單側(cè)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者患眼黃斑區(qū)GCIPL厚度變化及其與血清IL-8水平的關(guān)系

張麗君，李翔威，譚曉慧

濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wet age-related macular degeneration，wetAMD）是50歲以上人群發(fā)生不可逆視力下降甚至致盲的主要原因之一，占年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）的10%~15%，主要包括傳統(tǒng)的典型脈絡(luò)膜新生血管（typical choroidal neovascularization，tCNV）、好發(fā)于亞洲人群的息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）和好發(fā)于西方人群的隱匿性脈絡(luò)膜新生血管3種類型［1-3］。雖然目前wetAMD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但研究發(fā)現(xiàn)tCNV與PCV具有不同的病理生理學(xué)特征、視網(wǎng)膜損傷機(jī)制以及不同的治療效果［4］。目前，有較多的觀點(diǎn)認(rèn)為wetAMD患者視功能損害的病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡及其軸索丟失，但不同的研究中關(guān)于wetAMD患者患眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層（ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL）厚度改變的結(jié)論尚不一致，可能與未區(qū)分研究對(duì)象中的tCNV與PCV有關(guān)［5-7］。白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）是一種促炎癥的CXC族趨化因子，在視網(wǎng)膜血管病變進(jìn)程中發(fā)揮重要作用［8］。文獻(xiàn)報(bào)道，血清IL-8水平升高與wetAMD發(fā)病相關(guān)，然而研究結(jié)果不盡相同［8-9］，且其與GCIPL厚度變化的關(guān)系國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。因此，本研究分析了wetAMD患者GCIPL厚度變化及其與血清IL-8的關(guān)系，以期進(jìn)一步明確GCIPL厚度在wetAMD發(fā)病中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2022年3月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院確診的單側(cè)wetAMD患者（wetAMD組）120例，根據(jù)熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）和吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）檢查結(jié)果將其分為單側(cè)tCNV組（45例）和單側(cè)PCV組（75例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）診斷符合2018年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的《年齡相關(guān)性黃斑變性診斷與治療規(guī)范》中wetAMD診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)［3］。（3）單側(cè)首次發(fā)病，且未經(jīng)相關(guān)治療。（4）配合眼科檢查，并且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有wetAMD以外的其他眼部疾病。（2）有眼外傷史或曾接受過(guò)眼部手術(shù)者。（3）有類固醇、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療史者。（4）合并有急慢性感染和急性心腦血管疾病。（5）合并有精神疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病、慢性器官衰竭、惡性腫瘤等疾病。另選取同期年齡、性別與wetAMD組患者匹配，并且眼部檢查正常的門診健康體檢者75例（75眼）作為正常對(duì)照組。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，通過(guò)了海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)（倫理號(hào)：LW2022047），受試者和（或）家屬均被告知研究的目的與用途，并自愿簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集受試者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、眼病史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥、腦血管疾病等情況。

1.2.2 頻域光學(xué)相干斷層掃描術(shù)（optical coherence tomography，OCT）檢查 所有受試者均接受了頻域OCT檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查員采用OCT掃描儀（海德堡公司，SPECTRALIS）對(duì)受試者受檢眼黃斑區(qū)進(jìn)行掃描，檢測(cè)時(shí)調(diào)整好受試者與機(jī)器的距離，并指示受試者受檢眼注視OCT掃描儀鏡頭內(nèi)的固視點(diǎn)，掃描模式為512×128黃斑中心凹的水平線性掃描，軸向分辨率5μm，掃描速度2.6萬(wàn)次/s。通過(guò)三維成像識(shí)別視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層外邊界和黃斑內(nèi)叢狀層的外邊界，并自動(dòng)測(cè)量GCIPL厚度，記錄平均、最小和6個(gè)區(qū)域測(cè)量（上方、鼻上、顳上、下方、鼻下和顳下）的GCIPL厚度。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有受試者空腹8～10 h晨起抽取外周靜脈血5 mL，并送至中心實(shí)驗(yàn)室，離心5 min（3 000 r/min），分離血清后保存于-70℃醫(yī)用冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清IL-8水平，試劑盒購(gòu)自上海一研生物科技有限公司，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示，2組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，通過(guò)ROC曲線下面積（AUC）評(píng)估診斷價(jià)值，并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）、截?cái)嘀?、敏感度、特異度和約登指數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 wetAMD組和對(duì)照組的一般資料、血清IL-8水平比較 2組受試者的性別、年齡、飲酒率以及伴高血壓、冠心病、高脂血癥和腦血管疾病比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。wetAMD組吸煙比例、伴糖尿病比例和血清IL-8水平高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 wetAMD組和對(duì)照組GCIPL厚度比較 wetAMD組GCIPL厚度的平均值、最小值和6個(gè)區(qū)域測(cè)量值均明顯小于對(duì)照組（均P＜0.01），見表2。

2.3 tCNV組和PCV組一般資料、血清IL-8水平比較 2組受試者性別分布、飲酒率以及伴高血壓、冠心病、高脂血癥和腦血管疾病比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。tCNV組年齡、吸煙比例、伴糖尿病比例和血清IL-8水平高于PCV組（均P＜0.05），見表3。

2.4 tCNV組和PCV組GCIPL厚度比較 tCNV組GCIPL厚度的平均值、最小值、6個(gè)區(qū)域測(cè)量值均明顯小于PCV組（均P＜0.01），見表4。

2.5 wetAMD患者血清IL-8水平與GCIPL厚度的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清IL-8水平與GCIPL厚度的平均值、最小值及上方、鼻上方、顳上方、下方、鼻下方和顳下方測(cè)量值均呈顯著負(fù)相關(guān)（rs分別為-0.567、-0.498、-0.567、-0.573、-0.505、-0.552、-0.554、-0.547，均P＜0.05）。

2.6 wetAMD發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析 以wetAMD組與對(duì)照組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，包括吸煙（否＝0，是＝1）、糖尿?。ǚ瘢?，是＝1）、平均GCIPL厚度和血清IL-8為自變量，以是否發(fā)生wetAMD（否＝0，是＝1）為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，吸煙、糖尿病、平均GCIPL厚度值降低和血清IL-8水平升高是wetAMD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，見表5。

2.7 wetAMD患者發(fā)生tCNV的危險(xiǎn)因素分析 以PCV組與tCNV組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，包括年齡、吸煙（否＝0，是＝1）、糖尿病（否＝0，是＝1）、平均GCIPL厚度和血清IL-8為自變量，以是否發(fā)生tCNV（否＝0，是＝1）為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，糖尿病、平均GCIPL厚度值降低和血清IL-8水平升高是wetAMD患者發(fā)生tCNV的危險(xiǎn)因素，見表6。

Tab.1 Comparison of general data and serum IL-8 level between the wetAMD group and the control group表1 wetAMD組和對(duì)照組一般資料、血清IL-8水平比較

Tab.2 Comparison of GCIPL thickness between the wetAMD group and the control group表2 wetAMD組與對(duì)照組GCIPL厚度比較 （μm

Tab.2 Comparison of GCIPL thickness between the wetAMD group and the control group表2 wetAMD組與對(duì)照組GCIPL厚度比較 （μm

＊＊P＜0.01。

組別對(duì)照組wetAMD組t n 75 120平均80.95±6.42 73.73±6.73 7.416＊＊最小76.83±8.18 69.18±10.14 5.504＊＊上方80.80±7.68 73.37±7.69 6.567＊＊鼻上方83.52±8.48 75.07±7.20 7.433＊＊顳上方79.92±5.87 73.53±7.71 6.146＊＊下方79.00±7.05 71.84±7.08 6.884＊＊鼻下方80.69±7.70 72.78±7.60 7.042＊＊顳下方81.95±6.63 74.60±7.17 7.168＊＊

Tab.3 Comparison of general data and serum IL-8 level between the tCNV group and the PCV group表3 tCNV組和PCV組一般資料、血清IL-8水平比較

Tab.4 Comparison of GCIPL thickness between the tCNV group and the PCV group表4 tCNV組和PCV組GCIPL厚度比較 （μm

Tab.4 Comparison of GCIPL thickness between the tCNV group and the PCV group表4 tCNV組和PCV組GCIPL厚度比較 （μm

＊＊P＜0.01。

組別PCV組tCNV組t n 75 45平均76.06±6.26 69.85±5.63 5.460＊＊最小71.90±9.66 64.65±9.35 4.028＊＊上方76.27±6.59 68.55±6.98 6.078＊＊鼻上方77.26±6.68 71.44±6.61 4.636＊＊顳上方75.75±7.31 69.84±6.96 4.368＊＊下方73.80±7.24 68.58±5.47 4.170＊＊鼻下方74.59±7.97 69.76±5.86 3.535＊＊顳下方76.77±7.07 70.98±5.77 4.644＊＊

Tab.5 Analysis of risk factors for wetAMD表5 wetAMD發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析

Tab.6 Analysis of risk factors for tCNV in patients with wetAMD表6 wetAMD患者發(fā)生tCNV的危險(xiǎn)因素分析

2.8 平均GCIPL厚度對(duì)wetAMD和tCNV的診斷價(jià)值 平均GCIPL厚度診斷wetAMD和tCNV的AUC分別為0.775（95%CI：0.710~0.832）和0.765（95%CI：0.678~0.837）。當(dāng)臨界值為75.60μm時(shí)，平均GCIPL厚度診斷wetAMD的敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為63.33%、81.33%、0.447；當(dāng)臨界值為70.20μm時(shí)，平均GCIPL厚度診斷tCNV的敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為64.44%、82.62%、0.471，見圖1、2。

3 討論

AMD是一種以視網(wǎng)膜細(xì)胞進(jìn)行性凋亡為主要特征的神經(jīng)退行性變性疾病，隨著視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞逐漸喪失，導(dǎo)致光感受器功能損傷，并最終出現(xiàn)不可逆性中央視野缺損和視力下降［1-2］。盡管wetAMD的發(fā)病率低于干性AMD，但其在AMD所致的嚴(yán)重視力下降中占90%，并且其可因脈絡(luò)膜新生血管的發(fā)展而導(dǎo)致法定盲，嚴(yán)重影響中老年人的健康和生活質(zhì)量［10］。PCV、tCNV是我國(guó)中老年人群wetAMD發(fā)病的2種主要形式［3］。此外，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)初診為tCNV的患者中至少50%為PCV［11］。因此，尋找早期診斷wetAMD和鑒別tCNV與PCV的有效工具有重要的臨床意義。

Fig.2 Analysis of diagnostic value of mean GCIPL thickness for tCNV圖2 平均GCIPL厚度對(duì)tCNV的診斷價(jià)值分析

雖然目前wetAMD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有較多的觀點(diǎn)認(rèn)為wetAMD主要涉及視網(wǎng)膜的外層，由于該區(qū)域的脂蛋白在Bruch膜中積聚而形成玻璃膜疣，并通過(guò)有毒中間產(chǎn)物損傷視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和誘發(fā)其凋亡等機(jī)制，導(dǎo)致光感受器喪失、視功能下降和外核層變薄［1-3］。另有研究顯示，在早期wetAMD中，視網(wǎng)膜內(nèi)層也會(huì)受到累及，并可能通過(guò)跨神經(jīng)元變性誘發(fā)神經(jīng)元凋亡機(jī)制，導(dǎo)致GCIPL厚度變薄，參與wetAMD的發(fā)生、發(fā)展［7］。近年來(lái)，頻域OCT檢查技術(shù)的普及更有利于準(zhǔn)確觀察視網(wǎng)膜各層形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，其中通過(guò)測(cè)量GCIPL厚度為視網(wǎng)膜病變的診斷提供了性能較好的輔助工具［12］。本研究結(jié)果顯示，wetAMD患者患眼GCIPL厚度異常變薄，尤其以tCNV患者更為明顯，并且多因素Logistic回歸分析結(jié)果也顯示，經(jīng)調(diào)整其他影響因素后，GCIPL厚度值下降與wetAMD、tCNV發(fā)病有關(guān)，證實(shí)了GCIPL厚度異常變薄參與了wetAMD的疾病進(jìn)展，這與一些研究［13-14］的結(jié)果相近。

IL-8是趨化因子CXC亞家族成員之一，主要由巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞表達(dá)，并通過(guò)與其特異性受體結(jié)合，調(diào)節(jié)人體生理和病理過(guò)程，同時(shí)也是通過(guò)促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化和脫顆粒參與機(jī)體炎癥與免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)［15］。Roshanipour等［16］研究表明，IL-8及其受體基因單核苷酸多態(tài)性增加AMD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中部分單核苷酸多態(tài)性基因型與血清IL-8水平升高相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，wetAMD患者不僅患眼房水中IL-8異常高表達(dá)，而且血清IL-8水平也異常升高，并影響抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物治療效果［8-9］。但另一些研究認(rèn)為，AMD患者血清IL-8水平與正常對(duì)照人群相比差異并不明顯［17-18］。以上研究結(jié)果的差異可能與研究對(duì)象中未區(qū)分tCNV與PCV有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，wetAMD患者血清中IL-8水平較對(duì)照組升高，tCNV患者血清中IL-8水平也較PCV患者升高，并且為wetAMD發(fā)病和發(fā)生tCNV的危險(xiǎn)因素，與Lechner等［8］研究結(jié)果一致，提示血清中IL-8參與了wetAMD的發(fā)生和發(fā)展。其中機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：（1）氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可能在wetAMD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，IL-8作為一種重要的趨化性細(xì)胞因子和促血管生成因子，可由玻璃疣或其成分誘導(dǎo)下在巨噬細(xì)胞和視網(wǎng)膜細(xì)胞中高表達(dá)和大量釋放，并誘發(fā)血管通透性升高、血視網(wǎng)膜屏障的破壞以及循環(huán)系統(tǒng)中炎性細(xì)胞因子的激活［8-9］。（2）既往研究表明，wetAMD患者血循環(huán)中性粒細(xì)胞異常高表達(dá)，并遷移進(jìn)入眼睛，導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷，而IL-8是中性粒細(xì)胞的強(qiáng)趨化因子，高水平的血循環(huán)IL-8可能有助于wetAMD患者血循環(huán)中性粒細(xì)胞的增加和遷移，從而促進(jìn)wetAMD發(fā)生、發(fā)展［19］。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，wetAMD患者血清IL-8水平與GCIPL厚度呈顯著負(fù)相關(guān)。由此可見，血液循環(huán)中高水平的IL-8還可通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)向內(nèi)核層遷移并損傷黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層結(jié)構(gòu)和誘發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞變性與凋亡，導(dǎo)致GCIPL厚度變薄，從而促進(jìn)wetAMD的發(fā)生和發(fā)展［8-9，13］。但也有研究表明，wetAMD與血清腫瘤壞死因子-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子水平的相關(guān)性要弱于房水或玻璃體中各細(xì)胞因子水平與疾病的相關(guān)性［20］。本研究作為橫斷面調(diào)查只能證明wetAMD與血清IL-8水平存在一定相關(guān)性，后者是否為wetAMD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還需大量調(diào)查或?qū)嶒?yàn)進(jìn)一步確定。

wetAMD尤其是tCNV可導(dǎo)致中老年患者視力下降甚至導(dǎo)致法定盲，嚴(yán)重影響其健康和生活質(zhì)量。雖然目前對(duì)于wetAMD尚缺乏有效的治療方法，但在wetAMD早期進(jìn)行干預(yù)則有望保護(hù)患者的視功能和改善預(yù)后。因此，對(duì)wetAMD發(fā)病高危人群需定期進(jìn)行FFA和ICGA檢查，但這些檢查為有創(chuàng)操作，作為篩查手段存在局限性和適用范圍。本研究ROC分析結(jié)果顯示，平均GCIPL厚度診斷wetAMD和tCNV的特異度較高，提示平均GCIPL厚度可作為排除wetAMD疑似病例和區(qū)分tCNV與PCV的可靠指標(biāo)，有助于wetAMD和tCNV的早期篩查。

綜上所述，wetAMD患者患眼GCIPL厚度異常變薄與wetAMD發(fā)病和tCNV發(fā)生有關(guān)，高表達(dá)的血清IL-8可能通過(guò)誘發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞變性和凋亡等途徑促進(jìn)GCIPL厚度異常變薄，并導(dǎo)致wetAMD的發(fā)生和發(fā)展。平均GCIPL厚度診斷wetAMD和tCNV的特異度較高，可作為臨床診斷wetAMD和tCNV時(shí)的輔助工具。但是由于本研究為單中心研究，并且納入單側(cè)tCNV患者的樣本量相對(duì)偏小，不能排除存在選擇偏倚，有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。