糖皮質(zhì)激素聯(lián)合降眼壓藥物治療病理性近視合并多灶性脈絡膜炎的臨床療效觀察

肖博文，曹維，劉莉靜，趙香，王昕

病理性近視（pathologic myopia，PM）具有高致盲性的特點，其病因及發(fā)病機制尚不明確，通常認為與遺傳、環(huán)境因素有關。眼底病灶的膝裂紋、脈絡膜新生血管等形態(tài)學改變?yōu)镻M的主要特征［1-2］。近年有研究顯示，部分PM患者存在活動性的多灶性脈絡膜炎癥（multifoeal choroiditis，MFC）［3］。另有研究顯示，高度近視所伴隨的鞏膜擴展重塑引起篩板變薄，使得近視眼對眼壓耐受程度降低，可導致青光眼；而青光眼又促進了高度近視的進一步發(fā)展，形成惡性循環(huán)［4］。目前，鮮見有關MFC和高眼壓對PM影響的研究。本研究旨在觀察抗炎聯(lián)合降眼壓控制PM 患者近視進展的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年8月—2019年7月于天津市北辰醫(yī)院眼科門診和殘疾鑒定門診就診的合并MFC 的PM 患者56 例（76 眼），均通過熒光素眼底血管造影（FFA）檢查確診［1］，男17例24眼，女39例52眼，年齡35～69歲，平均（54．3±6．56）歲。納入標準：（1）主訴雙眼或單眼有閃光感、畏光感、眼前固定陰影癥狀，2～10年內(nèi)近視增長程度為＞0．50 D/年。（2）眼軸長度（axial length，AL）≥26．5 mm。（3）等效球鏡度（spherical equivalent，SE）≤-6．00 D。（4）眼壓18～21 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 患者給予口服糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片（天津天藥藥業(yè)股份有限公司），起始劑量為0．75 mg/（kg·d），若患者病情無加重或好轉(zhuǎn)時，逐漸減少用量（通常10 mg/2周），若癥狀反復則維持原劑量2周，平均療程為13．5周，同時加用布林佐胺滴眼液（北京諾華制藥有限公司）滴眼，2次/d，持續(xù)24個月。

1.2.2 觀察指標 起始用藥后3、6、12、18 及24 個月時門診隨訪，記錄臨床癥狀，測量AL、SE、眼壓、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）和視野平均敏感度（mean sensitivity，MS）。由同一名中級視光師應用綜合驗光儀（日本Topcon）進行驗光，測量SE，應用國際標準化視力表測量BCVA，結(jié)果轉(zhuǎn)換為Lg（MAR）視力進行統(tǒng)計分析；采用生物測量儀測量AL；采用Canon TX-20 非接觸式眼壓計測量眼壓；采用蔡司Humphrey視野分析儀750i，30-2程序測量中心30°視野，初次檢查者受檢眼需進行2 次檢查，2 次檢查中間休息10 min，以第2次檢查結(jié)果為分析值，以排除學習效應對視野結(jié)果的影響，記錄其視野MS值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22．0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多個時間點數(shù)據(jù)采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，采用Pearson 法進行相關分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后AL、SE、眼壓、BCVA 和視野MS 比較 與治療前比較，治療后3個月AL、SE、眼壓差異無統(tǒng)計學意義，治療后24個月AL、SE差異亦無統(tǒng)計學意義。與治療前、治療后3個月比較，治療后6、12及18 個月各指標差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）；治療后3、6、12 和18 個月時，各時點BCVA 和視野MS 比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05），見表1。

Tab.1 Comparison of AL,IOP,SE,BCVA and MS before and after treatment表1 治療前后AL、眼壓、SE、BCVA和視野MS比較

2.2 典型患者治療前后眼底彩像和FFA 圖的對比 治療后患者眼底彩像可見病變區(qū)域面積較治療前稍減小，F(xiàn)FA 熒光素滲漏程度較治療前好轉(zhuǎn)，見圖1。

2.3 治療后各時間點AL 與眼壓、SE 的相關性分析 治療后3、24 個月，AL 與眼壓、SE 均無相關性；治療后6、12 及18 個月，AL 與眼壓呈正相關，與SE呈負相關（均P＜0．01），見表2。

3 討論

Fig．1 Fundus color and FFA before and after treatment圖1 治療前后眼底彩像和FFA圖

Tab.2 Correlation analysis of AL with intraocular pressure and SE at each time point after treatment表2 治療后各時間點AL與眼壓、SE的相關性分析（r）

PM 是由于AL 過度增長導致眼球形態(tài)發(fā)生改變，視網(wǎng)膜、脈絡膜和鞏膜厚度不斷下降，結(jié)構發(fā)生退行性改變，從而造成嚴重的視功能損害［5］。PM的臨床特點是AL的不斷增長，且與屈光度變化關系密切。研究顯示，在部分PM 患者眼睛中有活動性的MFC病灶，F(xiàn)FA檢查對診斷MFC非常有效［3，6］。故本研究通過對PM 患者行FFA 檢查，篩查出合并MFC的病例作為研究對象。

Lin 等［7］研究證實，慢性脈絡膜炎癥發(fā)生過程中，脈絡膜血流灌注減少甚至產(chǎn)生無灌注區(qū)，進而導致鞏膜缺氧。鞏膜缺氧可觸發(fā)下游受體相關的信號通路，從而誘導近視進展［8］。Chen等［9］認為，急性或慢性脈絡膜炎癥時，眼內(nèi)白細胞介素（IL）-6 和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達水平增加，加速了近視的進展。目前尚無合并MFC 的PM 統(tǒng)一的治療標準。有研究顯示，脈絡膜炎癥性疾病的治療藥物主要是糖皮質(zhì)激素，其可通過影響多種炎性因子的表達發(fā)揮治療作用［10］?？诜娔崴蓜┝浚?0 mg/d 對合并MFC 的PM有降低脈絡膜新生血管形成和脈絡膜萎縮等并發(fā)癥的風險［2］。依據(jù)糖皮質(zhì)激素臨床實踐用藥標準，急性MFC 治療初始劑量為每日1 mg/kg［11］，但考慮本研究收集病例年齡偏大，長期口服大劑量糖皮質(zhì)激素有誘發(fā)高血壓、糖尿病等代謝系統(tǒng)疾病的風險，故以口服中等劑量糖皮質(zhì)激素為起始劑量，逐漸減少劑量，縮短療程。另有研究顯示，MFC和高眼壓等因素與近視的發(fā)生、發(fā)展有關［12］。因此，本研究選取降眼壓聯(lián)合抗炎的治療方案。

控制PM進展的關鍵在于控制AL的增長和近視屈光度的增長（即SE值的下降），以及減輕視功能的進一步損害。李紅霞等［13］研究顯示，高度和超高度近視患者AL 與眼壓呈正相關，而AL 與SE 呈負相關。另有研究認為，通過降眼壓治療可控制眼軸增長，因為降低眼壓可以降低鞏膜的擴張力，減緩鞏膜彈性退化速度和擴張速度，抑制鞏膜成纖維細胞的活化，提高脈絡膜血液灌注量，從而減輕鞏膜缺血缺氧，減少鞏膜膠原重塑和軸向伸長［14］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)布林佐胺滴眼液降眼壓治療后3 個月與治療前比較眼壓無下降，推測可能是治療早期使用糖皮質(zhì)激素期間其升高眼壓的不良反應影響了布林佐胺滴眼液的降眼壓效果［15］。AL 在治療后3 個月與治療前比較也無明顯差異，治療后6個月、12個月和18個月眼壓比治療前降低，相應時間內(nèi)AL 也下降，SE 值增加，表明近視屈光度減小，近視有所好轉(zhuǎn)。相關研究亦證實，通過應用抗炎藥物能提高SE，進而延緩近視的進展［7］。AL 于治療后24 個月恢復至治療前水平，SE 值較治療前有所增加，表明口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合降眼壓藥物治療使合并MFC的PM患者近視發(fā)展得到了有效控制。

自治療3 個月開始，BCVA 和視野MS 各個時間點與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義，表明抗炎聯(lián)合降眼壓治療可有效改善合并MFC的PM患者的視功能，且視功能的改善先于AL、SE 的改變，即視網(wǎng)膜、脈絡膜功能改善先于結(jié)構改變。相關研究顯示，對于脈絡膜炎癥患者，積極的抗炎治療可以防止視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮的快速進展和長期的視功能損害［16］；抗炎治療阻斷了脈絡膜毛細血管層、視網(wǎng)膜色素上皮層及外層視網(wǎng)膜的缺血，使視野得到改善［17］；也有學者從視神經(jīng)角度分析認為，降低眼壓能改善眼部微循環(huán)，保護視神經(jīng)乳頭和神經(jīng)節(jié)細胞功能［18］。因此，結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認為，抗炎聯(lián)合降眼壓治療在改善視功能方面效果良好。

綜上所述，口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合降眼壓治療可使合并MFC的PM患者眼軸的增長和近視發(fā)展得到有效控制，改善患者視功能，有效控制PM進展。