北京朝陽(yáng)區(qū)基層全科醫(yī)生的變應(yīng)性鼻炎知識(shí)知曉與診療情況

陳寧，趙亞利

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特應(yīng)性個(gè)體暴露于過(guò)敏原（變應(yīng)原）后由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，是全球較常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病之一。AR的慢性病程和反復(fù)發(fā)作的特性，以及哮喘、結(jié)膜炎等眾多合并癥會(huì)損害患者生活質(zhì)量，影響患者的社會(huì)生活、學(xué)習(xí)和工作，給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)有2.4億人可能受到AR的影響，其中6 751萬(wàn)人可能患有AR合并哮喘（ARS）[5]。我國(guó)社區(qū)中青年人群的慢性病調(diào)查顯示AR患病率較高，達(dá)到18.2%[6]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式轉(zhuǎn)變，AR已從過(guò)去“不是病”的小問(wèn)題，躋身慢性非傳染性疾病排行榜的前列。目前國(guó)內(nèi)AR患者接受規(guī)范治療的情況仍不理想，癥狀控制率不佳[7-8]。研究顯示，如果能按照指南規(guī)范治療，配合以規(guī)律的隨訪和系統(tǒng)的健康教育，能為AR患者帶來(lái)更好的療效，而購(gòu)藥便捷、加強(qiáng)患者用藥知識(shí)培訓(xùn)和改善患者用藥觀念能提高患者用藥依從性，從而有效控制AR癥狀[9]?；鶎尤漆t(yī)生可及性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性的服務(wù)特點(diǎn)有助于AR的規(guī)范治療。近年來(lái)，國(guó)外關(guān)于全科醫(yī)生AR知識(shí)知曉水平的調(diào)查主要來(lái)自發(fā)展中國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家基層醫(yī)生AR相關(guān)研究少見(jiàn)；國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)生對(duì)AR知曉和診療行為的研究主要來(lái)自鼻科、變態(tài)反應(yīng)科專(zhuān)科醫(yī)生及護(hù)理人員，少量來(lái)自呼吸科哮喘研究的附帶項(xiàng)目。國(guó)內(nèi)盡管發(fā)布了多版耳鼻喉專(zhuān)科AR指南，但是對(duì)基層全科醫(yī)生相關(guān)工作的內(nèi)容涉及較少，目前有關(guān)我國(guó)基層全科醫(yī)生對(duì)AR知曉及診療行為的研究也不多見(jiàn)。本研究開(kāi)展對(duì)全科醫(yī)生AR相關(guān)知識(shí)、治療掌握情況和診療行為的調(diào)查，有助于判斷全科醫(yī)生的AR診療能力和培訓(xùn)需求，提高其臨床綜合能力，同時(shí)也為我國(guó)基層版AR指南的制定提供有價(jià)值的參考，促進(jìn)社區(qū)AR規(guī)范診療的發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2020年8—9月，在北京市朝陽(yáng)區(qū)54家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取21家，納入其門(mén)診全科醫(yī)生進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作崗位為全科醫(yī)生；（2）理解調(diào)查意義并愿意配合者；（3）調(diào)查時(shí)正在門(mén)診工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）休假、生病等不在崗者；（2）在臨床工作不足1年的全科醫(yī)生。調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 本研究調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》[10]（簡(jiǎn)稱(chēng)我國(guó)2015 AR 指 南 ） 和 Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma（ARIA）Guidelines：2010 Revision[11]及其 2016 年修訂版[12]的指南設(shè)計(jì)，咨詢(xún)專(zhuān)家及預(yù)調(diào)查后完善問(wèn)卷。共設(shè)計(jì)3類(lèi)內(nèi)容，35項(xiàng)問(wèn)題，問(wèn)卷填答形式為選擇題及簡(jiǎn)答題，參考答案以上述指南內(nèi)容為準(zhǔn)。

1.2.1 問(wèn)卷內(nèi)容 第一部分為所納入全科醫(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、全科工作年限等。第二部分包括全科醫(yī)生對(duì)AR典型癥狀、癥狀診斷、治療原則、患者的健康教育知識(shí)、鼻腔沖洗操作、免疫治療、一線藥物類(lèi)別及指南推薦療程的知曉情況，指南知曉及其了解渠道，全科醫(yī)生診療行為，接診情況，機(jī)構(gòu)藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備配備情況。第三部分包括全科醫(yī)生接受AR相關(guān)培訓(xùn)的現(xiàn)狀及需求，全科醫(yī)生對(duì)于在基層進(jìn)行AR規(guī)范治療的態(tài)度及需求。其中轉(zhuǎn)診依據(jù)、認(rèn)為AR應(yīng)該/不應(yīng)該在社區(qū)進(jìn)行診療的原因3題為簡(jiǎn)答題，其余題目為選擇題。提取簡(jiǎn)答題結(jié)果中出現(xiàn)較多的關(guān)鍵詞，根據(jù)詞頻進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類(lèi)和排序。

1.2.2 定義及標(biāo)準(zhǔn) 問(wèn)卷知識(shí)知曉及行為選擇題判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）AR的典型癥狀有4項(xiàng)，包括清水樣涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏，以全部選擇正確為正確；（2）癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)正確選項(xiàng)為≥2項(xiàng)癥狀，每天持續(xù)＞1 h；（3）四大治療原則包括健康教育、藥物治療、免疫治療、環(huán)境控制，以全部選擇正確為正確；（4）4類(lèi)一線藥物及指南推薦療程〔口服二代抗組胺藥（建議用藥時(shí)間≥2周）、鼻用二代抗組胺藥（建議用藥時(shí)間≥2周）、鼻用糖皮質(zhì)激素（建議用藥時(shí)間為輕/中度癥狀≥2周，重度癥狀≥4周）、口服白三烯受體拮抗劑（建議用藥時(shí)間≥4周）〕，以回答正確其中1項(xiàng)為正確。

1.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 本研究采用電子問(wèn)卷調(diào)查的方法，向所調(diào)查機(jī)構(gòu)的全科門(mén)診負(fù)責(zé)人介紹調(diào)查情況并通過(guò)“問(wèn)卷星”平臺(tái)發(fā)放電子問(wèn)卷鏈接。質(zhì)量控制方法包括：設(shè)置問(wèn)卷填答時(shí)限，設(shè)置必答題，問(wèn)答題設(shè)置最低字符限制，答題IP地址限定為北京市等。問(wèn)卷回收后人工審核，答題者身份并非全科醫(yī)生、答題時(shí)間＜5 min、選擇題全選某一選項(xiàng)、文字描述題為亂碼或亂填、幾份問(wèn)卷文字描述內(nèi)容完全一致的判斷為不合格問(wèn)卷。本研究共調(diào)查432例全科醫(yī)生，回收432份問(wèn)卷，回收率為100.0%，不合格問(wèn)卷49份，共計(jì)回收有效問(wèn)卷383份，有效率為88.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 電子問(wèn)卷回收、檢查、整理后從“問(wèn)卷星”網(wǎng)站導(dǎo)出，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用（±s）表示，多因素統(tǒng)計(jì)分析采用多因素Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入全科醫(yī)生的基本情況 383例全科醫(yī)生中，女性占67.9%（260/383）；所調(diào)查全科醫(yī)生平均年齡為（40.5±8.8）歲，最小年齡24歲，最大年齡70歲；從事全科工作年限分布相對(duì)平均，工作年限為10～14年的人數(shù)最多，占32.9%（126/383）；70.0%的全科醫(yī)生為大學(xué)本科學(xué)歷；西醫(yī)全科占51.2%（196/383）；職稱(chēng)為主治醫(yī)師者占59.5%（228/383）（表1）。

表1 383例全科醫(yī)生的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 383 general practitioners

2.2 AR診療知識(shí)知曉情況 本次對(duì)基層全科醫(yī)生AR知識(shí)掌握情況的調(diào)查中，AR典型癥狀、癥狀診斷、治療原則、一線藥物類(lèi)別及指南推薦療程全部回答正確/知曉者占0.8%（3/383）。

2.2.1 AR癥狀、診斷、治療原則知曉情況 54.1%的全科醫(yī)生知曉全部（4項(xiàng)）AR典型癥狀，42.0%的全科醫(yī)生知曉AR癥狀診斷，37.9%（145/383）的全科醫(yī)生知曉治療原則，41.0%（157/383）的全科醫(yī)生表示自己掌握AR患者的健康教育知識(shí)，46.7%（179/383）的全科醫(yī)生表示了解鼻腔沖洗操作知識(shí)，22.2%（85/383）的全科醫(yī)生表示了解AR免疫治療知識(shí)（表2）。

表2 全科醫(yī)生的AR癥狀、診斷、治療原則答題情況〔n（%）〕Table 2 Status of answering the survey questions related to symptoms，diagnosis and treatment principles of allergic rhinitis in general practitioners

2.2.2 全科醫(yī)生對(duì)AR藥物類(lèi)別及指南推薦療程知曉情況 指南推薦的一線藥物類(lèi)別選擇正確率為80.9%～97.1%，指南推薦的一線藥物用藥療程的答題正確率為36.8%～48.3%，4類(lèi)一線藥物（藥物類(lèi)別及用藥療程）全部選擇正確者僅3人（0.8%）（表3）。

表3 全科醫(yī)生AR藥物類(lèi)別及指南推薦療程選擇情況〔n（%）〕Table 3 Answers to drug categories and proper recommended treatment for allergic rhinitis chosen by general practitioners

2.2.3 了解的指南名稱(chēng)及學(xué)習(xí)來(lái)源情況 在本次調(diào)查中，僅32.4%（124/383）的全科醫(yī)生表示了解AR指南，其了解的指南包括我國(guó)2015 AR指南、ARIA指南等，學(xué)習(xí)來(lái)源包括好醫(yī)生、丁香園、微信等網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)教育〔74.2%（92/383）〕，還包括參加培訓(xùn)〔73.4%（91/383）〕（表4）。

表4 全科醫(yī)生了解的相關(guān)指南名稱(chēng)及學(xué)習(xí)來(lái)源情況〔n（%）〕Table 4 The name of the known guidelines and sources of learning regarding allergic rhinitis in general practitioners

2.3 全科醫(yī)生對(duì)AR患者的診療行為 患者因呼吸道癥狀就診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)每次都考慮與過(guò)敏性疾病鑒別，接受問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)生中59.8%每次都會(huì)考慮鑒別診斷；能堅(jiān)持每次都進(jìn)行環(huán)境控制指導(dǎo)的醫(yī)生占37.1%，每次都會(huì)向患者推薦鼻腔沖洗的醫(yī)生占17.8%，49.4%的醫(yī)生不會(huì)向患者推薦免疫治療。13.1%的全科醫(yī)生遇到AR患者每次都會(huì)轉(zhuǎn)診，不對(duì)其進(jìn)行診療（表5）。在轉(zhuǎn)診的題目中，選擇“不會(huì)轉(zhuǎn)診”的醫(yī)生占10.4%（40/383），其原因包括“不知道轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)”〔50.0%（20/40）〕、“可以自行解決患者AR的問(wèn)題”〔40.0%（16/40）〕、“不知轉(zhuǎn)診到哪家醫(yī)院”〔40.0%（16/40）〕；選擇根據(jù)具體情況轉(zhuǎn)診的醫(yī)生〔76.5%（293/383）〕回答的主要轉(zhuǎn)診根據(jù)包括“癥狀嚴(yán)重程度”〔34.5%（101/293）〕、“治療效果”〔16.4%（48/293）〕、“病情控制不佳”〔12.3%（36/293）〕及“合并哮喘或有呼吸困難”〔7.2%（21/293）〕。

表5 全科醫(yī)生對(duì)AR患者的診療行為〔n（%）〕Table 5 General practitioners' behaviors of diagnosing and treating AR

2.4 全科醫(yī)生接診情況和機(jī)構(gòu)藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備配備情況 本次調(diào)查的全科醫(yī)生接診AR患者的高峰時(shí)段是春季〔91.1%（349/383）〕、秋季〔73.1%（280/383）〕及霧霾天〔32.6%（125/383）〕。46.1%（135/293）的全科醫(yī)生2019年接診的AR患者占門(mén)診患者總數(shù)的比例≥5%。17.5%（67/383）的醫(yī)生表示自己所在機(jī)構(gòu)能提供全部（4類(lèi)）一線AR治療用藥。51.7%（198/383）的醫(yī)生表示自己所在機(jī)構(gòu)無(wú)法提供任何一種AR所需實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，所在機(jī)構(gòu)提供部分或全部實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目者占48.3%（185/383）。

2.5 全科醫(yī)生接受AR相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的現(xiàn)狀及其需求 本次調(diào)查的全科醫(yī)生中，75.7%（290/383）在2019年中未參加過(guò)任何AR相關(guān)培訓(xùn)，91.7%（266/290）未參與培訓(xùn)的醫(yī)生表示自己需要AR相關(guān)培訓(xùn)。需要的培訓(xùn)內(nèi)容按選擇比例由高到低依次是：AR基層診療指南更新〔85.4%（327/383）〕、AR基礎(chǔ)診療知識(shí)〔78.6%（301/383）〕、鼻沖洗操作指導(dǎo)〔62.1%（238/383）〕、變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果解讀〔53.0%（203/383）〕、AR預(yù)防〔52.7%（202/383）〕等。

2.6 全科醫(yī)生對(duì)于在基層進(jìn)行AR規(guī)范治療的態(tài)度及需求 95.6%（366/383）的醫(yī)生認(rèn)為AR患者應(yīng)該在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范治療，談及其原因，所提及關(guān)鍵詞按頻次排序依次是：AR發(fā)病率高〔23.8%（87/366）〕、在社區(qū)就診方便〔13.9%（51/366）〕、治療及隨訪更規(guī)范〔7.1%（26/366）〕、AR適合在社區(qū)診療〔5.5%（20/366）〕、可減輕患者痛苦/改善生活質(zhì)量〔2.7%（10/366）〕、可緩解專(zhuān)科就診困難/節(jié)省醫(yī)療資源/實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療〔1.9%（7/366）〕等。4.4%（17/383）的醫(yī)生認(rèn)為AR患者不應(yīng)在社區(qū)治療，其認(rèn)為限制AR規(guī)范治療在基層開(kāi)展的主要因素是：醫(yī)生不具備診斷能力〔35.3%（6/17）〕、沒(méi)有物理檢查設(shè)備〔35.3%（6/17）〕、社區(qū)醫(yī)療條件有限〔29.4%（5/17）〕、檢查設(shè)備不完善〔17.7%（3/17）〕、人員不足〔11.8%（2/17）〕、藥物配備不齊全〔11.8%（2/17）〕等。如推動(dòng)社區(qū)開(kāi)展AR規(guī)范治療則需要如下支持：規(guī)范的診療培訓(xùn)〔92.9%（356/383）〕、社區(qū)AR指南〔86.2%（330/383）〕、機(jī)構(gòu)的相關(guān)藥物供應(yīng)充足〔80.4%（308/383）〕、上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家指導(dǎo)治療工作〔64.0%（245/383）〕、上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科對(duì)接以實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診〔60.8%（233/383）〕。

2.7 全科醫(yī)生AR診療行為的多因素Logistic逐步回歸分析 以各項(xiàng)AR診療行為作為因變量，以基本情況、知識(shí)知曉、指南知曉及培訓(xùn)情況、機(jī)構(gòu)AR診療相關(guān)藥物和設(shè)備配備情況為自變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。賦值情況：性別（男=1，女=2），年齡（＜40歲=1，≥40歲=2），全科工作年限（≤9年=1，10～14年=2，≥15年=3），學(xué)歷（專(zhuān)科=1，本科=2，碩士及以上=3），執(zhí)業(yè)類(lèi)別（西醫(yī)全科=1，非西醫(yī)全科=2），職稱(chēng)（醫(yī)師=1，主治醫(yī)師=2，副主任醫(yī)師及以上=3），AR典型癥狀、AR診斷標(biāo)準(zhǔn)、AR治療原則、口服二代抗組胺藥用法、鼻用二代抗組胺藥用法、鼻用糖皮質(zhì)激素用法、口服白三烯受體拮抗劑用法（錯(cuò)誤=1，正確=2），AR患者的健康教育知識(shí)（不掌握/不好說(shuō)=1，掌握=2），鼻腔沖洗操作知識(shí)（不知道/不好說(shuō)=1，知道=2），AR免疫治療知識(shí)（不了解/不好說(shuō)=1，了解=2），是否了解AR指南（不了解=1，了解=2），近1年參加AR相關(guān)培訓(xùn)（沒(méi)參加過(guò)=1，參加過(guò)=2）。所在機(jī)構(gòu)AR四類(lèi)一線藥品供應(yīng)情況（未配備或部分配備=1，全部配備=2），所在機(jī)構(gòu)AR實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備配備情況（未提供=1，提供部分或全部=2）〕。

2.7.1 全科醫(yī)生是否對(duì)AR患者進(jìn)行鑒別診斷影響因素的Logistic逐步回歸分析 以鑒別診斷行為作為因變量（賦值：不鑒別/癥狀典型才鑒別=1，每次都鑒別=2）構(gòu)建多因素二元Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：學(xué)歷為碩士及以上、掌握AR患者的健康教育知識(shí)是每次都進(jìn)行鑒別診斷的有利因素（P＜0.05，表6）。

表6 全科醫(yī)生是否對(duì)AR患者進(jìn)行鑒別診斷影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 6 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners make differential diagnosis of AR patients as an influencing factor

2.7.2 全科醫(yī)生是否指導(dǎo)AR患者環(huán)境控制影響因素的Logistic逐步回歸分析 以指導(dǎo)患者環(huán)境控制行為作為因變量（賦值：不會(huì)/根據(jù)情況=1，每次=2）構(gòu)建Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：掌握AR患者的健康教育知識(shí)是指導(dǎo)AR患者進(jìn)行環(huán)境控制的有利因素（P＜0.05，表7）。

表7 全科醫(yī)生是否指導(dǎo)AR患者環(huán)境控制影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 7 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners instruct AR patients on environmental control as an influencing factor

2.7.3 全科醫(yī)生是否給AR患者推薦鼻腔沖洗影響因素的Logistic逐步回歸分析 以給患者推薦鼻腔沖洗行為作為因變量（賦值：不會(huì)/根據(jù)情況=1，每次=2）構(gòu)建Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：了解鼻腔沖洗操作知識(shí)是給患者推薦鼻腔沖洗的有利因素（P＜0.05，表8）。

表8 全科醫(yī)生是否給AR患者推薦鼻腔沖洗影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 8 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners recommend nasal rinses for AR patients as an influencing factor

2.7.4 全科醫(yī)生是否給AR患者推薦免疫治療影響因素的Logistic逐步回歸分析 以給患者推薦免疫治療行為作為因變量（賦值：不會(huì)=1，根據(jù)情況/每次=2）構(gòu)建Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：AR治療原則答題正確、了解AR免疫治療知識(shí)、機(jī)構(gòu)提供部分或全部實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備是推薦AR患者免疫治療的有利因素（P＜0.05，表9）。

表9 全科醫(yī)生是否給AR患者推薦免疫治療影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 9 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners recommend immunotherapy to AR patients as an influencing factor

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成人AR患病率為10.93%～15.45%[13]；一項(xiàng)涵蓋朝陽(yáng)區(qū)在內(nèi)的北京地區(qū)人群調(diào)查顯示AR患病率為25.72%[14]，發(fā)病率不亞于其他慢性病。AR還存在著眾多伴隨疾?。篈R人群中報(bào)告哮喘的患病人群比例高達(dá)28%[15]。如何能更好地在診斷中篩查出這些患者，對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)管理以減輕癥狀，向其普及健康知識(shí)，減少并發(fā)癥等都是亟待解決的問(wèn)題。我國(guó)目前正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)分級(jí)診療制度建議的階段，2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中也指出，健全全科和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)合作與分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系、強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)是增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性的必要條件[16]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層全科醫(yī)生AR知識(shí)知曉率較低。相比其他省份，北京市社區(qū)全科醫(yī)生學(xué)術(shù)活動(dòng)相對(duì)較多、繼續(xù)教育資源相對(duì)豐富，但本研究結(jié)果仍顯示全科醫(yī)生對(duì)AR的基本診療知識(shí)知曉程度一般。我國(guó)2015 AR指南已發(fā)布多年，然而在本調(diào)查中，全科醫(yī)生對(duì)該指南的知曉率僅為32.4%。這個(gè)結(jié)果與國(guó)外同類(lèi)研究類(lèi)似，英國(guó)的調(diào)查顯示13.8%全科醫(yī)生會(huì)詢(xún)問(wèn)AR的典型癥狀[17]；巴西、巴拉圭和烏拉圭的基層醫(yī)生了解ARIA指南的比例分別為6.6%、62%和6%[18]；尼日利亞的研究顯示，46%的全科醫(yī)生了解AR癥狀，30.2%全科醫(yī)生知識(shí)知曉程度較高，但僅3.2%全科醫(yī)生對(duì)治療有全面的了解[19]。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)與國(guó)外的基層醫(yī)生同樣面臨著AR知識(shí)知曉及指南知曉不足的問(wèn)題。

本次調(diào)查中有68例（17.8%）全科醫(yī)生在治療原則中選擇了“不用激素、避免依賴(lài)”這個(gè)混淆項(xiàng)。而事實(shí)上鼻用糖皮質(zhì)激素在AR的治療中具有重要地位，是目前治療AR的一線藥物，《鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎專(zhuān)家共識(shí)（2021，上海）》中指出：使用鼻用糖皮質(zhì)激素不增加普通細(xì)菌感染或念珠菌感染的發(fā)病率，治療劑量的鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能、骨代謝與生長(zhǎng)、鼻黏膜結(jié)構(gòu)等均無(wú)明顯影響[20]。因此，混淆項(xiàng)中這種陳舊的用藥觀念仍須通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育以糾正。用藥療程選擇錯(cuò)誤的選項(xiàng)中，很大比例是選擇了比指南推薦療程更短時(shí)間的選項(xiàng)，在臨床上這樣的選擇可能會(huì)造成用藥療程不足、AR癥狀控制不佳，進(jìn)一步影響患者治療依從性和對(duì)醫(yī)生的信任[7-8]。

本次調(diào)查也暴露出全科醫(yī)生在AR診療過(guò)程中診療行為規(guī)范性不足的弊病。同類(lèi)調(diào)查顯示，英國(guó)僅0.6%的全科醫(yī)生能全面應(yīng)用ARIA指南推薦的治療方式[17]；尼日利亞的全科醫(yī)生對(duì)AR治療的了解明顯不足[19]；面對(duì)哮喘和AR共病患者，亞洲6個(gè)國(guó)家的全科和兒科醫(yī)生需要加強(qiáng)基層醫(yī)生的溝通能力和診療意識(shí)，以改善對(duì)疾病的治療和管理[21]。

診療行為的多因素分析結(jié)果顯示，知識(shí)知曉對(duì)醫(yī)生的診療行為是有明顯促進(jìn)作用的。馬來(lái)西亞和新加坡同類(lèi)研究顯示，30.5%的醫(yī)生考慮給AR患者推薦免疫治療[22]，這個(gè)數(shù)據(jù)與本次調(diào)查接近，比例并不高。實(shí)際上免疫治療作為AR的一線治療已長(zhǎng)達(dá)十余年，有一定的療效并且安全、可靠，基層全科醫(yī)生能夠接觸大量AR患者，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解免疫治療相關(guān)知識(shí)，為患者做出適宜的介紹和推薦。此外，多因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)生自評(píng)“了解指南”和“在2019年進(jìn)行過(guò)AR相關(guān)培訓(xùn)”對(duì)診療行為無(wú)明顯影響，一定程度上說(shuō)明了現(xiàn)有專(zhuān)科AR指南對(duì)基層醫(yī)生指導(dǎo)性不強(qiáng)，亟須制定適用于基層的AR指南，且針對(duì)基層全科醫(yī)生的AR培訓(xùn)實(shí)用性也有待加強(qiáng)。

本次調(diào)查顯示，全科醫(yī)生對(duì)基層診療AR態(tài)度積極，但能力不足，超過(guò)90%未參加任何AR相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)行AR相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，表示AR應(yīng)該在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范治療的醫(yī)生超過(guò)95%。很多研究都證明規(guī)范的管理和治療能更好地控制AR的發(fā)作頻率和癥狀嚴(yán)重程度[23]，大部分基層全科醫(yī)生也都認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，希望自己能夠在社區(qū)對(duì)AR患者進(jìn)行規(guī)范管理。

在調(diào)查結(jié)束后的2022年2月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科分會(huì)鼻科學(xué)組發(fā)布了《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022，修訂版）》[24]，修訂版更新了發(fā)病機(jī)制、抗IgE治療、藥物聯(lián)合治療的階梯治療方案、免疫治療等研究進(jìn)展，在疾病的臨床分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、變應(yīng)原檢測(cè)項(xiàng)目、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷/伴隨疾病、治療原則及一/二線用藥建議上沒(méi)有原則性變化。指南的變更說(shuō)明AR的知識(shí)需要持續(xù)更新和學(xué)習(xí)，未變化的部分也說(shuō)明目前的用藥方案相對(duì)成熟，便于學(xué)習(xí)掌握，但該指南也未對(duì)AR基層診療、全科與專(zhuān)科轉(zhuǎn)診相關(guān)內(nèi)容提出具體建議和指導(dǎo)。黨的二十大報(bào)告指出，要推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置；發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，提高基層防病治病和健康管理能力，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，健全公共衛(wèi)生體系[25]。AR是慢性復(fù)發(fā)性疾病，在其診斷治療過(guò)程中需要多次就診，需要反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和預(yù)防指導(dǎo)，推薦用藥的最短療程為2～4周，減少就診次數(shù)非常不利于疾病控制和預(yù)防復(fù)發(fā)，故而更應(yīng)當(dāng)考慮將基層醫(yī)療力量加入AR管理的層面中。

綜上，本次調(diào)查顯示基層全科醫(yī)生AR知識(shí)和指南知曉率尚不高，缺少系統(tǒng)培訓(xùn)，沒(méi)有適應(yīng)基層工作的AR指南，沒(méi)有可依據(jù)的轉(zhuǎn)診流程和公認(rèn)的向上/向下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，這些都是亟待解決的問(wèn)題。但基層全科醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)AR知識(shí)和開(kāi)展AR規(guī)范診療的態(tài)度較為積極，如果上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科能提供技術(shù)支持，所在機(jī)構(gòu)能采取措施，如提供相應(yīng)學(xué)習(xí)資源并對(duì)主動(dòng)學(xué)習(xí)行為給予激勵(lì)等，相信能夠提高基層全科醫(yī)生AR診療臨床技能，促進(jìn)全科工作發(fā)展，以更好為社區(qū)居民服務(wù)。因此，未來(lái)須針對(duì)基層工作性質(zhì)制定適宜的AR診療指南，定期進(jìn)行有效的AR相關(guān)培訓(xùn)，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院耳鼻喉科、變態(tài)反應(yīng)科、呼吸科的相互聯(lián)動(dòng)，共同開(kāi)展社區(qū)AR患者的規(guī)范管理和預(yù)防、宣教和轉(zhuǎn)診工作，進(jìn)一步有效控制患者AR癥狀和疾病進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量，完善分級(jí)診療工作，有效節(jié)約醫(yī)療資源。因缺乏基層AR診療建議，本研究?jī)H參考專(zhuān)科AR指南，指南中部分內(nèi)容（如外科治療）不適用于基層診療工作。調(diào)查結(jié)果僅適用于調(diào)查地區(qū)，外推受限。全科醫(yī)生診療行為情況僅為被調(diào)查醫(yī)生的主觀數(shù)據(jù)，考慮與實(shí)際行為存在不一致的情況。

作者貢獻(xiàn)：陳寧、趙亞利負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)與修訂、并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。