改良TROPIS術(shù)對(duì)高位肛瘺患者術(shù)后肛門功能的長(zhǎng)期影響與危險(xiǎn)因素分析

侯毅，鄭雪平△，譚妍妍，周峰，皇甫少華，徐大超，王燕

高位肛瘺的治愈率低，并發(fā)癥多，臨床處理困難［1］。傳統(tǒng)切開掛線術(shù)的治愈率高，但肛門功能損傷大［2］?；趯?duì)肛門括約肌功能的保護(hù)，目前各種微創(chuàng)術(shù)式的研究較多，但療效有待驗(yàn)證［3-4］。Garg［5］基于括約肌間隙感染理論，提出經(jīng)肛括約肌間切開（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）術(shù)治療高位肛瘺，療效確切；由于該術(shù)式通常不切開外括約肌，對(duì)肛門功能損傷小，受到臨床廣泛關(guān)注［6-8］。本課題組經(jīng)過臨床實(shí)踐摸索，對(duì)TROPIS 術(shù)式進(jìn)行改良，從括約肌間入路，以簡(jiǎn)化操作。前期研究發(fā)現(xiàn)，接受改良TROPIS術(shù)治療的高位肛瘺患者療效肯定，術(shù)后短期肛門功能良好［9］。然而，目前尚未就該術(shù)式對(duì)肛門功能的長(zhǎng)期影響進(jìn)行研究。本課題組以切開掛線術(shù)為對(duì)照，回顧性分析改良TROPIS術(shù)治療高位肛瘺患者隨訪1年以上的臨床資料，評(píng)估改良TROPIS術(shù)治療對(duì)肛門功能的長(zhǎng)期影響，并探究可能影響高位肛瘺患者術(shù)后肛門功能的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸中心2019年5月—2021年5月收治的高位肛瘺患者198 例。采用病例對(duì)照研究方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高位肛瘺的診斷，病變涉及＞30%外括約?。?0］。（2）術(shù)前經(jīng)腔內(nèi)B超和（或）盆腔MRI 平掃檢查證實(shí)內(nèi)口位于齒線附近肛隱窩處。（3）年齡≥18歲。（4）術(shù)前經(jīng)Wexner失禁評(píng)分［11］，肛門功能正常。（5）未接受過肛瘺手術(shù)，或在膿腫階段僅行切開排膿。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已存在肛門功能受損，或初始在肛周膿腫切開引流時(shí)已行根治術(shù)者。（2）克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性腸病，放射性腸炎，結(jié)核性肛瘺者。（3）妊娠、哺乳期婦女，心、肝、腦、肺、腎功能不全而不能耐受手術(shù)者。（4）失訪者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均知情同意。

最終納入181 例患者，其中男150 例，女31 例，年齡19～79 歲，中位年齡37 歲；包括括約肌間瘺51 例（28．18%）、經(jīng)括約肌瘺122 例（67．40%）、括約肌上瘺8 例（4．42%）。34 例為馬蹄形肛瘺（18．78%）。按手術(shù)方式不同分為試驗(yàn)組（采用改良TROPIS 術(shù)治療）84 例與對(duì)照組（采用切開掛線術(shù)治療）97例，對(duì)患者隨訪12～36個(gè)月（中位時(shí)間21個(gè)月）。2組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、瘺管分類、術(shù)前空腹血糖、伴發(fā)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕翰。?、吸煙史、酗酒史、隨訪時(shí)間方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 改良TROPIS 術(shù) 術(shù)前6 h 禁食、水，腸道清潔準(zhǔn)備。在括約肌間溝（內(nèi)口對(duì)應(yīng)方向）做弧形切口，通過電灼、搔刮等方式對(duì)瘺管的括約肌間隙部分進(jìn)行充分的去頂毀損，擴(kuò)大切口或在主切口處置入引流管以利引流。探針從括約肌間切口探入，在齒線附近尋找到內(nèi)口，直接切開或?qū)崚炀€緩慢切開內(nèi)口至肛緣的組織，結(jié)扎附近兩側(cè)黏膜以擴(kuò)大毀損內(nèi)口。用搔刮、隧道式剝離、虛掛線、放置引流管等多種方式處理經(jīng)括約肌或括約肌外的瘺管或膿腔，充分引流，見圖1。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療。叮囑患者術(shù)后1 d正常活動(dòng)，術(shù)后2 d可排便?；颊吣苷Ｅ疟愫蟪鲈?，定期門診換藥。術(shù)后1周拆除引流管和（或）虛掛線。如實(shí)掛線緩切處理內(nèi)口，則每周緊線1次直至掛線脫落。出院后每周復(fù)診至創(chuàng)面愈合。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要結(jié)局指標(biāo)為肛門功能（采用Wexner失禁評(píng)分評(píng)估，術(shù)后較術(shù)前評(píng)分升高為肛門功能下降）及影響術(shù)后肛門功能的因素，包括年齡、性別、BMI、術(shù)前空腹血糖、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、酗酒史、病程、是否治愈（創(chuàng)面上皮化，管道內(nèi)停止排泄膿液，評(píng)估為臨床治愈；如術(shù)后6個(gè)月，管道仍有膿液排出，評(píng)估為未治愈）、Park’s分類、瘺管數(shù)目、馬蹄形肛瘺、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及隨訪時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26．0、Stata 15．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入多因素Logistic 回歸分析，同時(shí)計(jì)算比值比（OR）和95%CI。利用受試者工作特征（ROC）曲線、曲線下面積（AUC）和Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能。雙側(cè)P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

Fig．1 Surgical steps of modified TROPIS procedure圖1 改良TROPIS術(shù)的手術(shù)步驟

2 結(jié)果

2.1 患者復(fù)發(fā)率及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較 試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組（P＜0．05），見表2。

Tab.2 Comparison of the recurrence and operation time between the two groups of patients表2 2組患者復(fù)發(fā)和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較

2.2 術(shù)后肛門功能變化情況 2組患者術(shù)后的肛門控氣、生活方式改變?cè)u(píng)分及Wexner失禁總評(píng)分較術(shù)前均明顯增加（均P＜0．01），而對(duì)照組的控液體及固體糞便障礙更加明顯（P＜0．01），術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（均P＜0．01），見表3。根據(jù)Wexner失禁評(píng)分，79 例（43．65%）患者術(shù)后超過1年仍然存在肛門功能下降情況。對(duì)照組9例偶爾出現(xiàn)控固體糞便障礙，試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生1 例控液體糞便障礙，未出現(xiàn)控固體糞便障礙的情況。

2.3 術(shù)后肛門功能下降的影響因素分析 2組患者的臨床資料的比較結(jié)果見表4。79例術(shù)后肛門功能下降的患者BMI 更高，病程及手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，酗酒史、馬蹄形肛瘺、瘺管數(shù)目較多，病變牽涉外括約肌的比例更高，更多患者采用切開掛線術(shù)進(jìn)行治療（P＜0．05）。以術(shù)后肛門功能是否下降（否=0，是=1）為因變量，納入BMI（＜25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1）、酗酒史（否=0，是=1）、病程、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、馬蹄形肛瘺（否=0，是=1）、瘺管數(shù)目、瘺管與括約肌的關(guān)系（病變未牽涉外括約肌=0，病變牽涉外括約肌=1）、手術(shù)方式（改良TROPIS 術(shù)=0，切開掛線術(shù)=1）為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，BMI 增高、馬蹄形肛瘺、瘺管數(shù)目較多、病變牽涉外括約肌及采用切開掛線術(shù)治療是影響高位肛瘺患者術(shù)后肛門功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0．01），見表5。

Tab.3 Comparison of Wexner incontinence score before and after surgery between the two groups of patients表3 2組患者術(shù)前與術(shù)后Wexner失禁評(píng)分的比較［分，M（P25，P75）］

Tab.4 Comparison of clinical data between the normal anal function group and the decreased anal function group after operation表4 術(shù)后肛門功能正常組與下降組患者的臨床資料的比較

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative anal function in patients with high anal fistula表5 高位肛瘺患者術(shù)后影響肛門功能的多因素Logistic回歸分析

2.4 術(shù)后肛門功能下降影響因素的預(yù)測(cè)效能情況 納入影響術(shù)后肛門功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及總的預(yù)測(cè)概率繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，BMI 預(yù)測(cè)AUC 為0．612（95%CI：0．529～0．695，P＜0．05），馬蹄形肛瘺AUC 為0．693（95%CI：0．612～0．774，P＜0．01），瘺管數(shù)目AUC 為0．620（95%CI：0．536～0．704，P＜0．01），瘺管與括約肌的關(guān)系A(chǔ)UC 為0．604（95%CI：0．522～0．686，P＜0．05），手術(shù)方式AUC 為0．609（95%CI：0．526～0．691，P＜0．05）。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合，總的預(yù)測(cè)概率AUC 為0．903（95%CI：0．859～0．947，P＜0．01），Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=5．603，P=0．587，繪制校準(zhǔn)曲線，表明采用獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，見圖2。

Fig．2 Predictive efficacy of influencing factors for postoperative anal function decline in patients with high anal fistula圖2 高位肛瘺患者術(shù)后肛門功能下降的影響因素的預(yù)測(cè)效能

3 討論

TROPIS術(shù)基于括約肌間隙感染理論［12-13］，經(jīng)肛入路，在肛管內(nèi)打開瘺管的括約肌間部分直至去頂，在肛內(nèi)形成較大的碟形創(chuàng)面，以便持續(xù)充分引流。此入路不損傷外括約肌，不僅確保高治愈率，也盡可能保護(hù)了肛門功能。但在肛管內(nèi)切開黏膜和內(nèi)括約肌對(duì)止血操作要求高，術(shù)中、術(shù)后極易出血，且因肛內(nèi)創(chuàng)面位置深在，操作空間受限，術(shù)后止血暴露困難。筆者對(duì)TROPIS 術(shù)進(jìn)行改良，從括約肌間入路，用電灼、搔刮等方式充分損毀瘺管的括約肌間部分，適當(dāng)擴(kuò)大切口或在主切口處置管也可持續(xù)充分引流。另外，從括約肌間的切口進(jìn)行探查，可輕松在齒線附近找到內(nèi)口。如此操作，可吸取TROPIS術(shù)式的精髓，且有效避免出血，極大地提高手術(shù)的安全性。本研究結(jié)果顯示，改良TROPIS 術(shù)的治愈率為91．67%，與Garg［5］報(bào)道的治愈率（90．4%）相似，且明顯高于切開掛線術(shù)（79．38%），手術(shù)療效肯定。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，改良TROPIS術(shù)治療高位肛瘺，患者術(shù)后3個(gè)月的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及Wexner 失禁評(píng)分與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后短期肛門功能良好［9］。本研究擴(kuò)大樣本后，進(jìn)行了1年以上的長(zhǎng)時(shí)間隨訪，結(jié)果提示患者術(shù)后肛門控氣、生活方式評(píng)分及Wexner失禁總評(píng)分較術(shù)前明顯增加，但各項(xiàng)評(píng)分明顯低于切開掛線術(shù)組。因此本研究認(rèn)為，盡管改良TROPIS術(shù)基于微創(chuàng)理念，但因術(shù)中打開括約肌間隙、處理內(nèi)口而切斷了內(nèi)括約肌，使得內(nèi)括約肌張力收縮形成80%的肛管靜息壓力，這也解釋了采用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂出現(xiàn)肛門失禁的原因［14］。術(shù)中反復(fù)搔刮、電灼等，組織愈合過程中的瘢痕形成，均可能損傷外括約肌，導(dǎo)致術(shù)后肛門功能下降。然而，Garg 等［15］報(bào)道325 例采用TROPIS 術(shù)治療的高位復(fù)雜性肛瘺患者的術(shù)后長(zhǎng)期肛門功能（隨訪7～67 個(gè)月，中位隨訪36個(gè)月）較術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與Garg 等［15］的報(bào)道結(jié)果存在差異，可能與納入的病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究進(jìn)一步分析了肛門功能下降的影響因素，結(jié)果表明BMI 越高，越容易引起肛門功能下降。有研究認(rèn)為肥胖患者肛周脂肪組織堆積，局部血液灌注不足，對(duì)術(shù)后創(chuàng)面愈合不利［16］，且肥胖患者的手術(shù)難度增大，可能增加肛門括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，瘺管類型也會(huì)影響患者術(shù)后的肛門功能。馬蹄形肛瘺、瘺管數(shù)目較多、病變牽涉外括約肌的患者肛門功能下降的風(fēng)險(xiǎn)更高。瘺管走行復(fù)雜，操作中括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增高，而采用切開掛線術(shù)這種更為直接地?fù)p傷外括約肌的手術(shù)方法無疑會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肛門功能的下降。BMI、瘺管類型、手術(shù)方式均為高位肛瘺患者術(shù)后肛門功能下降的影響因素，而將獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合，會(huì)更大地增加肛門功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。因此，面對(duì)肥胖的高位復(fù)雜性肛瘺患者，選擇改良TROPIS術(shù)進(jìn)行治療，可能對(duì)患者的肛門功能保護(hù)更加有利。本研究還關(guān)注了年齡因素對(duì)患者術(shù)后肛門功能變化的影響，但在隨訪病例中未發(fā)現(xiàn)患者的肛門功能隨年齡的增加而下降，但因本研究?jī)H納入8 例≥60 歲的患者，故對(duì)高齡患者采用改良TROPIS術(shù)治療是否同樣安全可行，還有待進(jìn)一步研究探討。

本研究還存在局限性。首先，樣本量較小，隨訪期也相對(duì)較短。其次，本研究為回顧性單中心研究，需要前瞻性多中心的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本課題組對(duì)TROPIS 術(shù)進(jìn)行改良，從括約肌間入路治療高位肛瘺，操作簡(jiǎn)便，安全有效。盡管改良TROPIS術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，但仍然存在損傷肛門功能的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)控氣差、生活方式的改變。BMI 升高、瘺管走行復(fù)雜的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后肛門功能下降。改良TROPIS 術(shù)尚有改進(jìn)的空間，值得進(jìn)一步研究探討。