干眼的影響因素及其臨床診斷價值探討

邢建男，何偉

近年來，隨著手機、平板電腦等電子產品的廣泛普及，干眼發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，而我國干眼的患病率高達31%［1］。國際淚膜和眼表協(xié)會干眼疾病工作組第二次會議（TFOS DEWS II）定義：干眼為眼表的多因素疾病，特征是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失，伴隨眼部疲勞感、異物感、干澀感等癥狀，發(fā)病機制包括淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲透壓、眼表炎癥與損傷及眼表神經感覺異常［2］。相關研究認為，干眼是因為多種原因所致淚液的質或量發(fā)生改變，引起淚膜穩(wěn)定性發(fā)生改變或者眼球表面結構發(fā)生損害，進而導致眼部發(fā)生不適的一類眼部疾病總稱［3］。白細胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-10 和干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ）等炎性因子在干眼發(fā)生、進展過程中發(fā)揮著重要作用［4-5］。目前，鮮見IL-17、基質金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）與干眼之間關系的研究。本研究旨在探討IL-17、MMP-9 在干眼患者淚液中的水平變化及其與各臨床指標的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年2月—2021年12月于沈陽何氏眼科醫(yī)院眼科門診就診的干眼患者160例，年齡18～80歲，所有的受檢者均取右眼作為臨床觀察眼。根據《中國干眼專家共識：檢查和診斷（2020 版）》［6］分級標準將患者分為輕度干眼組51例，中度干眼組61例，重度干眼組48例。排除標準：（1）患者有眼部過敏史、眼部急性炎癥史、角膜炎、淚道阻塞、青光眼、配戴硬性角膜鏡及軟性角膜鏡史，眼部曾經接受過手術、受過外傷或其他原因引起的眼表疾病。（2）患者在接受檢查前1個月內使用過滴眼液。（3）有甲狀腺疾病、糖尿病以及與眼部關系密切的疾病。（4）癲癇、精神異常、無法配合者。同期來院健康體檢者55例為對照組，眼科檢查未見異常。各組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究嚴格按照《赫爾辛基宣言》要求的進行，所有的受檢者均簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of basic conditions between the four groups表1 4組性別、年齡差異比較

1.2 研究方法

1.2.1 主觀癥狀眼表疾病指數(shù)（OSDI）量表評分 參照文獻［7］，根據患者主觀癥狀對其進行評分，總分100 分，1～12 分OSDI正常，13～22分OSDI輕度，23～32分為OSDI中度，≥33分為OSDI重度。

1.2.2 眼部檢查結膜充血評分 由同一名主任醫(yī)師用干眼分析儀（廠家：康華瑞明，型號SLM-KD3）對受檢者進行第1次淚膜破裂時間（non-invasive break-up time of the first，NIBUTf）、平均淚膜破裂時間（non-invasive break-up time of the average，NIBUTav）、淚河高度（lacrimal tear meniscus height，LTMH）、淚膜脂質層厚度（lipid layer thickness，LLT）及結膜充血評分檢測并記錄。（1）NIBUTf、NIBUTav、LTMH 及LLT檢測。囑受檢者前額部緊靠前方額托，下頜放入下方下頜托內，目視前方，將干眼分析儀調為紅外光源模式，把普拉西多盤影像投影在受檢者的角膜的正中央位置上，囑受檢者正常眨眼2次。系統(tǒng)自動生成以不同顏色繪制的淚膜破裂分布圖，記錄患者的NIBUTf、NIBUTav 及LLT，繪制出淚膜破裂圖，重復測量3次后取平均值。用設備自帶的具有標尺功能的測量工具測量受檢查眼瞳孔中央正下方的LTMH［8］。（2）結膜充血評分。將系統(tǒng)調為R-scan充血評分模式，囑患者睜大眼睛，目視前方，檢查者將受檢者的上下眼瞼分開，讓其球結膜得到充分的暴露，目視前方普拉西多盤中心位置，在被檢查者的角結膜組織充分的被暴露后完成拍攝，重復3次拍攝，每2次拍攝之間休息10 min。將球結膜和瞼結膜評分結果相加，≤2分為正常，超過2分則為異常［8］。

1.2.3 角膜熒光染色（FL）評分 于熒光素鈉眼科檢測試紙表面滴1滴生理鹽水，放入患者下眼瞼，閉眼5 s后眨眼數(shù)次，觀察染色陽性眼數(shù)［9］。采用0～12 分制記錄陽性染色結果：將角膜劃分為4個象限，每個象限根據陽性染色程度和染色面積計0～3分之后再將各象限得分相加為總分。

1.2.4 淚液分泌試驗（SⅠt） 取淚液分泌檢測濾紙條（天津晶明有限公司），一端反折置于下瞼結膜中外1/3 交界處，另一端自然下垂，囑患者自然眨眼，計時5 min，取下濾紙條，測量自折痕處濾紙被淚液潤濕的長度［10］。

1.2.5 酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測淚液中IL-17、MMP-9水平 EP管收集患者0．1 mL淚液后充分混勻，以2 000 r/min離心10 min 取上清液，-80 ℃冰箱中保存待用，參照試劑盒［瑞博奧（廣州）生物科技股份有限公司］說明書，檢測淚液中IL-17、MMP-9水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22．0軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，多組間比較用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，多組間比較則采用Kruskal-WallisH秩和檢驗。計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素Logistic 回歸分析干眼患者的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），AUC 在0．7～0．9 之間表示具有一定準確性，AUC＞0．9表示準確性較高。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組檢測指標的比較 對照組、輕度干眼組、中度干眼組、重度干眼組NIBUTf、NIBUTav、LLT、LTMH、SⅠt呈依次降低趨勢，而IL-17、MMP-9呈依次升高趨勢（均P＜0．05），見表2。

2.2 各組OSDI、結膜充血及FL評分比較 對照組、輕度干眼組、中度干眼組、重度干眼組的OSDI評分、FL評分呈依次升高趨勢，重度干眼組的結膜充血評分高于對照組和輕度干眼組（均P＜0．05），見表3。

2.3 干眼影響因素分析 干眼以OSDI 評分、NIBUTf、NIBUTav、FL 評分及SⅠt 為評判標準，故未將其納入單因素分析，以患者是否患有干眼為因變量（是=1，否=0），以LLT、LTMH、結膜充血評分、IL-17、MMP-9 為自變量分別進行單因素和多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，較高水平的LLT、LTMH 是患者發(fā)生干眼的保護因素，較高水平的IL-17、MMP-9 是患者發(fā)生干眼的危險因素，見表4、5。

Tab.2 Comparison of dry eye related indicators between the four groups表2 各組間干眼相關指標的檢測結果比較（±s）

Tab.2 Comparison of dry eye related indicators between the four groups表2 各組間干眼相關指標的檢測結果比較（±s）

＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；a與對照組比較，b與輕度干眼組比較，c與中度干眼組比較，P＜0．05。

組別對照組輕度干眼組中度干眼組重度干眼組F n 55 51 61 48 NIBUTf（s）10．52±1．14 7．33±1．98a 5．49±1．52ab 3．27±1．45abc 206．558＊＊NIBUTav（s）12．44±1．12 8．47±1．08a 6．71±1．82ab 3．19±1．10abc 423．133＊＊LLT（級）4．62±1．01 3．37±0．96a 2．38±0．82ab 1．58±0．58abc 121．520＊＊組別對照組輕度干眼組中度干眼組重度干眼組F LTMH（mm）0．23±0．09 0．17±0．07a 0．15±0．04ab 0．12±0．03abc 33．295＊SⅠt（mm）11．81±2．08 8．45±2．45a 5．48±1．89ab 2．23±1．04abc 229．947＊＊IL-17（ng/L）66．25±8．93 79．83±12．68a 86．54±11．86ab 93．16±10．31abc 57．238＊MMP-9（μg/L）37．75±8．18 44．28±5．16a 49．46±11．94ab 54．59±7．11abc 36．048＊

Tab.3 Comparison of dry eye index scores between the four groups表3 各組間干眼指標評分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison of dry eye index scores between the four groups表3 各組間干眼指標評分比較 （分，±s）

＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；a與對照組比較，b與輕度干眼組比較，c與中度干眼組比較，P＜0．05。

組別對照組輕度干眼組中度干眼組重度干眼組F n 55 51 61 48 OSDI評分9．78±2．02 15．16±2．90a 23．72±3．29ab 35．54±4．05abc 656．595＊＊結膜充血評分1．47±0．43 1．48±0．47 1．57±0．50 1．72±0．61ab 2．730＊FL評分0．86±0．40 4．45±1．51a 7．84±2．84ab 9．52±1．95abc 210．755＊＊

Tab.4 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors of dry eye patients表4 單因素Logistic回歸分析干眼患者的影響因素

2.4 LLT、LTMH、IL-17 及MMP-9 預測干眼的ROC曲線分析 LLT、LTMH、IL-17及MMP-9四項指標聯(lián)合診斷的預測概率模型為logit（P）＝-6．455-2．421×LLT-11．421×LTMH+0．171×（IL-17）+0．149×（MMP-9），各單獨指標診斷時，以LLT 綜合優(yōu)勢較為明顯，IL-17診斷特異度較高，但各指標聯(lián)合診斷的優(yōu)勢更為明顯，見表6、圖1。

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of dry eye patients表5 多因素Logistic回歸分析干眼患者的影響因素

Tab.6 Diagnostic value analysis of LLT,LTMH,IL-17 and MMP-9 in dry eye表6 LLT、LTMH、IL-17及MMP-9對干眼的診斷價值分析

Fig．1 ROC curves of LLT，LTMH，IL-17，MMP-9 and combined diagnosis of dry eye圖1 LLT、LTMH、IL-17、MMP-9和聯(lián)合診斷干眼的ROC曲線

3 討論

通過干眼分析儀SLM-KD3 對NIBUTf、NIBUTav、LTMH 及LLT 進行檢測，可反映干眼的嚴重程度，NIBUTf、NIBUTav、LTMH及LLT所測得的結果越小則說明干眼越嚴重。Zheng 等［11］研究顯示，干眼患者的NIBUTf、NIBUTav較正常人群明顯縮短，LTMH 較正常人群明顯降低。Chou 等［12-13］研究顯示，干眼患者的LLT 厚度低于正常人群。Tung 等［14］研究表明，干眼患者的LTMH 高度較正常人群明顯降低。本研究結果顯示，NIBUTf、NIBUTav、LTMH及LLT隨著干眼程度的嚴重性呈降低趨勢，考慮LTMH降低的原因可能為干眼患者的淚液分泌量隨干眼程度加重而減少，而NIBUTf、NIBUTav及LLT降低的原因可能為干眼患者的脂質層的分布隨干眼程度加重愈加不均勻所致。

Tan等［15］研究表明，干眼患者淚液中的IL-17水平明顯高于正常人群。Wang等［16］研究表明，干眼模型的小鼠淚液中的IL-17 明顯高于正常健康小鼠。曾志成等［17］研究顯示，干眼患者的MMP-9平均水平亦明顯高于正常人水平。本研究結果亦證實，輕、中、重度干眼患者IL-17、MMP-9隨干眼嚴重程度的加重呈依次升高趨勢，考慮原因可能為IL-17 是一種在特定的情況下中性粒細胞、γδT 細胞等分泌合成的細胞因子，其參與了組織的修復、免疫能力的調節(jié)以及炎癥反應的介導［18］。在干眼發(fā)生時，IL-17會誘導促炎和趨化因子的產生，破壞角膜的屏障，通過VEGFD/C-VEGFR3信號傳導途徑，上調血管內皮生長因子的表達，進一步促進B細胞的增殖與分化，加劇了眼部炎癥反應［19］。另一方面，當眼表處于干燥的狀態(tài)下，淚液會進一步濃縮為高滲淚液，促進IL-17 的產生，進一步引起角膜上皮功能障礙，從而導致惡性循環(huán)［20］。另外，IL-17可誘發(fā)B細胞產生漿液性細胞產生抗體，引起眼表炎癥及免疫應答反應的發(fā)生，又進一步導致淚液中的IL-17水平升高［21］。MMP-9作為一種炎癥生物標志物，可以裂解角膜上皮基底膜和緊密連接蛋白，增加角膜上皮的通透性，進而損害角膜上皮屏障功能［22-23］。在干眼發(fā)生時，隨著炎癥反應加劇，MMP-9 的表達增加，并可使得基質蛋白酶組織抑制劑系統(tǒng)失去平衡，導致球結膜基質和Tenon 囊結構的通透性增加，引起角膜上皮功能的破壞［24］。另外，MMP-9的過度表達還具有明膠的活性，可產生變性膠原等黏性物質，使干眼更為嚴重［25］。Fletcher等［26］研究證實，在干眼發(fā)生時，IL-17的表達水平增加。本研究顯示，IL-17、MMP-9的表達水平隨干眼的加重而呈升高趨勢，多因素Logistic回歸分析模型亦證實了高水平IL-17、MMP-9 是患者發(fā)生干眼的危險因素，且診斷實驗示單獨各指標輔助診斷時IL-17診斷干眼的特異度有較大優(yōu)勢，MMP-9診斷敏感度僅次LLT。

OSDI 評分、FL 評分是診斷干眼的重要方法。Szczotka-Flynn 等［27］研究表明，干眼患者的OSDI 評分、FL 評分較正常人群明顯升高。本研究亦證實，隨著干眼越加嚴重，OSDI評分、FL評分呈升高趨勢。Wang 等［28］研究表明，干眼與結膜充血評分呈正相關。本研究中，重度干眼組的結膜充血評分高于對照組和輕度干眼組，但后2 組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，隨著干眼加重，NIBUTf、NIBUTav、LLT、LTMH、SⅠt、OSDI 評分、FL 評分呈依次降低趨勢，而IL-17、MMP-9 呈依次升高趨勢。聯(lián)合檢測LLT、LTMH、IL-17、MMP-9有助于干眼的輔助診斷。