輸卵管積水性不孕癥患者子宮內(nèi)膜形態(tài)及容受性評(píng)估IVF-ET妊娠結(jié)局的臨床研究

梁婷，楊靜雅，梁沁，周翠娟

輸卵管積液是慢性盆腔炎性疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，也是輸卵管性不孕癥最常見(jiàn)的原因［1］。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，內(nèi)膜形態(tài)、厚度以及容受性相關(guān)分子通常作為評(píng)估內(nèi)膜容受性優(yōu)劣的標(biāo)志［2］。目前臨床上評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的方法較簡(jiǎn)單，僅從激素水平和超聲檢查評(píng)估某一時(shí)間點(diǎn)的內(nèi)膜狀態(tài)，其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性有限。多個(gè)研究表明，輸卵管積液會(huì)影響患者的妊娠結(jié)局，可能與積液的胚胎毒性、積液反流所致內(nèi)膜炎癥環(huán)境、影響內(nèi)膜容受性分子等有關(guān)［3-5］。近年有研究［6-7］報(bào)道，積極評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性對(duì)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠結(jié)局有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。基于此，本研究采用陰道超聲檢查和免疫組織化學(xué)染色法動(dòng)態(tài)評(píng)估輸卵管積水性不孕癥患者子宮內(nèi)膜形態(tài)及容受性，探討其對(duì)患者IVF-ET 后妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年7月—2022年2月在貴港市人民醫(yī)院生殖中心就診的輸卵管積水性不孕癥患者99例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40 歲；符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；子宮輸卵管造影（HSG）提示存在輸卵管積液；行拮抗劑方案助孕，月經(jīng)周期規(guī)律，卵巢儲(chǔ)備功能正常；接受宮腔鏡手術(shù)治療；首次進(jìn)行IVF-ET助孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他盆腔慢性炎性疾??；存在內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；存在染色體異常；男方精液檢查異常；合并性傳播疾?。患韧凶訉m、卵巢、輸卵管手術(shù)史；近3個(gè)月內(nèi)有感染性疾病史。本中心對(duì)拮抗劑方案患者常規(guī)全胚凍存，根據(jù)后續(xù)第一周期FET 妊娠結(jié)局，將患者分為妊娠組43例和未妊娠組56例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 患者入院時(shí)收集年齡、不孕年限，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。超聲觀察基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)，月經(jīng)周期第3天抽血，采用免疫熒光法檢測(cè)抗苗勒管激素、促卵泡激素、促黃體生成素、雌二醇水平，同時(shí)記錄促排卵方案中促性腺激素用量。

1.2.2 促排卵方案和超聲檢查 患者均接受控制性超排卵方案（COH），分別于COH 周期啟動(dòng)日（D1，經(jīng)期第2～3 天）和人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日（D2），采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE）檢查，設(shè)置探頭頻率為5～7 MHz，排空膀胱取截石位，觀察子宮位置、子宮內(nèi)膜形態(tài)，其中子宮內(nèi)膜形態(tài)分為A 型（三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中部強(qiáng)回聲及內(nèi)層低回聲或暗區(qū)，宮腔中線回聲明顯）、B型（中部孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯）和C型（均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔中線回聲），測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）。本中心對(duì)拮抗劑方案患者常規(guī)全胚凍存，采集“著床期”（取卵后5 d）內(nèi)膜活檢標(biāo)本。

1.2.3 免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)同源框基因A10（HOXA10）和整合素αvβ3 表達(dá) 內(nèi)膜組織切片添加3%過(guò)氧化氫滅活內(nèi)源性過(guò)氧化氫酶，高溫修復(fù)抗原后，加入HOXA10 和整合素αvβ3 一抗（1∶100 稀釋，上海元琦生物科技有限公司），二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色，蘇木素復(fù)染。根據(jù)染色情況進(jìn)行免疫組織化學(xué)評(píng)分，細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)呈黃色、棕色或棕黃色即為陽(yáng)性細(xì)胞，免疫組織化學(xué)評(píng)分=ΣPi(i+ 1)，其中Pi 表示每一著色程度的細(xì)胞占比（0～100%），i 表示著色強(qiáng)度（無(wú)著色為0分，淡黃色為1分，黃色為2分，棕色或棕黃色為3分）［9］，上述評(píng)分由病理科2名副主任醫(yī)師采用雙盲法判斷，結(jié)果不一致時(shí)共同商議給出最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型分析患者IVF-ET 妊娠結(jié)局的影響因素，受試者特征工作（ROC）曲線分析相關(guān)參數(shù)對(duì)患者IVFET妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較 2組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、抗苗勒管激素、促卵泡激素、促黃體生成素、雌二醇水平及促性腺激素用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

2.2 2 組患者子宮位置和子宮內(nèi)膜形態(tài)的比較 2組患者子宮位置和子宮內(nèi)膜形態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表2。

2.3 2組患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈PI和RI水平比較 D1時(shí)，妊娠組子宮動(dòng)脈PI低于未妊娠組，但2組子宮內(nèi)膜厚度和子宮動(dòng)脈RI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；D2時(shí)，妊娠組子宮內(nèi)膜厚度大于未妊娠組，子宮動(dòng)脈PI 和RI 均低于未妊娠組（P＜0．01），見(jiàn)表3。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料比較（±s）

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料比較（±s）

均P＞0．05。

組別妊娠組未妊娠組t n 43 56年齡（歲）30．23±3．46 30．92±3．38 1．100不孕年限（年）3．88±1．15 4．12±1．28 0．966 BMI（kg/m2）21．42±2．46 22．26±2．65 1．612基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（個(gè)）3．56±0．81 3．39±0．92 0．959抗苗勒管激素（μg/L）0．70±0．23 0．64±0．21 1．352促卵泡激素（IU/L）7．25±1．95 6．52±2．10 1．768促黃體生成素（IU/L）4．65±1．02 4．51±1．18 0．620雌二醇（ng/L）31．52±6．89 33．67±7．24 1．495促性腺激素用量（U）2 716．58±680．54 2 721．32±711．47 0．033

Tab.2 Comparison of uterine position and endometrial morphology between the two groups表2 2組患者子宮位置和子宮內(nèi)膜形態(tài)的比較［例（%）］

Tab.3 Comparison of dynamic endometrial thickness,uterine artery PI and RI between the two groups表3 2組患者動(dòng)態(tài)子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈PI和RI水平的比較（±s）

Tab.3 Comparison of dynamic endometrial thickness,uterine artery PI and RI between the two groups表3 2組患者動(dòng)態(tài)子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈PI和RI水平的比較（±s）

＊＊P＜0．01。

組別妊娠組未妊娠組t n 43 56子宮內(nèi)膜厚度（mm）D1 5．49±0．18 5．42±0．22 1．695 D2 12．42±0．35 11．06±0．29 21．134＊＊組別妊娠組未妊娠組t子宮動(dòng)脈PI D1 2．15±0．11 2．37±0．21 6．239＊＊D2 1．93±0．15 2．24±0．19 8．796＊＊子宮動(dòng)脈RI D1 0．83±0．09 0．86±0．13 1．293 D2 0．73±0．12 0．82±0．15 3．221＊＊

2.4 2組患者內(nèi)膜組織HOXA10和整合素αvβ3表達(dá)的比較 HOXA10 表達(dá)定位于細(xì)胞核和細(xì)胞漿，妊娠組HOXA10 呈棕黃色強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，未妊娠組呈黃色陽(yáng)性表達(dá)；整合素αvβ3 表達(dá)定位細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)，妊娠組和未妊娠組呈棕黃色強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。妊娠組患者內(nèi)膜組織中HOXA10（單位：分，2．59±0．35vs.1．87±0．21，t=12．711，P＜0．01）和αvβ3 表達(dá)（單位：分，2．82±0．29vs.2．37±0．24，t=8．444，P＜0．01）高于未妊娠組，見(jiàn)圖1。

2.5 患者IVF-ET妊娠結(jié)局的影響因素分析 以子宮內(nèi)膜厚度、D2 時(shí)子宮動(dòng)脈RI、HOXA10、整合素αvβ3 作為自變量，以IVF-ET 妊娠結(jié)局為因變量（妊娠=0，未妊娠=1），進(jìn)行用Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示，D2 時(shí)子宮動(dòng)脈RI 增大、內(nèi)膜組織HOXA10和αvβ3低表達(dá)是影響患者IVF-ET 妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0．05），見(jiàn)表4。

Fig．1 Expressions of HOXA10 and αvβ3 in endometrial tissue of the two groups(×400)圖1 2組患者內(nèi)膜組織HOXA10和整合素αvβ3表達(dá)情況（免疫組化染色，×400）

Tab.4 Analysis of influencing factors of IVF-ET pregnancy outcomes表4 患者IVF-ET妊娠結(jié)局的影響因素分析

2.6 子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)對(duì)患者IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線如圖2 所示，內(nèi)膜組織HOXA10 和αvβ3 表達(dá)預(yù)測(cè)患者IVF-ET 未妊娠有一定價(jià)值，曲線下面積分別為0．778（95%CI：0．681～0．874）、0．779（95%CI：0．685～0．873），敏感度分別為100．00%、71．43%，特異度分別為51．16%、83．72%；而D2 時(shí)子宮動(dòng)脈RI IVF-ET 未妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，曲線下面積為0．661（95%CI：0．555～0．766），敏感度為41．07%，特異度為90．70%。

Fig．2 ROC curves of endometrial receptivity indexes for predicting IVF-ET pregnancy outcomes圖2 子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)預(yù)測(cè)患者IVF-ET妊娠結(jié)局的ROC曲線

3 討論

輸卵管積液是育齡期女性的常見(jiàn)疾病，也是慢性盆腔炎性疾病的主要后遺癥。盡管IVF-ET 最初主要治療輸卵管因素性不孕癥，但與其他原因的不孕癥患者相比，重度輸卵管性不孕患者往往臨床助孕結(jié)局較差，而輸卵管積液患者的預(yù)后更差，不僅植入率和妊娠率較低，還會(huì)增加自然流產(chǎn)率，而在IVF-ET之前接受輸卵管切除的患者，臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯增加［10］?？赡艿脑蚴禽斅压芊e液可影響子宮內(nèi)膜容受性分子表達(dá)，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局［11］。胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是影響輔助生殖技術(shù)助孕成功的兩個(gè)關(guān)鍵因素，隨著臨床上排卵方案的優(yōu)化、受精方式的改進(jìn)和胚胎培養(yǎng)及篩選技術(shù)的提高，胚胎質(zhì)量已較為穩(wěn)定。因此，改善子宮內(nèi)膜容受性是提高IVF-ET臨床妊娠率、降低胚胎反復(fù)種植失敗的關(guān)鍵。目前，臨床常用激素水平和超聲檢查評(píng)估單一時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜容受性，尚缺乏動(dòng)態(tài)的、綜合的內(nèi)膜容受性監(jiān)測(cè)手段。

胚胎著床時(shí)子宮內(nèi)膜和胚胎可產(chǎn)生大量生物分子，調(diào)控子宮內(nèi)膜容受性，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)時(shí)空表達(dá)特異性的分子是理想的子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物。轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)基因HOXA10 位于染色體7p15～p14．2，在細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、增殖、血管生成等過(guò)程中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，還可調(diào)節(jié)雌性生殖系統(tǒng)發(fā)育，維持胚胎發(fā)育，從而建立子宮內(nèi)膜細(xì)胞容受功能［12］。動(dòng)物研究結(jié)果表明，促進(jìn)HOXA10表達(dá)可提高子宮內(nèi)膜容受性［13］。王聰?shù)龋?4］納入125例接受IVF-ET治療的患者，通過(guò)免疫組化法、實(shí)時(shí)熒光定量PCR 和蛋白印跡法檢測(cè)內(nèi)膜組織中HOXA10 表達(dá)，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜中HOXA10 高表達(dá)與IVF-ET 妊娠成功存在聯(lián)系。上述研究結(jié)果表明，HOXA10 正常表達(dá)將有助于促進(jìn)并維持子宮內(nèi)膜容受功能。整合素αvβ3 屬于跨膜糖蛋白受體家族，主要由腔上皮細(xì)胞分泌，其表達(dá)與“著床期”時(shí)間同步，是整個(gè)著床信號(hào)通路上的關(guān)鍵因子，可持續(xù)表達(dá)至妊娠期。研究證實(shí)，激素、HOXA10 和細(xì)胞因子等可共同調(diào)控整合素αvβ3 表達(dá)，后者在子宮內(nèi)膜容受性形成過(guò)程中發(fā)揮樞紐作用［15］。Wang 等［16］前瞻性招募168 例原因不明的不孕女性和169 例可生育女性，檢查子宮超聲參數(shù)和生物標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)超聲指標(biāo)血流指數(shù)和宮腔液中整合素αvβ3 表達(dá)可能是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性的有效指標(biāo)。

本研究動(dòng)態(tài)比較不同IVF-ET 妊娠結(jié)局患者子宮內(nèi)膜形態(tài)、超聲血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)及子宮內(nèi)膜組織中HOXA10和αvβ3表達(dá)后發(fā)現(xiàn)，2組患者子宮位置、子宮內(nèi)膜形態(tài)情況、COH 周期啟動(dòng)日時(shí)子宮內(nèi)膜厚度和子宮動(dòng)脈RI無(wú)明顯差異，妊娠組COH周期啟動(dòng)日子宮動(dòng)脈PI低于未妊娠組，HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度大于未妊娠組，子宮動(dòng)脈PI和RI均低于未妊娠組，妊娠組患者內(nèi)膜組織中HOXA10 和整合素αvβ3表達(dá)高于未妊娠組，與既往研究［17-19］結(jié)果基本相符。血供障礙會(huì)阻礙子宮內(nèi)膜層細(xì)胞增殖，降低容受性，無(wú)法為胚胎創(chuàng)造良好的著床條件。因此，較低水平的PI和RI表示子宮動(dòng)脈血流阻力下降，內(nèi)膜血供良好，直接影響妊娠結(jié)局。通過(guò)多因素Logistic回歸分析篩選患者IVF-ET 妊娠結(jié)局的影響因素，發(fā)現(xiàn)HCG注射日子宮動(dòng)脈RI增大、內(nèi)膜組織HOXA10和整合素αvβ3低表達(dá)是患者IVF-ET 后未妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)繪制上述指標(biāo)預(yù)測(cè)患者IVF-ET 妊娠結(jié)局的ROC曲線表明，內(nèi)膜組織HOXA10和αvβ3表達(dá)預(yù)測(cè)患者IVF-ET 未妊娠有一定價(jià)值，但HCG注射日子宮動(dòng)脈RI對(duì)患者IVF-ET未妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。由此提示，相較于HCG 注射日子宮動(dòng)脈RI，內(nèi)膜組織HOXA10 和αvβ3 表達(dá)對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)表現(xiàn)出更高價(jià)值。

綜上所述，輸卵管積水性不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)HOXA10 和αvβ3 表達(dá)對(duì)其IVF-ET 妊娠結(jié)局有積極的預(yù)測(cè)作用，這對(duì)于IVF-ET診療方案的制定有一定指導(dǎo)意義。