醫(yī)生參與醫(yī)患共享決策行為特征的混合方法研究

楊林寧，鄭紅穎，徐于睿，楊艷

現(xiàn)代醫(yī)學提倡“以患者為中心”的服務理念，共享決策作為“以患者為中心”的重要體現(xiàn)形式之一，受到衛(wèi)生保健領域的廣泛關注和推崇[1]。共享決策是指醫(yī)護人員和患者充分討論治療選項的好處和風險，結合患者的價值觀和偏好，并就最終的決策達成一致意見的過程[2]。然而，有研究結果顯示，共享決策的實施過程并不樂觀，醫(yī)護人員常將信息提供理解為共享決策，忽略了澄清患者價值觀和偏好，使得醫(yī)患溝通質(zhì)量降低[3-4]。醫(yī)患之間做不到有效溝通，患者亦無法正確理解醫(yī)學的有限性和治療中的不確定性，進而對治療產(chǎn)生不切實際的期望，一旦疾病治療過程中出現(xiàn)意外情況或治療效果不理想，患者易將責任歸咎于醫(yī)護人員，造成醫(yī)患矛盾和糾紛[5]。因此，探索決策中醫(yī)生的行為是推動共享決策實現(xiàn)的重要一環(huán)。2011年，LéGARé等[6]提出跨專業(yè)共享決策模式（interprofessional shared decision making model，IP-SDM），可為研究者剖析醫(yī)生參與共享決策的過程及行為特征提供理論基礎。IP-SDM將共享決策的行為過程詳細解構為6步：（1）明確決策情境，創(chuàng)建選擇意識；（2）信息交換；（3）澄清價值觀/偏好；（4）方案的可行性分析；（5）制定或推遲決策；（6）實施及評價決策。此外，有研究使用工具測量醫(yī)生的共享決策行為參與度，發(fā)現(xiàn)雖然醫(yī)生在共享決策問卷上的得分很高，但一些共享決策行為并未在決策中表現(xiàn)出來[7]。因此，為獲取更全面的研究視角，挖掘更深層次的信息，本研究擬基于IP-SDM，采用混合方法研究，綜合分析醫(yī)生參與共享決策的過程、體驗及主要的行為特征，以期幫助醫(yī)護人員了解共享決策的過程，并為針對性地制定促進共享決策臨床實施的干預策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究設計 本研究采用混合方法研究的聚斂式設計，即同時收集和分析量性數(shù)據(jù)和質(zhì)性數(shù)據(jù)[8]。定量研究采用問卷調(diào)查法探索醫(yī)生參與共享決策的行為現(xiàn)狀，為更有針對性地采取措施優(yōu)化醫(yī)生共享決策參與行為，采用聚類分析探索醫(yī)生決策行為的分布特征；定性研究采用半結構式訪談挖掘醫(yī)生參與醫(yī)患共享決策的過程、體驗及主要行為特征；最后將兩種數(shù)據(jù)整合，綜合解釋研究結果。相比其他混合方法研究設計，聚斂式設計能夠用一種數(shù)據(jù)的優(yōu)勢彌補另一種數(shù)據(jù)的弱勢，兩者相輔相成，既拓展了研究廣度，又增加了研究深度（圖1）。

圖1 混合方法研究的聚斂式設計Figure 1 The mixed-methods convergent design

1.2 研究對象

1.2.1 定量研究 于2020年5—12月，采用方便抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院在職臨床醫(yī)生為研究對象。納入標準：（1）持有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證并與患者有直接接觸；（2）從事臨床工作≥1年；（3）對本研究知情同意，并能正確填寫問卷。排除標準：（1）脫離臨床工作崗位≥3個月；（2）實習或見習醫(yī)生；（3）醫(yī)技科室醫(yī)生，如放射科、檢驗科醫(yī)生等。樣本量依據(jù)自變量個數(shù)的10～15倍來估算，本研究共11個自變量，按10倍計算，考慮15%～20%的流失率，計算得出應至少納入127例醫(yī)生。本研究共發(fā)放問卷360份，回收問卷360份，剔除35份規(guī)律性作答和填寫不完整的問卷，最終回收有效問卷325份，問卷有效回收率為90.3%。

1.2.2 定性研究 于2020年6—12月，采用方便抽樣和目的抽樣法選取定量研究中的臨床醫(yī)生進行半結構式訪談。研究者首先與醫(yī)院及相關科室負責人取得聯(lián)系，向其解釋研究目的和研究對象的納入與排除標準，在獲得其同意和支持后，有目的地選取不同科室、不同教育背景、不同職稱等符合條件的研究對象，以盡可能使收集的資料具有代表性。樣本量的確定以信息達到飽和為標準，即沒有新的主題出現(xiàn)則停止資料的收集。所有研究對象均知情同意并愿意參與本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 定量研究工具

1.3.1.1 一般資料調(diào)查表該調(diào)查表由研究者根據(jù)前期文獻回顧中識別的影響醫(yī)患共享決策的因素自行編制，包括性別、年齡、文化程度、職稱、工作科室、工作年限、是否參與學校教學工作、是否從事腫瘤診療工作、與患者討論治療方案時長、對共享決策的了解度。另外，由于共享決策在國外起步較早、發(fā)展較成熟，故研究者將醫(yī)生是否有海外交流學習經(jīng)歷納入一般資料調(diào)查表。

1.3.1.2 共享決策問卷醫(yī)生版（Shared Decision Making-Physician Version，SDM-Q-Doc） 該問卷由SCHOLL等[9]在共享決策問卷患者版（SDM-Q-9）基礎上編制，旨在從醫(yī)生角度了解共享決策的行為水平。2015年繆愛云[3]對其進行漢化，漢化后的問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.938、內(nèi)容效度為0.95，信效度良好。該量表包含9個條目，單維度，采用Likert 6級評分法，0分代表與實際完全不符，5分表示與實際完全相符。量表總得分轉(zhuǎn)換成百分制計分，得分越高表示醫(yī)患共享決策的行為水平越高。該問卷在本研究的Cronbach'sα系數(shù)為0.917。

1.3.2 定性研究工具 由研究者基于前期系統(tǒng)的文獻回顧、課題組成員討論，圍繞研究目的和SDM-Q-Doc內(nèi)容擬定訪談提綱。在正式訪談前先對3例研究對象進行預訪談，根據(jù)訪談結果，反復修訂和調(diào)整訪談提綱。最終確定提綱如下：（1）您是如何和患者制定治療方案的？當患者有兩個或多個治療方案時，您是如何處理的？（2）在決策中，您會向患者提供哪些信息？通過什么樣的方式提供？這些信息患者能正確理解嗎？（3）您會幫助患者一起理解信息、共同權衡風險與利弊嗎？（4）您覺得患者的意見對決策的制定重要嗎？為什么？（5）通常是由誰來決定選哪種方式進行治療呢？（6）您是如何理解共享決策的？能談談您和患者共享決策的經(jīng)歷嗎？當了解醫(yī)生日常的決策過程和對共享決策的理解后，研究者采用統(tǒng)一指導語向醫(yī)生介紹共享決策的定義及臨床應用的例子，確保醫(yī)生充分理解，然后進一步追問醫(yī)生參與共享決策的經(jīng)歷。

1.4 資料收集

1.4.1 定量研究 研究者首先征得醫(yī)院和科室的同意和支持，由研究者本人發(fā)放問卷，發(fā)放問卷前向醫(yī)生說明研究的目的、意義，遵循自愿、保密和知情同意的原則，問卷統(tǒng)一指導用語，以控制問卷理解方面的偏倚。填寫過程中，醫(yī)生對問卷有任何疑問，研究者當場予以解釋。所有問卷當場發(fā)放并回收，現(xiàn)場逐一檢查填寫好的問卷，對有空缺的條目當場補充。

1.4.2 定性研究 由研究者本人采用“面對面”、半結構式訪談的方法收集資料。研究開始前，研究者已接受系統(tǒng)的定性研究培訓；研究開展階段，研究者以實習護士的身份與受訪者建立信任關系。選取會議室或醫(yī)生辦公室等環(huán)境安靜且不被打擾的地點進行訪談。訪談前向受訪者解釋研究目的、意義及所需時間，征得同意后簽署知情同意書。訪談中適時推進話題，避免誘導性提示。對整個訪談過程進行錄音，每次訪談時間為30～60 min。訪談結束后簡要總結受訪者觀點，48 h內(nèi)對資料進行轉(zhuǎn)錄，撰寫備忘錄和接觸摘要單，反思訪談中存在的問題。

1.5 資料分析

1.5.1 定量研究 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。對問卷的單維度結構進行驗證性因子分析，采用最大似然法進行參數(shù)估計[10]。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

聚類分析是對樣本中各指標（或樣本）之間的“性質(zhì)”進行比較，并將其分組為由類似的對象組成的多個類的過程。聚類分析克服了人為分組的主觀性，依據(jù)數(shù)據(jù)結構，揭示了分類對象間的聯(lián)系和差異[11]。本研究采用K-均值法對醫(yī)生參與共享決策的行為進行聚類，以更清晰、直觀地了解醫(yī)生在共享決策參與行為上的差異，為有針對性地制定優(yōu)化醫(yī)生共享決策行為的措施提供參考。

1.5.2 定性研究 資料分析由研究者本人和課題組中1名具有定性研究經(jīng)驗的護理學碩士同時進行，期間如有分歧由課題組成員共同討論決定。采用NVivo 12.0定性分析軟件對所獲資料進行儲存和管理，采用Colaizzi七步分析法[12]，基于IP-SDM[6]，對轉(zhuǎn)錄好的文本資料進行整理、編碼和歸類，提煉主題。具體步驟為：（1）將訪談資料導入NVivo 12.0定性分析軟件，反復閱讀訪談資料；（2）析出與所研究現(xiàn)象相關、有重要意義的陳述；（3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）匯集編碼后的觀點，歸納和提煉意義；（5）寫出詳細無遺漏的描述；（6）辨別出相似的觀點，提煉主題概念；（7）向所有受訪者返回分析結果，核實信息的真實性。

1.5.3 混合研究方法 因訪談提綱的設置和調(diào)查問卷的條目相關聯(lián)，故基于定性研究析出的主題，將定量結果和定性研究的每個主題相關聯(lián)。采用合并（merge）的方法整合定量研究數(shù)據(jù)和定性研究數(shù)據(jù)，并采用聯(lián)合呈現(xiàn)（joint display）的方式突出合并數(shù)據(jù)分析中定量、定性發(fā)現(xiàn)的異同[13-14]。

2 結果

2.1 定量研究結果

2.1.1 SDM-Q-Doc驗證性因子分析結果 初始模型未修正時，除均方根誤差（RMR）外，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、近似誤差均方根（RMSEA）、比較擬合指數(shù)（CFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、不規(guī)范擬合指數(shù)（NNFI）、增值擬合指數(shù)（IFI）均未達到參考標準。依據(jù)修正指數(shù)＞10的標準，從最大值開始修正，將條目7與條目8設為誤差項間共變關系，修正后的模型擬合指標，除RMSEA外，其他擬合指數(shù)均達到或接近參考標準（表1）。

表1 驗證性因子分析模型修正前后擬合指標Table 1 Fit indices in the confirmatory factor analysis model before and after modification

2.1.2 醫(yī)生的一般情況 325例醫(yī)生的年齡為22～57歲，中位年齡為38（10）歲；工作年限為1～36年，中位工作年限為12（13）年；64.9%（211/325）的醫(yī)生參與學校教學工作；49.8%（162/325）的醫(yī)生和患者討論治療方案時長≤20 min，53.5%（174/325）的醫(yī)生對共享決策不了解（表2）。

表2 325例醫(yī)生的一般資料Table 2 General information of 325 physicians

2.1.3 醫(yī)生參與共享決策的行為得分 325例醫(yī)生參與共享決策行為的平均得分為（80.44±14.88）分。醫(yī)生參與共享決策各行為特征的差異較大，參與度較高的行為是“向患者詳細地解釋過各種治療方案的優(yōu)缺點”〔（4.38±0.74）分〕、“告訴過患者有多種治療方案可供選擇”〔（4.30±0.84）分〕，參與度較低的行為是“明確地告訴過患者需要共同做一個重要的決定”〔（3.72±1.22）分〕、“與患者共同決定選擇某一治療方案”〔（3.74±1.03）分〕，見表3。

表3 325例醫(yī)生參與共享決策行為的得分情況（±s，分）Table 3 Score for physicians' participation behavior in shared decisionmaking

表3 325例醫(yī)生參與共享決策行為的得分情況（±s，分）Table 3 Score for physicians' participation behavior in shared decisionmaking

條目 得分條目4：向患者詳細地解釋過各種治療方案的優(yōu)缺點 4.38±0.74條目3：告訴過患者有多種治療方案可供選擇 4.30±0.84條目6：詢問過患者更傾向于哪種治療方案 4.23±0.85條目9：與患者就隨后的治療過程達成共識 4.14±0.78條目5：幫助患者理解所有的信息 4.06±0.89條目7：與患者一起充分權衡不同治療方案的利弊 3.87±1.06條目2：想確切地了解患者是否愿意參與決策 3.75±1.12條目8：與患者共同決定選擇某一治療方案 3.74±1.03條目1：明確地告訴過患者需要共同做一個重要的決定 3.72±1.22轉(zhuǎn)換后的總分 80.44±14.88

2.1.4 醫(yī)生參與共享決策行為特征的聚類分析 K-均值聚類分析首先須確定聚類的類別數(shù)（k），本研究分別聚為2～5類；在確定初始聚類中心后，再根據(jù)算法得出最終聚類中心。根據(jù)對每一種聚類結果的統(tǒng)計分析，最終確定k=3時較為合適，即醫(yī)生參與共享決策的行為特征可分為3類。第一類醫(yī)生人數(shù)最少（n=34），該類醫(yī)生在共享決策各行為上的參與度均較低，但在條目4和條目9行為上的參與度相對較高，說明該組醫(yī)生在決策中更關注信息的提供，因此命名為“知情同意組”；第二類醫(yī)生人數(shù)為145例，該類醫(yī)生在共享決策各行為上的參與度處于中等水平，但在條目3、條目4、條目6及條目9行為上的參與度相對較高，表明該組醫(yī)生在向患者提供信息的同時會關注患者的偏好和價值觀，因此命名為“患者部分參與組”；第三類醫(yī)生人數(shù)為146例，該類醫(yī)生在共享決策各行為上的參與度均較高，且相較于其他兩組醫(yī)生，該組醫(yī)生的條目7得分較高，因此命名為“共享決策組”（圖2）。

圖2 醫(yī)生參與共享決策行為特征曲線Figure 2 Characteristic curves of different physician participation behaviors in shared decision-making

2.2 定性研究結果

2.2.1 受訪者的一般情況 共納入23例臨床醫(yī)生，編號為D1～D23。其中，外科醫(yī)生12例，內(nèi)科醫(yī)生8例，腫瘤科醫(yī)生3例（表4）。

表4 23例受訪者的一般資料Table 4 General information of 23 interviewees

2.2.2 訪談結果 將共享決策中醫(yī)生的參與行為分為：創(chuàng)建決策意識，提供信息，檢查患者對信息的理解，澄清患者價值觀，共同權衡（治療方案的評價），決策的制定與實施。

2.2.2.1 創(chuàng)建決策意識 創(chuàng)建決策意識是共享決策開展的第一步，其可通過明確的解釋來實現(xiàn)，即向患者表明其健康問題不止有一種可行的治療方案，每種方案各有利弊，須進行治療決策?；颊叩闹委煕Q策情境通常包括以下兩種：一種是在≥2種治療方式中進行選擇，另一種是在治療和暫不治療（如隨訪觀察）之間選擇。訪談發(fā)現(xiàn)，在決策過程中，只有少數(shù)醫(yī)生會向患者事先解釋其面臨著治療選擇，需要進行治療決策。多數(shù)醫(yī)生常忽略此步驟，通常以詢問或提供信息的方式開始決策談話，忽略此步驟的后果是導致患者可能并未意識到自己有參與決策的機會，抑或不知如何參與決策。D1：“我們首先向患者說明病情，然后針對這個病情會導致什么樣的后果，針對他這個后果要采取什么樣的方案，目的是什么，風險是什么，費用是多少。一般談完這些，患者就直接簽字就好了。”D14：“我們有時也會碰到如患者有a和b兩種方案，但沒有好壞的區(qū)別，我們會告訴他，現(xiàn)在你有這兩種情況可以選擇，但是兩種情況哪個好，我們也不知道，你只能根據(jù)你的實際情況來選擇?！?/p>

2.2.2.2 提供信息 信息交換是共享決策實現(xiàn)的前提條件之一[6]。在決策過程中，醫(yī)生應客觀地向患者提供與治療選擇有關的信息，包括患者目前的健康問題，備選的治療方案，每種治療方案的好處、缺點及可能的風險，對患者心理和社會健康的潛在影響等，避免有意識或無意識地引導患者選擇某種治療方案。

（1）呈現(xiàn)治療選擇。在決策過程中，大多數(shù)醫(yī)生都會客觀地向患者提供可行的備選方案。然而也有一些醫(yī)生表示在決策中一般只會向患者提供一種治療方案，即使有備選方案，醫(yī)生也會有自己的傾向性，這就限制了患者的選擇范圍，不利于醫(yī)患共享決策。D18：“在向患者提供治療方案時，我們會從循證醫(yī)學的角度出發(fā)客觀地告訴患者，我們目前掌握的好的方案有哪些，針對他的這個情況，他可以采用哪些?！盌4：“大部分只有一個方案，很少情況下會有備選的另外一個方案。但是可能就算有備選的方案，我們也會說傾向于哪一個，就可能會往那個方向去跟患者談，我們會有一定的誘導性?！?/p>

（2）提供治療方案的風險與利弊。訪談發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生在向患者提供各方案的風險與利弊時，存在誘導行為，通過有傾向性地解釋各方案的利弊來引導患者選擇自己有意向的治療方案。D5：“在談的過程當中，我會傾向于跟他們談，a方案相對說比較好，風險比較小，帶來的好處多，是可以帶有傾向性?；颊叨悸牭贸鰜淼模宦燼方案的死亡率大概是50%，b方案60%，他肯定會選a方案的?！盌8：“作為醫(yī)生來講，肯定是帶有一定的傾向性，因為可能你覺得哪一種治療方案會更好一些，那么也會讓家屬或患者有傾向性地去選擇，就算是抓鬮，那么也是我們希望的?！?/p>

2.2.2.3 檢查患者對信息的理解 檢查患者對決策信息的理解程度是風險與利弊權衡、價值觀充分澄清的前提。訪談發(fā)現(xiàn)，少數(shù)醫(yī)生會采用直接詢問的方式檢查患者是否理解治療信息，也有醫(yī)生會使用通俗、易懂的語言或畫圖等方式幫助患者理解信息。D10：“對于患者是否理解我們所說的信息，我們是會確認的，就是把自己該說的說完，問問他有什么不懂的。有的時候我們會邊講邊畫示意圖給他看?！痹谙蚧颊咛峁┲委熜畔⒑螅鄶?shù)醫(yī)生通常并未確認患者是否真正理解其所傳達的信息，另有部分醫(yī)生表示患者在知情同意書上簽字了就代表其理解了。D1：“我也很難理解他們（患者或家屬）是不是真的能理解，我也知道不可能講懂，但是好歹該講的講過了對吧，你真要給他們講懂那是不太可能的事情?！盌2：“你也沒其他好的辦法，肯定是以醫(yī)療文書為準，如果患者簽字了就代表他理解了，有沒有真正地理解不知道，但最起碼簽字代表他認可。”

2.2.2.4 澄清患者價值觀 患者價值觀的澄清是共享決策的基石，能促進醫(yī)生更好地了解患者在治療中的想法、擔憂和顧慮，幫助患者明晰并建立選擇偏好。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對患者價值觀的評估經(jīng)常采用間接的方式，如旁敲側擊、基于患者的特征或家庭情況主觀推測等方式。D6：“其實在和患者的溝通交談中，可以大致去揣摩到患者會做哪一個選擇，然后你可以有一定誘導性地朝某一個方向去談。”D12：“我們在平時查房可能沒有那么直接地說，但也會旁敲側擊地了解一下他自己的意愿，或者他的一些實際情況，包括家庭關系，經(jīng)濟情況或者生育要求等；然后在談話中也會旁敲側擊地了解一下，這樣談話的時候也會比較有針對性?！绷硗猓恍┽t(yī)生表示在決策中患者的價值觀是需要考慮的，但當患者的價值觀和治療理念（如生存率）產(chǎn)生沖突時，醫(yī)生會更看重醫(yī)學指標。D7：“我覺得患者的價值觀和生存率兩方面都要考慮，但是哪個更重要，我個人可能覺得生存率更重要一點吧?！?/p>

2.2.2.5 共同權衡（治療方案的評價） 治療方案的評價是指在決策中，醫(yī)生幫助患者共同權衡不同方案的風險與利弊，分析各方案的可行性和可用性，幫助患者明確個人的選擇偏好，從而為決策制定奠定基礎[6]。訪談發(fā)現(xiàn)，只有少數(shù)的醫(yī)生認為自己和患者是統(tǒng)一戰(zhàn)線的伙伴關系，會與患者一起對治療方案進行權衡和評價，多數(shù)醫(yī)生是在向患者或家屬告知過信息后，由患者和家屬進行討論和權衡。D16：“我們本身就是要跟患者站在統(tǒng)一戰(zhàn)線上的，醫(yī)生不是單打獨斗的，我們應該把該講的、能夠幫患者想的方法告訴他，他也會問我喜歡a方案還是b方案怎么樣，我們再幫他共同分析a和b的利弊?！盌10：“就權衡利弊方面，我們一般都是讓患者和家屬好幾個人一起過來，我們把所有可行的方案跟他們講，然后告訴他們可以回去商量個一兩天，有結果了再來回復我們......經(jīng)濟并不是我們醫(yī)生該考慮的事情，我們的主要目的是治病。”

所謂共享決策遠不止信息的交換，還包括深層次價值觀的齊同?；颊咴诿媾R治療決策時，通常是茫然且掙扎的，需要醫(yī)生幫助患者權衡各種治療方案的可行性，明晰患者的價值觀和選擇偏好。然而，當問及如果患者在出現(xiàn)選擇困難、詢問醫(yī)生的意見時：一部分受訪者表示醫(yī)生是無法提供幫助的，這本來就是患者的選擇；還有一部分醫(yī)生表示只會給信任自己的患者提供治療推薦或建議。D14：“我們也不能提供給他（患者）幫助，他一定要自己選擇，我們外人沒辦法幫他做決定，我們不是他們的父母?！盌6：“除非這個患者是很信任我的，那么我可以告訴他，基于我個人的這樣一個想法，我建議去選擇哪一個?！?/p>

2.2.2.6 決策的制定與實施 治療方案的制定與實施是指醫(yī)患雙方在共同權衡各方案的風險與利弊、明晰患者對治療方案的選擇傾向后，雙方就最終的治療方案及其實施計劃達成一致。訪談發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)醫(yī)生與患者共同決策，多數(shù)醫(yī)生是在和患者溝通后，由患方（患者和/或家屬）做出最終的治療選擇。D15：“其實最終的決定應由患者來做，但是醫(yī)患雙方都可以參與到這一個決策的過程?！绷碛胁糠轴t(yī)生有允許患者推遲決策的行為，其認為患者作為風險的承擔方，須充分理解、深思熟慮后才能做決定，因此會給予患者或家屬充分的考慮時間，允許患者延遲決策。D17：“因為大部分臨床決策就是在早上查房的時候，但是我們還是盡量會選擇家屬都在的時候給他們一個商量的余地，也不會讓他們馬上就決定?！盌12：“我們會給患者一個思考過程，也不是說馬上就要答復，這樣有助于雙方了解彼此的想法。”

2.3 混合研究結果 從醫(yī)生參與共享決策的行為過程和行為特征兩方面整合定性研究和定量研究的結果。（1）在醫(yī)生參與共享決策行為過程中，醫(yī)生提供信息這一行為上的參與度較高，在創(chuàng)建決策意識、澄清患者價值觀及共同權衡等行為上的表現(xiàn)較差，忽視了醫(yī)患溝通層面促進患者參與的行為要素。（2）醫(yī)生參與共享決策的行為特征可分為3組，各組的參與行為表現(xiàn)不同?！爸橥饨M”的醫(yī)生在決策中更關注信息的提供；“患者部分參與組”的醫(yī)生在決策中會有意識地考慮患者的價值觀；“共享決策組”的醫(yī)生在決策中承認患者的主體地位，會與患者一起就治療方案進行權衡和評價，并有允許患者推遲決策的行為表現(xiàn)（表5）。

表5 定量研究與定性研究結果一致性和矛盾性的聯(lián)合展示Table 5 The consistency and contradiction between results of quantitative and qualitative analyses

3 討論

3.1 醫(yī)生參與共享決策的總體程度處于中等偏高水平定量研究結果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生參與共享決策行為的平均得分為（80.44±14.88）分，總體參與度處于中等偏高水平，與原量表的平均得分（77.51分）[15]及SANTEMA等[7]的研究結果基本一致，但高于我國學者繆愛云[3]的研究結果。這可能是因為近年來隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的理念深入人心，患者在疾病診療中的作用日益受到重視，醫(yī)療決策模式也從傳統(tǒng)的醫(yī)生主導的“家長式”逐漸轉(zhuǎn)向患者賦權的共享決策模式，鼓勵患者參與決策。其次，本研究納入的醫(yī)生均來自三級甲等醫(yī)院，且多數(shù)承擔學校的教學工作，而負責教學的醫(yī)生是醫(yī)學生臨床實踐中的啟蒙者和指導者，對學生有言傳身教、潛移默化的影響，因此這些醫(yī)生在臨床實踐中較注重診療規(guī)范及醫(yī)患間溝通交流，更加尊重患者。此外，本研究采用醫(yī)生自評的方式對醫(yī)生共享決策的參與行為進行評估，這可能導致醫(yī)生感知參與共享決策的行為得分偏高。有研究從醫(yī)生角度和觀察者的角度比較醫(yī)患共享決策的行為水平，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生自評的共享決策行為得分高于觀察者角度，原因在于醫(yī)生認為自己的日常決策方式即是共享決策，但對于共享決策的一些關鍵要素，觀察者并未在實際決策中觀察到[4]。

3.2 重視決策情境的明確，提高患者的選擇意識 醫(yī)生參與共享決策的各行為特征間存在差異，向患者明確決策情境是共享決策得以開展的首要步驟，其可通過明確的解釋來實現(xiàn)。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生常忽略或忽視此步驟。現(xiàn)況調(diào)查結果顯示，醫(yī)生在“明確告訴過患者需要我們共同做一個重要的決定”行為上的參與度最低。聚類分析發(fā)現(xiàn)，“知情同意組”和“患者部分參與組”的醫(yī)生在決策中仍將大多數(shù)的精力放在信息的提供上，在創(chuàng)建決策意識等行為上的參與度較低。該結果與定性研究的結果一致，訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生常以詢問或灌輸信息的方式開始決策對話，忽略了決策前向患者明確需要進行治療決策的情境，使得患者并未意識到有參與決策的權利和機會，從而限制醫(yī)患間積極溝通、共同權衡等行為。這一結果與VISSER等[16]的研究結果一致。另一項系統(tǒng)綜述也顯示，在臨床決策過程中，創(chuàng)建決策意識這一行為常被忽略，這就失去了促成醫(yī)生和患者共享決策的機會，不利于醫(yī)患間的溝通[17]。KUNNEMAN等[18]發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)治療決策過程的3個步驟（信息的交換、共同權衡、治療方案的確定和實施），決策前向患者明確決策情境、創(chuàng)建決策意識可提高患者參與決策的程度。因此，應培養(yǎng)醫(yī)生向患者提供選擇的意識，評估其與患者實際參與決策意識之間的聯(lián)系，從而構建有效的促進決策溝通的工具，促進患者參與決策。

3.3 強調(diào)信息提供的客觀性和中立性，促進患者價值觀的充分表達 提供信息包括呈現(xiàn)治療選擇及提供各方案的風險與利弊，現(xiàn)況調(diào)查結果顯示，醫(yī)生在“向患者詳細地解釋過各種治療方案的優(yōu)缺點”和“告訴過患者有多種治療方案可供選擇”行為上的參與度較高。對醫(yī)生參與共享決策的行為進行聚類分析發(fā)現(xiàn)，3組醫(yī)生在提供信息行為上的參與度均較高。然而，定性研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生雖會向患者明確提供可選的治療方案及其風險與利弊的信息，但有些醫(yī)生一般只會向患者提供一個治療方案，且在解釋各治療方案的風險與利弊時，部分醫(yī)生會有傾向性，引導患者選擇自己偏好的治療方案，提示在決策中醫(yī)生可通過提供信息來主導患者的決策過程。這一結果與TOERIEN等[19]的研究結果相似，該研究通過會話分析發(fā)現(xiàn)，無論是在提供治療選擇還是解釋治療方案的風險與利弊時，臨床醫(yī)生似乎經(jīng)常引導決策的過程。然而，通過框定治療方案的選擇范圍或傾向性地解釋各治療方案利弊風險的方式引導患者，對患者而言并不是一種選擇，更未體現(xiàn)患者的價值觀在決策中的充分表達。RAPHAEL等[20]發(fā)現(xiàn)，患者獲得的信息和數(shù)量取決于醫(yī)護人員，盡管醫(yī)護人員認為治療負擔是乳腺癌患者是否決定化療的重要溝通內(nèi)容，但在實際決策中只有少數(shù)患者認為該因素重要。另一項研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生通常會含蓄地表達治療選擇偏好，這作為一種強有力的建議，常是患者所不能撼動的[16]。KARNIELIMILLER等[21]也認為，醫(yī)生在和患者制定治療方案時并未充分共享信息，且會使用多種說服性策略引導患者。因此，醫(yī)護人員在決策前應了解患者的溝通需求和關注點，客觀且中立地向患者提供治療選擇，可借助決策輔助工具或問題提示單等來幫助患者澄清及明確價值取向，避免基于自身偏好和價值觀向患者提供框定的信息，從而造成患者選擇偏倚。

3.4 加強共享決策的培訓，開啟醫(yī)患對話新篇章 檢查患者對治療信息的理解程度是澄清患者價值觀和偏好的前提，定量研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在“幫助患者理解所有的信息”行為上的參與度較低，訪談發(fā)現(xiàn)，較多醫(yī)生在決策中并未有意識地去確認患者是否真正理解其所傳達的決策信息，部分醫(yī)生認為患者在知情同意書上簽字了就代表患者理解了。這與國外的一項研究結果相似，大多數(shù)醫(yī)生很少表現(xiàn)出促進患者或家屬理解醫(yī)療信息的行為，且絕大多數(shù)患者和照護者也表示并未收到任何有關其疾病和治療的書面信息或建議[16]。價值觀澄清和治療方案的共同權衡也是醫(yī)生最易忽略的共享決策的關鍵行為要素?，F(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在“詢問過患者更傾向于哪種治療方案”行為上的參與度較高，在“與患者一起充分權衡不同治療方案的利弊”行為上的參與度較低；聚類分析結果顯示，相較于“知情同意組”，“患者部分參與組”的醫(yī)生在提供信息的同時會關注患者的價值觀和偏好，“共享決策組”的醫(yī)生則會和患者共同權衡，幫助患者澄清價值觀。這在定性研究中也得到了體現(xiàn)，一部分醫(yī)生認為患者的價值觀在決策中是需要考慮的，也有醫(yī)生表示決策中醫(yī)生和患者缺一不可，兩者是統(tǒng)一戰(zhàn)線的伙伴關系，醫(yī)生應和患者一起權衡和評價治療方案。然而，定性研究還發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)生在決策中很少表現(xiàn)出幫助患者澄清價值觀和共同權衡的行為，且多數(shù)醫(yī)生會采用旁敲側擊等間接的方式來評估患者的價值觀和偏好，根據(jù)患者的特定特征來預測其參與決策的意愿。這和一項系統(tǒng)綜述的研究結果相似，該研究結果顯示，在決策過程中，醫(yī)生并未直接詢問患者的決策偏好和價值觀，且多數(shù)醫(yī)生錯誤地認為自己可以在不詢問患者的情況下猜測其決策偏好[22]。LOH等[23]也認為，部分醫(yī)生認為患者缺乏決策的能力或意愿，故在決策過程中較重視健康問題的解釋，卻忽略了為患者提供治療選擇的行為。另一項混合方法研究的結果也顯示，在決策過程中，醫(yī)生在向患者解釋治療選擇及其風險與利弊信息行為上的表現(xiàn)較好，但卻很少有將患者的價值觀整合到治療決策中的行為[24]。然而，臨床醫(yī)生認為患者想要的“最好的選擇”在患者看來可能并非最佳選擇。如一項研究發(fā)現(xiàn)，胸外科患者在開胸手術和電視輔助胸腔鏡手術之間進行抉擇時，大約2/3并未選擇醫(yī)生認為的最佳選擇——開胸手術，而是選擇了比開胸手術復發(fā)風險高3%的電視輔助胸腔鏡手術，原因在于電視輔助胸腔鏡手術痛苦小且更美觀[25]。對于決策的制定，定量研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在“與患者共同決定選擇某一治療方案”行為上的參與度較低；通過對醫(yī)生共享決策的行為進行聚類分析發(fā)現(xiàn)，“共享決策組”的醫(yī)生在共享決策各行為上的參與度均較高；定性研究也同樣發(fā)現(xiàn)，一部分醫(yī)生在決策中將患者視為另一重要主體，不僅和患者共同決策，還有允許患者推遲決策的行為，認為患者須充分理解、深思熟慮后才能做決定，這一行為是醫(yī)生將患者視為平等伙伴關系的重要體現(xiàn)，是促成醫(yī)患共享決策的要素之一。然而，定性研究還發(fā)現(xiàn)，只有部分醫(yī)生認為最終的治療決策應由醫(yī)生和患方共同決策，多數(shù)的醫(yī)生認為應由患者和/或家屬做出最終的治療選擇，提示在決策中多數(shù)醫(yī)生和患者共同決策的行為表現(xiàn)欠佳。這可能由醫(yī)生對決策中自身角色的認知定位不清所致，或因為醫(yī)生對共享決策的概念存在混淆，常將知情同意、知情決策的過程理解為共享決策。因此，應加強共享決策的培訓，通過明確共享決策的溝通過程，來提升醫(yī)護人員的溝通技能、知識和態(tài)度，從而催化其做出共享決策的行為。目前，國外較為成熟的共享決策線上培訓資源有渥太華決策支持 教 程（The Ottawa Decision Support Tutorial，ODST）（https://decisionaid.ohri.ca/ODST/odst.php?section=i1）和共享決策知識轉(zhuǎn)化網(wǎng)站（http://www.decision.chaire.fmed.ulaval.ca/accueil-en），可為醫(yī)護人員及患者提供開展共享決策必備的知識和技能培訓，促進共享決策在整個醫(yī)療保健領域的推行。提示國內(nèi)學者可借鑒國外對醫(yī)護人員共享決策的培訓模式，探索適合我國的培訓路徑，并針對醫(yī)生參與共享決策的行為特征開展共享決策的培訓。同時，還可發(fā)揮“共享決策組”醫(yī)生的積極引導和示范作用，從而改善醫(yī)患互動與交流的質(zhì)量，解鎖和諧醫(yī)患關系新途徑。

綜上，醫(yī)生在決策中仍處于主導地位，其在保障患者知情同意權上的行為表現(xiàn)較好，卻較少關注醫(yī)患溝通層面患者參與的重要性，醫(yī)患共享決策的行為是有限實施的。由此提示，醫(yī)療機構一方面可將促進患者參與決策的行為作為醫(yī)生所須履行的基本職責予以強化；另一方面可以從知識和態(tài)度層面切入，幫助醫(yī)生明晰共享決策的過程，通過情景模擬、角色扮演等方式加深醫(yī)生對共享決策的認識和理解，提高其對患者決策價值的認同，從而推動共享決策在臨床的真正實施。本研究的不足是選取的研究對象僅為三級甲等醫(yī)院的臨床醫(yī)生，一定程度上影響了樣本代表性，建議后續(xù)研究擴大樣本來源，選取不同級別醫(yī)院的醫(yī)生作為研究對象。同時，也可擴大研究主體，全面探索醫(yī)生、患者及第三方觀察者角度下的共享決策實施過程異同點，從而為有針對性地制定推進醫(yī)患共享決策進程的干預策略提供參考。

作者貢獻：楊林寧、鄭紅穎共同進行文章的構思與設計、資料的收集與整理、結果的分析與解釋；楊林寧撰寫論文初稿；鄭紅穎、徐于睿指導修訂論文；楊艷負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。