胸腔延期置管引流治療鈍性創(chuàng)傷性中等量血胸的臨床價(jià)值

李樹滿，李建國(guó)，劉立志，李巖欣，李權(quán)

血胸來(lái)源可分為肺組織損傷、肋間血管等胸壁血管損傷、心臟或主動(dòng)脈等大血管損傷。其中鈍性創(chuàng)傷性血胸多為肋骨骨折斷端出血或刺破胸膜或肺造成其創(chuàng)面出血所致［1］。由于肺循環(huán)壓力低，故其具有出血速度慢的特點(diǎn)，該類患者最終需要手術(shù)探查的僅約5%，甚至更低［2-3］。對(duì)于已形成鈍性創(chuàng)傷性中等量血胸（簡(jiǎn)稱鈍創(chuàng)中等血胸，指?jìng)?4 h胸腔出血量500~1 000 mL）的患者臨床上多采取放置胸腔引流管的方法將積血引出，以促進(jìn)肺復(fù)張，減少胸腔繼發(fā)感染、胸腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。由于呼吸運(yùn)動(dòng)和肋骨骨折的存在，一般創(chuàng)面出血及滲出液滲出會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，導(dǎo)致胸腔引流量較大。既往對(duì)置管時(shí)機(jī)的研究鮮有報(bào)道。筆者發(fā)現(xiàn)此類患者偶然延遲置管引流時(shí)，其帶管時(shí)間更短，恢復(fù)更快。本研究以鈍創(chuàng)中等量血胸患者為研究對(duì)象，比較傳統(tǒng)早期置管引流和延期置管引流的治療效果，評(píng)價(jià)延期置管法在鈍創(chuàng)中等量血胸治療中的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2021年1月—2022年3月于天津市北辰醫(yī)院就診的42例鈍創(chuàng)中等量血胸患者作為延期組，年齡29~64歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18~64歲。（2）閉合性創(chuàng)傷性血胸伴肋骨骨折。（3）胸部鈍性創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院。（4）入院24 h內(nèi)影像學(xué)檢查提示存在中等量血胸，出血相對(duì)緩慢、收 縮 壓（SBP）＞120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心 率（HR）＜95次/min，呼吸及生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心肺疾病、胸部惡性腫瘤者。（2）連枷胸，需手術(shù)治療者。（3）合并氣胸者。（4）合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，或者胸腔感染、粘連形成包裹性積液者。另選取2016年1月—2018年12月于我院就診的采取傳統(tǒng)早期置管的鈍創(chuàng)中等血胸患者43例作為對(duì)照組，年齡24~64歲。該對(duì)照組納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同延期組。本研究通過(guò)天津市北辰醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理號(hào)：2019.05.13.01），研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 延期組在確診后72 h進(jìn)行置管治療，對(duì)照組在確診后24 h內(nèi)進(jìn)行置管治療。除置管時(shí)機(jī)不同外，2組患者的診斷、治療和護(hù)理方法及標(biāo)準(zhǔn)均相同。對(duì)于延期組患者須密切關(guān)注其生命體征，若出現(xiàn)以下情況，則立即退出研究并行其他相應(yīng)治療：（1）休克，呼吸循環(huán)功能無(wú)法代償，生命體征不穩(wěn)定。（2）進(jìn)行性血胸，雖能夠代償，但通過(guò)影像學(xué)檢查（以超聲檢查為主）評(píng)估，患者坐位時(shí)胸腔積血量超過(guò)200 mL/h并持續(xù)3 h，或胸腔引流量超過(guò)200 mL/h并持續(xù)3 h。（3）血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。（4）引流胸腔積血迅速凝固，或胸腔大塊血凝塊無(wú)法引流者。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基線指標(biāo)：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、入院時(shí)胸腔積血量、肋骨骨折數(shù)、Hb、SBP、平均動(dòng)脈壓（MBP）、心率（HR）、受傷至入院時(shí)間。（2）結(jié)局指標(biāo)：最終胸腔引流量、出院血氧飽和度（SpO2）、Hb下降水平（入院Hb與出院Hb差值）、帶管天數(shù)、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用，以及是否出現(xiàn)胸腔感染或肺不張、是否中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 4.0.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，若方差齊，組間比較采用t檢驗(yàn)；若方差不齊，采用校正t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類變量采用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 延期組和對(duì)照組基本資料比較 2組間性別、年齡、BMI、入院胸腔積血量、肋骨骨折數(shù)、Hb、SBP、MAP、HR以及受傷至入院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups表1 2組入院時(shí)基本資料比較

2.2 2組治療情況比較 與對(duì)照組相比，延期組最終胸腔引流量和Hb下降水平、帶管天數(shù)、住院天數(shù)和住院總費(fèi)用均降低，出院SpO2升高（P＜0.01）。延期組未出現(xiàn)胸腔感染和肺不張。2組均未出現(xiàn)需要中轉(zhuǎn)手術(shù)的情況，見(jiàn)表2。

3 討論

根據(jù)最新報(bào)道的全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，2019年我國(guó)有超8 900萬(wàn)人發(fā)生了創(chuàng)傷等各類傷害事件（不包括自殘）［5］。在創(chuàng)傷患者中，約66%存在不同程度胸部創(chuàng)傷，是致死的主要原因之一（約占25%）［6-7］。創(chuàng)傷性血胸在胸部創(chuàng)傷中發(fā)生率約70%，且可能引發(fā)凝固性血胸、纖維胸等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者體循環(huán)和呼吸功能［4，8-9］。因此，正確的胸部創(chuàng)傷處理對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

根據(jù)創(chuàng)傷性血胸患者的出血量和出血速度，可采取觀察、胸腔閉式引流、中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流、胸腔鏡手術(shù)或開胸等多種治療方案，但當(dāng)前對(duì)該類創(chuàng)傷的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或指南［10］。雖有研究指出，當(dāng)血胸量超過(guò)500 mL或大于胸腔體積的1/3時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)治療［11］。但鈍創(chuàng)中等量血胸具有出血速度慢、出血時(shí)間長(zhǎng)、胸腔最終出血量較大等特點(diǎn)，早期進(jìn)行手術(shù)治療可能無(wú)法觀察到明顯的活動(dòng)性出血部位，不能起到確切止血的效果。另外，當(dāng)合并肋骨骨折（>3根）時(shí)，若采取觀察法對(duì)該類患者進(jìn)行治療，會(huì)存在較大的失敗風(fēng)險(xiǎn)［12］。一般而言，創(chuàng)傷性血胸的首選治療方案為胸腔閉式引流術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，可迅速解除氣體或液體壓迫，恢復(fù)肺功能，同時(shí)便于定量觀察血胸情況，還可預(yù)防繼發(fā)膿胸［4，10］。但關(guān)于置管時(shí)機(jī)的選擇，尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范或指南。傳統(tǒng)早期置管往往帶管時(shí)間長(zhǎng)，給患者帶來(lái)諸多不便，還有可能增加胸腔感染、堵管、脫管、管周滲漏的概率，并且最終胸腔引流量較大，影響患者的治療和預(yù)后。且胸腔積血短時(shí)間內(nèi)引流后，會(huì)使肋骨斷端與臟層胸膜接觸，造成肺二次損傷，甚至導(dǎo)致氣胸?；诒緢F(tuán)隊(duì)日常的觀察和總結(jié)，此次研究創(chuàng)新性地提出延期置管的治療方案并取得了較為理想的效果。

Tab.2 Comparison of treatment indicators between the two groups表2 2組治療情況指標(biāo)比較

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)早期置管，延期置管法治療鈍創(chuàng)中等血胸，患者最終胸腔引流量和Hb下降水平明顯降低，出院SpO2明顯提高，且?guī)Ч芴鞌?shù)、住院天數(shù)和住院總費(fèi)用也降低，說(shuō)明延期置管在一定程度上可以控制胸腔出血量，加速患者康復(fù)，改善預(yù)后，并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上述情況可能是因?yàn)檠悠谥霉芎?，胸腔液體起到隔離作用，降低了肋骨斷端與肺接觸造成二次損傷的概率，肺創(chuàng)面處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，利于自身止血。由于帶管天數(shù)和住院天數(shù)的縮短，治療、監(jiān)護(hù)時(shí)間也隨之縮短，住院總費(fèi)用下降。另外，本研究中并未出現(xiàn)因引流胸腔積血迅速凝固而出組的患者，即延期組在胸腔積血引流過(guò)程中未出現(xiàn)引流不暢、堵管情況等。這可能是由于呼吸運(yùn)動(dòng)起到一定去纖維化作用，在出血速度不快的情況下，延期組胸腔內(nèi)血液也未凝固，但仍需進(jìn)一步研究確定［13］。創(chuàng)傷性血胸可能導(dǎo)致膿胸等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［14］。本研究中延期組未出現(xiàn)胸腔感染和肺不張并發(fā)癥，也沒(méi)有需要中轉(zhuǎn)手術(shù)的情況，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后可在提高樣本量的基礎(chǔ)上繼續(xù)深入探究。

本研究發(fā)現(xiàn)，延期置管法可有效改善鈍創(chuàng)中等量血胸患者的治療和預(yù)后效果，在控制患者胸腔出血、加速患者康復(fù)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，具有較好的推廣和臨床價(jià)值。但同時(shí)也存在一定的局限性，如本次所納入的樣本量有限，亦未對(duì)引流的胸腔積液進(jìn)一步檢驗(yàn)，無(wú)法確定抽出的是血液還是組織液。這些有待今后聯(lián)合多中心共同開展延期置管的治療方式，并增加相關(guān)檢驗(yàn)內(nèi)容。