mm×6 mm以上，以黃斑中心凹為原點(diǎn)對黃斑區(qū)6 mm×6 mm范圍脈絡(luò)膜厚度采用EDI模式進(jìn)行掃描，同時(shí)得到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。以黃斑中心凹為原點(diǎn)，將黃斑區(qū)分為直徑1 mm的中心區(qū)，中環(huán)直徑3 mm，外環(huán)直徑6 mm的3個(gè)同心圓。再將中環(huán)與外環(huán)均勻分成上方（superior，S）、顳側(cè)（temporal，T）、下方（inferior，I）、鼻側(cè)（nasal，N）4個(gè)方向共9個(gè)區(qū)域，見圖1。測量深度為黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮Bruch膜層高反射帶外緣到鞏膜內(nèi)緣高反射帶的垂直距離。所有數(shù)據(jù)均由同一名眼科醫(yī)師進(jìn)行2次以上的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜掃描采集，選取信號(hào)強(qiáng)度最高的脈絡(luò)膜斷層圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

Fig.1 Zoning diagram of macular choroid in both eyes圖1 雙眼黃斑脈絡(luò)膜分區(qū)圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢；相關(guān)性分析采用Spearman法；年齡對脈絡(luò)膜厚度的影響采用簡單線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者眼壓、等效球徑、眼軸比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups表1 2組患者一般資料比較

均P＞0.05。

組別正常組高血壓組t n 58 56眼壓（mmHg）15.55±1.97 15.64±2.09 0.169等效球徑（D）-1.06±0.72-1.08±0.74 0.140眼軸（mm）23.37±0.63 23.41±0.90 0.279

2.2 2組黃斑區(qū)不同區(qū)域脈絡(luò)膜厚度比較 正常組N3區(qū)脈絡(luò)膜厚度顯著低于中心區(qū)、S3、T3、I3、S6、T6區(qū)，I6區(qū)脈絡(luò)膜厚度顯著低于中心區(qū)，N6區(qū)脈絡(luò)膜厚度顯著低于中心區(qū)、S3、T3、I3、N3、S6、T6、I6區(qū)（P＜0.05）；高血壓組N3區(qū)脈絡(luò)膜厚度顯著低于中心區(qū)、S3、T3、S6區(qū)，N6區(qū)脈絡(luò)膜厚度顯著低于中心區(qū)、S3、T3、I3、N3、S6、T6、I6區(qū)（P＜0.05）。高血壓組中心區(qū)、S3、T3、I3、S6、T6、I6區(qū)脈絡(luò)膜厚度顯著低于正常組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組黃斑各區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 與正常組比較，高血壓組I6和N6區(qū)視網(wǎng)膜厚度降低（P＜0.05），見表3。

2.4 2組黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜厚度相關(guān)性 正常組黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜厚度均無相關(guān)性（P＞0.05）；高血壓組S3和S6區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)（P＜0.05），見表4。

2.5 高血壓組病程與黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)性 高血壓病程平均（10.14±4.42）年，與黃斑中心區(qū)、S3、T3、I3、N3、S6、T6、I6、N6區(qū)脈絡(luò)膜厚度均無相 關(guān) 性（r分 別 為-0.107、-0.006、-0.065、0.096、0.005、0.061、-0.038、0.084和-0.122，均P＞0.05）。

2.6 年齡對黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度的影響 以年齡為自變量，脈絡(luò)膜厚度為因變量的線性回歸分析顯示，正常組年齡與黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。高血壓組年齡與N3區(qū)脈絡(luò)膜厚度無相關(guān)性（P＞0.05），與中心區(qū)、S3、I6、N6區(qū)脈絡(luò)膜相關(guān)性較弱（調(diào)整后R2＜0.100，P＜0.05），與T3、I3、S6、T6區(qū)脈絡(luò)膜厚度均呈負(fù)相關(guān)（調(diào)整后R2分別為0.118、0.114、0.102和0.155，P＜0.05），見表5。

3 討論

高血壓是腦卒中、冠心病的主要發(fā)病因素［9］，我國已將其列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目。高血壓大血管和靶器官損害與視網(wǎng)膜微血管病變密切相關(guān)［10］。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)緊貼Bruch膜，與視網(wǎng)膜色素上皮層、Bruch膜形成血-眼屏障。后極部脈絡(luò)膜前小動(dòng)脈粗，走形短，分支多，垂直進(jìn)入動(dòng)脈小葉。每一個(gè)脈絡(luò)膜血管小葉通常由1支前小動(dòng)脈供給，但是黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管可有2支或多支前小動(dòng)脈供應(yīng)，保障大動(dòng)脈血液能快速直接注入黃斑下血管［11］。這種特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致高血壓時(shí)脈絡(luò)膜血管能迅速感受到血壓的變化從而進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)。視網(wǎng)膜血管及脈絡(luò)膜血管的功能和形態(tài)的改變均對人體全身性疾病具有重要預(yù)警作用［12］。

Tab.2 Comparison of choroidal thickness in each region of macular between the two groups表2 2組黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度比較 （μm，）

Tab.2 Comparison of choroidal thickness in each region of macular between the two groups表2 2組黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度比較 （μm，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與中心區(qū)比較，b與S3比較，c與T3比較，d與I3比較，e與N3比較，f與S6比較，g與T6比較，h與I6比較，P＜0.05。

組別正常組高血壓組t n 58 56中心區(qū)217.03±44.07 189.80±48.53 3.138＊＊S3 210.24±45.96 191.23±50.90 2.094＊T3 214.38±44.02 184.96±42.83 3.614＊＊I3 202.76±49.83 181.64±46.68 2.333＊N3 174.16±48.61abcd 165.50±53.05abc 0.909組別正常組高血壓組t S6 205.19±47.28e 186.75±47.18e 2.084＊T6 197.19±42.19e 181.14±39.51 2.094＊I6 187.79±42.08a 170.88±42.88 2.126＊N6 144.22±37.05abcdefgh 132.66±43.66abcdefgh 1.527 F 15.686＊＊8.783＊＊

Tab.3 Comparison of retinal thickness in each region of macular between the two groups表3 2組黃斑各區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 （μm，

Tab.3 Comparison of retinal thickness in each region of macular between the two groups表3 2組黃斑各區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 （μm，

＊＊P＜0.01。

組別正常組高血壓組t n 58 56中心區(qū)259.33±16.55 254.52±19.64 1.415 S3 335.60±21.56 333.45±14.94 0.619 T3 322.43±20.05 320.64±15.86 0.527 I3 332.87±16.20 327.95±14.17 1.728 N3 336.21±17.29 333.89±13.50 0.795 S6 307.71±20.15 203.63±16.31 1.186 T6 287.66±20.66 285.20±18.11 0.675 I6 299.60±12.64 292.79±12.76 2.865＊＊N6 317.27±13.22 306.84±14.68 3.992＊＊

Tab.4 Correlation between choroidal thickness and retinal thickness in each region of macula in the two groups表4 2組黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜厚度相關(guān)性 （r）

Tab.5 Linear regression analysis of the influence of age on choroid thickness in different macular areas表5 年齡對黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度的影響的線性回歸分析

本研究應(yīng)用EDI-OCT將原發(fā)性3級高血壓患者的黃斑區(qū)分成9個(gè)區(qū)域，對視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行測量，并對影響其脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)因素進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，2組N6區(qū)脈絡(luò)膜厚度均顯著低于其他區(qū)域。與正常組相比，高血壓組除N3和N6區(qū)脈絡(luò)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各區(qū)均低于正常組。脈絡(luò)膜主要由血管構(gòu)成，其厚度隨血管充盈程度變化。高血壓患者脈絡(luò)膜薄變可能是由于高血壓時(shí)交感神經(jīng)興奮［13］，釋放的兒茶酚胺引起脈絡(luò)膜血管收縮導(dǎo)致。同時(shí)，脈絡(luò)膜血管能夠根據(jù)血壓的變化自動(dòng)調(diào)節(jié)血流［14-15］，高血壓時(shí)血管收縮和閉塞引起的眼灌注壓降低導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度變薄。Akay等［16］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度各區(qū)均低于正常人，與本研究結(jié)果略有不同，可能因其研究對象為青年人，而本研究對象年齡為47~70歲，是高血壓的高發(fā)年齡段，更具有參考性；此外，Akay最大測量范圍為黃斑區(qū)直徑3 mm，而本研究最大測量范圍為黃斑區(qū)直徑6 mm。G?k等［17］研究發(fā)現(xiàn)高血壓對脈絡(luò)膜厚度并無影響，可能由于其研究對象年齡跨度較大，且高血壓組中納入4例視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者，導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度均值偏倚。多項(xiàng)研究［18-20］表明年齡增高是影響脈絡(luò)膜厚度的主要原因之一。本研究中正常組年齡與黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度均呈負(fù)相關(guān)，而高血壓組N3區(qū)年齡與脈絡(luò)膜厚度無相關(guān)性，中心區(qū)、S3、I6、N6區(qū)年齡與脈絡(luò)膜相關(guān)性較弱，T3、I3、S6、T6區(qū)年齡與黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度均呈負(fù)相關(guān)，由此推測，高血壓組中血壓升高可能是黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度下降加快的主要原因。本研究在對2組黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜厚度相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，正常組黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜厚度均無相關(guān)性，而高血壓組S3、S6區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)。高血壓組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜變薄的同時(shí)，I6、N6區(qū)視網(wǎng)膜厚度也低于正常組。脈絡(luò)膜血管是視網(wǎng)膜外層主要供血來源，不僅可以在視網(wǎng)膜循環(huán)不足時(shí)增加其供氧，還可供氧黃斑視網(wǎng)膜無血管區(qū)［12］。黃斑區(qū)血管特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其血流密度易受高血壓小動(dòng)脈病變影響［3］，致使眼球多個(gè)層面血流改變。研究證實(shí)，高血壓患者黃斑中心視網(wǎng)膜無血管區(qū)面積增大，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管密度降低，視網(wǎng)膜血液灌注減少，導(dǎo)致視網(wǎng)膜變?。?1］。Lee等［13］在對高血壓患者視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行1年隨訪中也證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，本研究中高血壓的病程與脈絡(luò)膜厚度無相關(guān)性，與Akay等［16］研究結(jié)果一致。高血壓持續(xù)的時(shí)間并不能決定脈絡(luò)膜的厚度，而血壓升高的程度可能是脈絡(luò)膜厚度的影響因素。由于本研究未能對高血壓患者進(jìn)行長期隨訪，未能觀測脈絡(luò)膜厚度的變化，接下來筆者將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察不同分級高血壓脈絡(luò)膜厚度變化規(guī)律。

綜上所述，原發(fā)性3級高血壓患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度低于正常人群，其脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜厚度和年齡有相關(guān)性，與病程不相關(guān)。血壓升高引起的血管收縮、血管閉塞、眼灌注壓降低可能是導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度變薄的主要原因，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。