基層醫(yī)生自評(píng)高血壓健康評(píng)估水平及影響因素研究

王娜萌，廖康，李麗琪，*，衛(wèi)蓉蓉，白雪婷

高血壓是世界性的慢性非傳染性疾病，也是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。目前我國(guó)已有2.45億高血壓患者，高血壓患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村居民的高血壓患病率已超過(guò)城市居民，但其知曉率、治療率和控制率相對(duì)較低，提示基層已經(jīng)成為高血壓防治的“主戰(zhàn)場(chǎng)”[1-2]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理是控制血壓的有效途徑[3-4]。2009年，高血壓患者健康管理被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，基層醫(yī)生是提供高血壓健康管理服務(wù)與指導(dǎo)的“主力軍”。健康評(píng)估是高血壓健康管理的前提和重要組成部分[5]，通過(guò)對(duì)高血壓個(gè)體進(jìn)行健康評(píng)估，能綜合生理、心理、生活方式等方面為疾病篩查、診斷、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)提供信息和依據(jù)[6-7]?；鶎俞t(yī)生作為個(gè)人、家庭和社區(qū)的第一接觸者[8]，其高血壓健康評(píng)估能力直接影響高血壓患者的早期篩查、診斷及后期隨訪(fǎng)中危險(xiǎn)情況的診治[9]。了解基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估水平對(duì)于提高居民高血壓知曉率、治療率和控制率水平有重要意義[10]，目前國(guó)內(nèi)外鮮少有針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員高血壓健康評(píng)估能力的研究，多聚焦醫(yī)務(wù)人員高血壓預(yù)防和治療方面。因此本研究以基層醫(yī)生為研究對(duì)象，了解其自評(píng)高血壓健康評(píng)估現(xiàn)狀及影響因素，旨在為制定相關(guān)政策和適宜技術(shù)的培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2022年5—6月，采用多階段分層抽樣法從山西省抽取基層醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查：（1）采用隨機(jī)抽樣方法從山西省晉北、晉中、晉南各抽取兩個(gè)縣（區(qū)），被抽中的6個(gè)縣（區(qū)）為靜樂(lè)縣、渾源縣、榆社縣、小店區(qū)、大寧縣、垣曲縣；（2）從每個(gè)縣（區(qū)）隨機(jī)抽取30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其所管轄的行政村和40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；（3）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）選擇負(fù)責(zé)高血壓管理的醫(yī)生，行政村選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，每個(gè)站點(diǎn)邀請(qǐng)1例醫(yī)生。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本次調(diào)查；（2）從事基層衛(wèi)生工作時(shí)間≥6個(gè)月。排除脫崗時(shí)間≥1年的基層醫(yī)生。所有調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情，并自愿參與本研究。樣本量計(jì)算使用“raosoft calculator”工具[11]。根據(jù)50%響應(yīng)分布、5%可接受誤差和95%置信區(qū)間，估計(jì)的樣本量為377。本次調(diào)查共計(jì)發(fā)放420份問(wèn)卷，收回413份問(wèn)卷，剔除同一單位、連續(xù)性規(guī)律作答、答題前后矛盾、答題時(shí)間過(guò)短的11份無(wú)效問(wèn)卷，共計(jì)回收有效問(wèn)卷402份，有效問(wèn)卷回收率為95.7%。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查 由研究者以知信行理論為指導(dǎo)框架，選擇3例基層醫(yī)生深度訪(fǎng)談高血壓評(píng)估診療過(guò)程，參考《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》（簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）[12]自行設(shè)計(jì)初稿，在太原市陽(yáng)曲縣、尖草坪區(qū)、晉源區(qū)隨機(jī)抽取183例基層醫(yī)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過(guò)離散趨勢(shì)法、臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach'sα系數(shù)法及因子分析法等方法對(duì)預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行條目篩選，對(duì)達(dá)到3種以上刪除提示的條目予以刪除，形成基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)-態(tài)度-行為（KAP）最終版量表。問(wèn)卷由3部分組成：（1）基層醫(yī)生基本情況，包括性別、年齡、工作單位、最高學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、獲得執(zhí)業(yè)證書(shū)情況、參加規(guī)范化培訓(xùn)情況（因本次調(diào)查對(duì)象中鄉(xiāng)村醫(yī)生占比較大，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點(diǎn)，本研究中規(guī)范化培訓(xùn)不僅包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，還包括到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、參加省級(jí)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)等，培訓(xùn)時(shí)間≥15 d）、人均月收入、任職方式、從醫(yī)年限、職稱(chēng)、目前管理的高血壓患者數(shù)、是否學(xué)習(xí)過(guò)新版《指南》、此前是否接受過(guò)健康管理相關(guān)培訓(xùn)（縣級(jí)以上）、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次、每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、自己或家人是否被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病、是否定期為自己或家人測(cè)量血壓。（2）基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表，此量表包含33個(gè)條目，知識(shí)維度包括高血壓的健康影響因素、健康狀態(tài)、健康結(jié)局、血壓測(cè)量注意事項(xiàng)、分級(jí)分層、診斷評(píng)估、檢查項(xiàng)目及意義、降壓目標(biāo)等14個(gè)條目，態(tài)度維度包括高血壓健康評(píng)估的重要性、實(shí)用性評(píng)價(jià)及實(shí)施意愿、對(duì)高血壓健康評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)的態(tài)度及參加意愿等7個(gè)條目，行為維度包括血壓計(jì)校正、高血壓患者管理（體格檢查、問(wèn)診情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、健康檔案管理）、雙向轉(zhuǎn)診、隨診、年度評(píng)估等12個(gè)條目，各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按照類(lèi)似“非常不了解、部分不了解、不確定、部分了解、非常了解”的分類(lèi)方法分別賦值1～5分，知識(shí)、態(tài)度、行為維度得分范圍分別為14～70、7～35、12～60分，KAP量表總得分范圍為33～165分，得分越高，表明基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)、態(tài)度、行為狀況越好。得分率=人群量表平均得分/量表總分×100%。經(jīng)檢驗(yàn)，KAP量表及知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)為 0.949～0.975，Spearman-Brown 系數(shù)為 0.868～0.954，重測(cè)信度為0.812～0.905，三因子模型累計(jì)貢獻(xiàn)率為71.309%，量表的結(jié)構(gòu)效度、聚斂效度及區(qū)分效度均達(dá)到可接受范圍，說(shuō)明該量表具有良好的信度和效度。（3）所在機(jī)構(gòu)高血壓評(píng)估設(shè)備配備情況，包含高血壓評(píng)估所需基本設(shè)備和可選設(shè)備。

1.3 調(diào)查過(guò)程及質(zhì)量控制 正式調(diào)查前，事先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)問(wèn)卷整體質(zhì)量進(jìn)行把控，根據(jù)預(yù)調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂；每一縣（區(qū)）指派一名調(diào)查人員協(xié)助。調(diào)查前對(duì)6名調(diào)查員進(jìn)行線(xiàn)上培訓(xùn)，講解此次調(diào)查的目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，并針對(duì)疑問(wèn)進(jìn)行解答；在“問(wèn)卷星”平臺(tái)制作問(wèn)卷，由各調(diào)查員向研究對(duì)象的的微信工作群發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷，并說(shuō)明注意事項(xiàng)，所有問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象自行獨(dú)立填寫(xiě)，對(duì)不會(huì)填寫(xiě)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的基層醫(yī)生，由調(diào)查人員對(duì)其提問(wèn)，遵循調(diào)查對(duì)象的意愿代為填寫(xiě)。問(wèn)卷所有題項(xiàng)均為必選題，只能完整填寫(xiě)后方可提交，一部手機(jī)/電腦僅能作答一次。問(wèn)卷收回后由兩位研究人員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行雙人審核，所屬同一機(jī)構(gòu)、答題前后不一致、有明顯連續(xù)規(guī)律性作答、答題時(shí)間過(guò)短（≤180 s）等均視為無(wú)效問(wèn)卷，予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將“問(wèn)卷星”平臺(tái)收集原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入 Excel 2003 進(jìn)行整理，使用 SPSS 26.0 和 AMOS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和信效度檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述；計(jì)量資料采用（±s）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；采用多重線(xiàn)性回歸分析基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估水平的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 402例基層醫(yī)生中，男190例（47.3%），年齡35～＜50歲178例（44.3%），289例（71.9%）工作單位為村衛(wèi)生室，229例（57.0%）最高學(xué)歷為高中/中專(zhuān)及以下，329例（81.8%）專(zhuān)業(yè)類(lèi)型為醫(yī)學(xué)類(lèi)，193例（48.0%）獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)，225例（56.0%）參加過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)。

2.2 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表得分情況基層醫(yī)生自評(píng)高血壓健康評(píng)估知信行總得分為（127.16±18.65）分，得分率為77.1%，知識(shí)維度得分為（53.68±8.95）分，得分率為76.7%，態(tài)度維度得分為（28.62±4.09）分，得分率為81.8%，行為維度得分為（44.86±7.53）分，得分率為74.8%?；鶎俞t(yī)生自評(píng)高血壓健康評(píng)估知識(shí)、態(tài)度、行為維度具體條目得分見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表的具體條目得分（±s，分）Table 1 The scores of items in dimensions of knowledge，attitude and practice of the KAP scale in health assessment for hypertensive patients obtained by primary care physicians

表1 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表的具體條目得分（±s，分）Table 1 The scores of items in dimensions of knowledge，attitude and practice of the KAP scale in health assessment for hypertensive patients obtained by primary care physicians

注：KAP=知識(shí)-態(tài)度-行為

維度 條目 得分知識(shí) 測(cè)量血壓的注意事項(xiàng) 4.14±0.60高血壓各類(lèi)人群的降壓目標(biāo) 4.14±0.49高血壓患者隨訪(fǎng)評(píng)估內(nèi)容 4.13±0.53高血壓患者需要轉(zhuǎn)診的條件 4.11±0.54啟動(dòng)藥物治療的時(shí)間 3.80±0.77高血壓的診斷評(píng)估 3.78±0.92高血壓的健康結(jié)局 3.77±0.93高血壓的健康影響因素 3.75±0.91高血壓急癥狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo) 3.72±0.71高血壓的健康狀態(tài) 3.71±0.88高血壓患者化驗(yàn)血鉀的意義 3.70±0.77高血壓分級(jí)分層 3.68±0.89高血壓的健康評(píng)估項(xiàng)目 3.64±0.87原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷 3.61±0.87態(tài)度 我認(rèn)為高血壓健康評(píng)估很重要 4.19±0.62我認(rèn)為健康評(píng)估對(duì)高血壓患者獲益很大 4.16±0.63我認(rèn)為高血壓健康評(píng)估知識(shí)培訓(xùn)很重要 4.14±0.61我認(rèn)為高血壓健康評(píng)估實(shí)用性很強(qiáng) 4.12±0.63我愿意參加高血壓健康評(píng)估相關(guān)培訓(xùn) 4.05±0.65我愿意花時(shí)間主動(dòng)學(xué)習(xí)高血壓健康評(píng)估知識(shí) 3.99±0.72我愿意花精力為高血壓患者進(jìn)行全面綜合評(píng)估 3.97±0.70行為 我會(huì)對(duì)管理的高血壓患者每年進(jìn)行一次年度評(píng)估 4.11±0.74我在診療時(shí)會(huì)系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)患者既往史、家族史、吸煙、飲酒史、用藥史等情況4.09±0.70我會(huì)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng) 4.08±0.69我會(huì)評(píng)估高血壓患者藥物依從性及不良反應(yīng)情況 4.04±0.70我對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康評(píng)估時(shí)會(huì)評(píng)估飲食、睡眠、有無(wú)受精神創(chuàng)傷等情況3.96±0.71我能正確識(shí)別不適合在基層診治的高血壓患者，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診3.88±0.74我在診療時(shí)會(huì)為高血壓患者解讀化驗(yàn)單異常情況 3.69±0.78我在診療中能正確評(píng)估高血壓的分層分級(jí) 3.57±0.92我在診療時(shí)會(huì)為患者進(jìn)行常規(guī)腰圍、血管雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等體格檢查3.52±0.79接診高血壓患者時(shí)我會(huì)建立/更新高血壓健康評(píng)估檔案3.38±1.13我會(huì)通過(guò)電子平臺(tái)（如微信群、公眾號(hào)等）對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理3.34±1.11我會(huì)對(duì)上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)/水銀血壓計(jì)進(jìn)行定期校對(duì)3.19±1.09

2.3 不同基本情況基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表各維度得分比較 不同工作單位、最高學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、參加規(guī)范化培訓(xùn)情況、人均月收入、任職方式、從醫(yī)年限、目前管理的高血壓患者數(shù)、學(xué)習(xí)最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓(xùn)情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次、每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測(cè)量血壓情況的基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表知識(shí)維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同專(zhuān)業(yè)、參加規(guī)范化培訓(xùn)情況、任職方式、目前管理的高血壓患者數(shù)、學(xué)習(xí)最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓(xùn)情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次、每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測(cè)量血壓情況的基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表態(tài)度維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同專(zhuān)業(yè)、獲得執(zhí)業(yè)證書(shū)情況、參加規(guī)范化培訓(xùn)情況、人均月收入、任職方式、從醫(yī)年限、職稱(chēng)、目前管理的高血壓患者數(shù)、學(xué)習(xí)最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓(xùn)情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次、每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測(cè)量血壓情況的基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表行為維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同基本情況基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表各維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores on the three dimensions of the KAP scale for the health assessment of hypertensive patients obtained by primary care physicians with different baseline conditions

表2 不同基本情況基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表各維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores on the three dimensions of the KAP scale for the health assessment of hypertensive patients obtained by primary care physicians with different baseline conditions

基本情況 例數(shù) 知識(shí)得分 態(tài)度得分 行為得分 基本情況 例數(shù) 知識(shí)得分 態(tài)度得分 行為得分性別 從醫(yī)年限（年）男190 53.47±9.14 28.42±4.02 44.57±7.52 ＜10 148 55.78±7.70 29.22±4.30 46.40±7.13女212 53.87±8.78 28.80±4.16 45.12±7.55 10～＜20 89 50.89±8.91 28.26±2.79 42.67±6.78 t值 -0.447 -0.931 -0.723 20～＜30 85 51.62±9.88 28.16±3.70 43.58±7.64 P值 0.655 0.352 0.470 ≥30 80 55.09±8.96 28.40±5.14 45.81±8.19年齡（歲） F值 8.174 1.739 6.033＜35 93 55.03±8.08 28.74±4.67 45.34±7.26 P 值 ＜0.001 0.159 0.001 35～＜50 178 53.59±8.71 28.89±3.34 44.70±7.41 職稱(chēng)≥50 131 52.84±9.76 28.18±4.56 44.73±7.90 無(wú) 202 53.42±9.95 28.79±4.49 45.78±7.97 F值 1.655 1.195 0.249 初級(jí)（包含助理） 148 53.55±7.73 28.18±3.67 43.84±6.94 P值 0.192 0.304 0.780 中級(jí)及以上 52 55.06±8.04 29.23±3.54 44.21±7.03工作單位 F值 0.717 1.634 3.089村衛(wèi)生室 289 52.79±9.25 28.64±3.92 44.69±7.55 P值 0.489 0.196 0.047鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 40 57.07±7.62 29.38±4.33 46.50±6.65目前管理的高血壓患者人數(shù)（人）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 73 55.34±7.74 28.14±4.60 44.64±7.89 ＜50 154 55.53±7.45 28.52±4.73 45.79±7.34 F 值 5.705 1.193 1.055 50～＜100 74 58.61±6.68 30.08±3.93 48.41±7.11 P 值 0.004 0.304 0.349 100～＜200 85 52.20±9.54 28.69±3.51 44.13±7.78最高學(xué)歷 ≥200 89 47.80±8.99 27.52±3.13 41.01±6.10高中/中專(zhuān)及以下 229 52.39±9.43 28.41±4.14 44.41±7.65 F值 27.965 5.517 15.858大專(zhuān) 118 54.34±8.29 28.69±4.01 45.43±7.47 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001本科及以上 55 57.64±6.76 29.33±4.08 45.49±7.14是否學(xué)習(xí)過(guò)新版《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》F值 8.381 1.129 0.934 否 83 44.67±7.63 25.66±4.01 38.34±6.08 P值 ＜0.001 0.324 0.394 是 319 56.02±7.70 29.39±3.76 46.56±6.92專(zhuān)業(yè) t值 11.985 7.945 10.658非醫(yī)學(xué)類(lèi) 73 50.15±9.40 27.73±4.53 42.48±7.46 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001醫(yī)學(xué)類(lèi) 329 54.46±8.66 28.82±3.97 45.39±7.45此前是否接受過(guò)健康管理相關(guān)培訓(xùn)t值 3.594 2.075 3.018 否 148 46.18±7.03 26.72±2.76 39.12±4.93 P值 0.001 0.039 0.003 是 254 58.05±6.79 29.73±4.34 48.20±6.72獲得執(zhí)業(yè)證書(shū)情況 t值 16.678 8.482 15.531獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū) 193 54.03±9.87 28.79±4.34 46.13±7.77 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理證書(shū) 83 51.95±8.01 28.24±3.06 43.25±6.87所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū) 66 54.83±7.23 28.58±3.30 43.92±6.31 每月至少1次 137 58.12±7.43 29.74±4.69 48.42±7.02上述證書(shū)均未獲得 60 53.67±8.61 28.65±5.23 44.03±8.28 每季度至少1次 156 54.08±8.37 28.95±3.54 44.97±7.55 F值 1.503 0.354 3.748 每半年至少1次 84 45.75±7.43 26.86±3.06 39.98±4.52 P值 0.213 0.787 0.011 每年至少1次 25 53.44±6.88 26.40±4.24 41.04±7.62參加規(guī)范化培訓(xùn)情況 F值 44.156 12.345 29.299否177 47.85±8.13 26.92±3.65 40.25±6.23 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001是225 58.27±6.59 29.96±3.93 48.48±6.40 每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)（h）t值 13.850 8.012 12.948 ＜3 246 51.01±9.06 27.57±4.04 42.70±7.31 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 3～＜7 119 57.13±6.75 29.89±3.51 47.71±6.46人均月收入（元） ≥7 37 60.30±7.09 31.51±3.69 50.11±6.57＜2 000 243 54.14±8.97 28.82±4.02 45.84±7.78 F 值 35.006 25.873 31.943 2 000～＜4 000 128 52.13±8.73 28.11±4.28 42.93±6.70 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001≥4 000 31 56.52±8.82 29.16±3.78 45.19±7.45 自己或家人是否被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病F值 3.861 1.570 6.45 否 125 57.38±7.17 29.80±4.15 47.96±7.11 P值 0.022 0.209 0.002 是 277 52.01±9.18 28.09±3.96 43.46±7.30任職方式 t值 -6.344 -3.878 -5.823臨時(shí)聘用 107 56.07±7.69 28.39±4.54 46.51±7.28 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001合同制 107 56.99±7.53 29.85±4.55 48.13±6.89是否定期為自己或家人測(cè)量血壓正式在編 188 50.44±9.26 28.05±3.37 42.06±7.00 否 65 47.28±7.11 26.89±3.73 40.22±5.61 F值 26.471 7.004 29.339 是 337 54.91±8.74 28.96±4.08 45.76±7.53 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 t值 6.630 3.781 6.860 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表各維度得分影響因素的多重線(xiàn)性回歸分析 以基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)、態(tài)度、行為各維度得分作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，工作單位、最高學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、參加規(guī)范化培訓(xùn)情況、學(xué)習(xí)最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓(xùn)情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次、每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)是基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)維度得分的影響因素（P＜0.05）；任職方式，參加規(guī)范化培訓(xùn)情況、學(xué)習(xí)最新《指南》情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次、每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)是基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估態(tài)度維度得分的影響因素（P＜0.05）；獲得執(zhí)業(yè)證書(shū)情況、參加規(guī)范化培訓(xùn)情況、學(xué)習(xí)最新《指南》情況、接受健康管理相關(guān)培訓(xùn)情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次、每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)是基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估行為維度得分的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表各維度得分影響因素的多重線(xiàn)性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of factors potentially influencing the score of each dimension of the KAP scale in health assessment for hypertensive patients obtained by primary care physicians

（續(xù)表3）

2.5 基層醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓評(píng)估設(shè)備配備情況高血壓評(píng)估所需基本設(shè)備包括血壓計(jì)、軟尺、身高體質(zhì)量計(jì)、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機(jī)[12]。村衛(wèi)生室基本都具備體格檢查相關(guān)設(shè)備，少數(shù)具備心電圖機(jī)（23.9%）、血常規(guī)分析儀（16.3%）、尿常規(guī)分析儀（14.5%）和血生化分析儀（6.9%）等檢查設(shè)備；70%以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）具備前述高血壓評(píng)估所需基本設(shè)備（圖1）。按照《指南》的要求，有條件的機(jī)構(gòu)可以增加動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲設(shè)備、X線(xiàn)胸片檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備。上述設(shè)備中村衛(wèi)生室的配置率均小于8%；65%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）配有X線(xiàn)檢查設(shè)備，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）配備有動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲設(shè)備，眼底檢查設(shè)備配備率最低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）配置率均低于 20%（圖2）。

圖1 基層醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓評(píng)估所需基本設(shè)備配備情況Figure 1 Basic equipment required for the assessment of hypertension in the medical institutions of primary care physicians

圖2 基層醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓評(píng)估所需可選設(shè)備配備情況Figure 2 Optional equipment required for hypertension assessment at the medical institutions of primary care physicians

3 討論

3.1 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知信行現(xiàn)狀

3.1.1 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)維度得分為（53.68±8.95）分，得分率為76.7%。表明基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)掌握尚不充分，主要體現(xiàn)在“對(duì)高血壓的診斷分層與分級(jí)”“原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷”等方面。基于現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生高血壓相關(guān)知識(shí)掌握情況不容樂(lè)觀(guān)[13-16]。一項(xiàng)針對(duì)山西省3市12縣基層醫(yī)生高血壓知識(shí)掌握情況的調(diào)查結(jié)果顯示，山西省基層醫(yī)生，尤其是低學(xué)歷、低職稱(chēng)的基層醫(yī)生，高血壓分級(jí)、分層等問(wèn)題回答正確率較低[13]。目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍存在基層人員總量尚不充足、人員結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)能力較弱的問(wèn)題，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化趨勢(shì)比較嚴(yán)峻、學(xué)歷層次普遍偏低、知識(shí)得不到及時(shí)更新[17]。

3.1.2 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估的態(tài)度較積極 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估態(tài)度維度得分為（28.62±4.09）分，得分率為81.8%。大部分基層醫(yī)生對(duì)“健康評(píng)估對(duì)高血壓患者獲益很大”“高血壓健康評(píng)估知識(shí)培訓(xùn)很有必要”較為贊同，表示基層醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到健康評(píng)估在高血壓防治過(guò)程中的重要意義、已經(jīng)知曉通過(guò)培訓(xùn)能學(xué)習(xí)并鞏固新知識(shí)與新技能、已經(jīng)了解熟練掌握健康評(píng)估知識(shí)并將其合理運(yùn)用到日常診療中的必要性；但基層醫(yī)生在“愿意花時(shí)間主動(dòng)學(xué)習(xí)健康評(píng)估知識(shí)”“愿意花精力為高血壓患者進(jìn)行全面綜合評(píng)估”“愿意參加高血壓健康評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)”等條目得分相對(duì)較低，表明基層醫(yī)生雖然知曉健康評(píng)估在高血壓健康管理中的重要性，但實(shí)施意愿較低，忽略了自身在高血壓診療中的價(jià)值。計(jì)劃行為理論（TPB）指出，個(gè)人的行為意向不僅受行為態(tài)度的影響，還受到個(gè)體對(duì)促進(jìn)或阻礙執(zhí)行行為因素知覺(jué)的影響，以及個(gè)體在決策是否執(zhí)行某特定行為時(shí)所感知到的壓力的影響[18-19]?；鶎俞t(yī)生對(duì)健康評(píng)估的實(shí)施意愿不僅關(guān)乎其態(tài)度，還可能受到個(gè)人時(shí)間、精力、考核標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人能力及患者滿(mǎn)意度等方面的影響。

3.1.3 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估實(shí)踐能力有待提高 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)生自評(píng)高血壓健康評(píng)估行為維度得分為（44.86±7.53）分，得分率為74.8%，其中在“高血壓健康評(píng)估檔案建立/更新”“對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行定期校對(duì)”“通過(guò)電子設(shè)備管理高血壓患者”“對(duì)高血壓患者進(jìn)行全面體格檢查”等條目得分較低，表明基層醫(yī)生在實(shí)際工作中健康評(píng)估意識(shí)不足，有時(shí)不能按規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，也較少使用電子信息平臺(tái)與患者及時(shí)交流。研究表明，通過(guò)信息化平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)患互動(dòng)，不僅可增加醫(yī)患的有效溝通，還可增強(qiáng)患者自我效能的健康行為、遵醫(yī)行為和治療依從性[20]。由于我國(guó)基層醫(yī)生數(shù)量和需求不匹配，現(xiàn)有的基層醫(yī)生日常工作較為繁重，承擔(dān)著多項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作[21]，導(dǎo)致基層醫(yī)生沒(méi)有足夠時(shí)間和精力全面做到健康評(píng)估。且在本次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有高血壓健康評(píng)估設(shè)備較為匱乏，僅血壓計(jì)、身高體質(zhì)量計(jì)及軟尺的配備率在各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中達(dá)到96.8%以上，其他設(shè)備均顯不足，村衛(wèi)生室硬件設(shè)施配備更顯不足，除體格檢查設(shè)備外，其他儀器儲(chǔ)備率均不足25%，不能滿(mǎn)足高血壓健康評(píng)估的基本需求，也可能影響基層醫(yī)生的高血壓健康評(píng)估實(shí)施情況。

3.2 基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估KAP量表得分的影響因素 參加規(guī)范化培訓(xùn)情況、學(xué)習(xí)新版《指南》情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次和每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)、態(tài)度、行為維度得分的共同影響因素，且均有正向預(yù)測(cè)作用，提示無(wú)論是主動(dòng)學(xué)習(xí)還是被動(dòng)培訓(xùn)，都會(huì)影響基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估的知識(shí)、態(tài)度和行為。程青云等[22]的研究結(jié)果表明，自主學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身專(zhuān)業(yè)水平的重要途徑，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（包含培訓(xùn)）也是醫(yī)務(wù)人員更新知識(shí)、提高醫(yī)療質(zhì)量及崗位勝任力的必要途徑[23]。本研究所調(diào)查的基層醫(yī)生中，246例（61.2%）每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)＜3 h，表明絕大多數(shù)基層醫(yī)生缺乏自主學(xué)習(xí)意識(shí)或未能落實(shí)自主學(xué)習(xí)的行為；293家（72.9%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少每季度對(duì)基層醫(yī)生培訓(xùn)一次，參加過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)和學(xué)習(xí)了新版《指南》的基層醫(yī)生分別為225例（56.0%）、319例（79.4%），說(shuō)明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本能按要求落實(shí)對(duì)基層醫(yī)生的培訓(xùn)，培訓(xùn)也有一定的成效，但可能未滿(mǎn)足不同層次、不同水平醫(yī)生的需求。針對(duì)基層醫(yī)療工作的特殊性，建議未來(lái)可以采取靈活多樣的形式和方法開(kāi)展以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)[17，24]，以激發(fā)基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高培訓(xùn)效果。此外，相比鄉(xiāng)村醫(yī)生、非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、高中/中專(zhuān)及以下學(xué)歷的基層醫(yī)生，來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、本科及以上學(xué)歷的基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知識(shí)維度得分更高?？赡茉蚴青l(xiāng)村醫(yī)生來(lái)源龐雜，學(xué)歷要求相對(duì)較低，非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員也能經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)持證上崗，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)較低。既往調(diào)查結(jié)果顯示，隨著醫(yī)生學(xué)歷的升高，接受知識(shí)的能力和疾病的診治水平也明顯升高[13]，因此要重視對(duì)低學(xué)歷、非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基層醫(yī)生的管理培訓(xùn)。相比臨時(shí)聘用的基層醫(yī)生，簽署正式合同或編制的基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估態(tài)度維度得分更高?？赡茉?yàn)楹贤苹蛟诰幍幕鶎俞t(yī)生穩(wěn)定性好，進(jìn)修深造機(jī)會(huì)更多，從而歸屬感、獲得感也更強(qiáng)，對(duì)所做的工作具備較強(qiáng)的職業(yè)認(rèn)同感[25]，因此對(duì)高血壓健康評(píng)估的態(tài)度更積極。與未獲得任何執(zhí)業(yè)證書(shū)或獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理證書(shū)的基層醫(yī)生相比，有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)的基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估行為維度得分更高，原因可能是考取鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)的主要人群為鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者[26]，其深入基層群眾內(nèi)部，關(guān)心患者社會(huì)關(guān)系、心理狀況，可以對(duì)患者進(jìn)行全面的健康評(píng)估、隨訪(fǎng)和教育。

總之，基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估的知信行水平，除與醫(yī)生個(gè)人因素有關(guān)外，還受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府應(yīng)對(duì)策略及水平等外界因素的影響，提示相關(guān)政府部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視，吸引更多專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入基層，同時(shí)不斷完善激勵(lì)和考核制度，做好不同層次人才的培訓(xùn)與管理，給予基層更多的財(cái)政傾斜，補(bǔ)充常見(jiàn)病、多發(fā)病必需的診療器材，提高基層醫(yī)生的主動(dòng)性，從而大幅度提升基層醫(yī)生的慢性病診治能力，讓基層醫(yī)生在高血壓防治工作中有的放矢?；鶎俞t(yī)生作為居民健康管理的“主力軍”，應(yīng)能準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷和評(píng)估高血壓疾病，將高血壓疾病防治知識(shí)提供給患者。本研究中基層醫(yī)生對(duì)高血壓健康評(píng)估有較好的信念，但認(rèn)知程度和行為實(shí)施仍須較大提升。每周自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、學(xué)習(xí)最新《指南》情況、接受規(guī)范化培訓(xùn)情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)技能的頻次是影響基層醫(yī)生高血壓健康評(píng)估知信行的重要因素。知識(shí)是行為轉(zhuǎn)變的必要條件，應(yīng)當(dāng)抓住基層醫(yī)生理論知識(shí)和實(shí)踐能力的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)其專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育和繼續(xù)教育，強(qiáng)化健康評(píng)估能力，從而提高對(duì)基層常見(jiàn)病、多發(fā)病的健康服務(wù)能力。

本文存在局限性：本研究的調(diào)查對(duì)象僅限于山西省內(nèi)，全國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療條件及醫(yī)生專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)均存在差異，因此該結(jié)果可能存在一定偏倚，未來(lái)須進(jìn)行多中心、多樣本的調(diào)查研究，以期得出更具代表性的結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：王娜萌提出研究選題方向，負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，并撰寫(xiě)論文初稿；王娜萌、廖康、衛(wèi)蓉蓉、白雪婷負(fù)責(zé)資料收集、整理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；廖康、李麗琪負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李麗琪負(fù)責(zé)研究經(jīng)費(fèi)的獲取及論文寫(xiě)作指導(dǎo)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。