PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克合并重度急性呼吸窘迫綜合征的價(jià)值研究*

蒲昆鵬，劉輝，張賀，祁彬

[亳州市人民醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 亳州 236800]

膿毒癥休克合并重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）患者死亡原因之一[1-2]?？焖僖后w復(fù)蘇是膿毒癥休克合并ARDS 的有效治療方法之一，主要通過(guò)補(bǔ)充容量的方式來(lái)滿(mǎn)足灌注需求，從而改善病情[3]。液體輸注量過(guò)多會(huì)增加患者血管外肺水，從而增加肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，液體輸注量較少則達(dá)不到理想的治療效果，因此使用合理的補(bǔ)液量對(duì)膿毒癥休克合并ARDS 患者進(jìn)行液體復(fù)蘇尤為重要[4]。中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）是較早應(yīng)用于液體復(fù)蘇治療中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因其測(cè)量方法簡(jiǎn)單、易實(shí)施，常用于指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇治療，但由于多種因素的影響會(huì)導(dǎo)致監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確，因此不能特異性地反映心排出量及心臟前負(fù)荷[5]。脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicating continuous cardiac output,PiCCO）可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，全面反映患者的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)、血管外肺水情況，還可了解心臟舒縮功能[6]，現(xiàn)已廣泛用于ICU 膿毒癥休克患者治療中。本研究在CVP 及PiCCO 監(jiān)測(cè)下對(duì)膿毒癥休克合并重度ARDS 患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，比較兩種監(jiān)測(cè)方法的相關(guān)指標(biāo)，為膿毒癥休克合并重度ARDS 患者的液體復(fù)蘇提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年12 月亳州市人民醫(yī)院收治的膿毒癥休克合并重度ARDS 患者84 例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組42 例。觀(guān)察組男性23 例，女性19 例；年齡22～80 歲，平均（48.64±13.75）歲；疾病類(lèi)型：肺部感染9 例，泌尿系統(tǒng)感染13 例，腹腔感染9 例，神經(jīng)系統(tǒng)感染6 例，血液系統(tǒng)感染5 例；對(duì)照組男性22 例，女性20 例；年齡20～80 歲，平均（49.52±13.53）歲；疾病類(lèi)型：肺部感染11 例，泌尿系統(tǒng)感染12 例，腹腔感染10 例，神經(jīng)系統(tǒng)感染4 例，血液系統(tǒng)感染5 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③新發(fā)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重心腦血管疾??；③存在胸腔或心臟占位性病變；④心源性休克；⑤既往有大面積肺不張、肺栓塞者；⑥未能完成隨訪(fǎng)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療，包括抗生素治療、機(jī)械通氣、血管活性藥物應(yīng)用，必要時(shí)輸注血制品及連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）。兩組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行液體復(fù)蘇。

觀(guān)察組使用PiCCO 監(jiān)測(cè)：所有患者均行中心靜脈置管術(shù)（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈），穿刺結(jié)束后行胸片檢查，確保中心靜脈導(dǎo)管的管端位置正確，穿刺針插入股動(dòng)脈后，將導(dǎo)體前端連接溫度控制連接器，后端連接到PiCCO 監(jiān)護(hù)儀的壓力傳感器。將監(jiān)護(hù)儀壓力感受器高度調(diào)整至患者心臟同一水平位置。測(cè)量3 次冰鹽水注入后溫度變化，根據(jù)壓力波形調(diào)節(jié)器，稀釋心排血量測(cè)定進(jìn)行校正[復(fù)蘇目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）]；當(dāng)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)≥850 mL/m2且血管外肺水指數(shù)≥10 mL/kg 時(shí)使用適當(dāng)利尿劑控制患者血容量；當(dāng)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)＜850 mL/m2時(shí)靜脈滴注乳酸鈉林格液，以30 mL/kg 快速滴注至血管外肺水指數(shù)＜10 mL/kg；當(dāng)心臟指數(shù)＜3.0 L/（min·m2）、胸內(nèi)血容量指數(shù)＜850 mL/m2時(shí)給予正性肌力藥治療，以增強(qiáng)心肌收縮力。

對(duì)照組使用CVP 監(jiān)測(cè)：經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管至右心房，連接監(jiān)護(hù)儀測(cè)量CVP，復(fù)蘇目標(biāo)：CVP 為8～12 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）；當(dāng)CVP＜10 mmHg 和/或 尿量＜0.5 mL/（kg·h）時(shí)，靜脈滴注乳酸鈉林格液，以30 mL/kg 快速滴注，CVP 穩(wěn)定在8～12 mmHg 并維持5～10 min 后停止輸入；當(dāng)CVP ＞12 mmHg，收縮壓＜90 mmHg 時(shí)，給予去甲腎上腺素治療，直至收縮壓≥90 mmHg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①兩組患者早期容量達(dá)標(biāo)時(shí)間及6 h、24 h 達(dá)標(biāo)率及輸血情況。復(fù)蘇目標(biāo)：CVP 為8～12 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）、平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70%。②兩組患者24 h 補(bǔ)液量、使用血管活性藥物時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT 時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及抗生素使用時(shí)間。③兩組患者治療前及治療3 d 后肺功能指標(biāo)（呼吸頻率、氧合指數(shù)）及代謝指標(biāo)（血清乳酸、血清肌酐水平）。④出院后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為發(fā)病后的60 d，記錄患者的總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者達(dá)標(biāo)時(shí)間及6 h、24 h 達(dá)標(biāo)率及輸血情況比較

兩組患者的達(dá)標(biāo)時(shí)間、6 h 達(dá)標(biāo)率及輸血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀(guān)察組達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，6 h 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，輸血患者少于對(duì)照組；兩組24 h 達(dá)標(biāo)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的達(dá)標(biāo)時(shí)間，6 h、24 h達(dá)標(biāo)率及輸血情況比較（n=42）

2.2 兩組患者各指標(biāo)比較

兩組患者的24 h 補(bǔ)液量、使用血管活性藥物時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT 時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、使用抗生素時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀(guān)察組的24 h 補(bǔ)液量少于對(duì)照組，使用血管活性藥物時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT 時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、使用抗生素時(shí)間均短于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各指標(biāo)比較（n=42，±s）

表2 兩組患者各指標(biāo)比較（n=42，±s）

2.3 兩組患者治療前后肺功能、代謝指標(biāo)比較

兩組患者治療前后肺功能、代謝指標(biāo)的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀(guān)察組治療前后呼吸頻率、氧合指數(shù)、乳酸及肌酐的差值均高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肺功能、代謝指標(biāo)的差值比較（n=42，±s）

表3 兩組治療前后肺功能、代謝指標(biāo)的差值比較（n=42，±s）

2.4 兩組患者的總生存率比較

兩組患者均隨訪(fǎng)60 d。隨訪(fǎng)期間觀(guān)察組失訪(fǎng)3 例，死亡5 例，總生存率為87.18%；對(duì)照組失訪(fǎng)5 例，死亡10 例，總生存率為72.97%。兩組患者的生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.419，P=0.119）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者的60 d生存曲線(xiàn)

3 討論

膿毒癥是感染所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是ICU 常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染皆可誘發(fā)膿毒癥[9]。膿毒癥休克是膿毒癥合并功能障礙的一種疾病，可導(dǎo)致患者器官灌注不全或器官功能不全[10]。ARDS 是一種由多種因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷，通常伴有肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增加、肺水增加，肺組織通氣減少[11]。膿毒癥休克伴ARDS 患者病死率較高，早期液體復(fù)蘇及液體管理是治療膿毒癥休克伴重癥ARDS 一種重要的診治方式，可明顯改善預(yù)后，降低器官功能障礙，但液體復(fù)蘇量過(guò)高時(shí)可導(dǎo)致患者液體失衡，肺間質(zhì)及肺泡水腫加重，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加肺水腫發(fā)生率，液體復(fù)蘇量過(guò)少時(shí)達(dá)不到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。CVP 是反應(yīng)心臟前負(fù)荷的重要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可更準(zhǔn)確地反映右心室的負(fù)荷，但CVP易受心臟、胸腔內(nèi)壓力變化的干擾，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確[14]。PiCCO 是臨床廣泛應(yīng)用的一種新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心排出量、操作簡(jiǎn)單、抗干擾強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，觀(guān)察組6 h 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，治療期間觀(guān)察組輸血患者少于對(duì)照組。提示在PiCCO 監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，可縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間，提高早期達(dá)標(biāo)率，并減少輸血率。

本研究采用CVP 和PiCCO 監(jiān)測(cè)治療膿毒癥患者的液體恢復(fù)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組24 h 補(bǔ)液量較少，使用血管活性藥物時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT 時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、使用抗生素時(shí)間均較短。提示在PiCCO 監(jiān)測(cè)下行液體復(fù)蘇效果較CVP 監(jiān)測(cè)效果更好。有研究認(rèn)為PiCCO 在CVP 基礎(chǔ)上增加監(jiān)測(cè)胸內(nèi)血容量指數(shù)及血管外肺水指數(shù)等指標(biāo)，能夠避免因心、胸壓干擾導(dǎo)致的CVP 波動(dòng)和監(jiān)測(cè)結(jié)果延遲，從而減少因補(bǔ)液過(guò)多導(dǎo)致的容量超負(fù)荷，可較早發(fā)現(xiàn)血容量不足，確?；颊唔樌M(jìn)行液體復(fù)蘇，并達(dá)到較好的療效[16]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組與對(duì)照組60 d 總生存率無(wú)差異，但觀(guān)察組死亡例數(shù)少于對(duì)照組。提示在PiCCO 監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，有利于提高患者生存概率。

當(dāng)ARDS 患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，患者表現(xiàn)為呼吸頻率升高、氧合指數(shù)降低[17]。當(dāng)肺炎癥狀減輕、肺內(nèi)水量減少時(shí)，可增加肺部對(duì)氧氣和二氧化碳的通透性。血管外肺水是反應(yīng)肺水腫的重要指標(biāo)，當(dāng)血管外肺水指數(shù)升高時(shí)，表明肺水腫越嚴(yán)重，肺通透性越高[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組呼吸頻率低于治療前及對(duì)照組治療后，觀(guān)察組氧合指數(shù)高于治療前且高于對(duì)照組治療后。提示PiCCO 監(jiān)測(cè)可更好地調(diào)節(jié)血管外肺水情況。監(jiān)測(cè)血管外肺水指數(shù)可以指導(dǎo)機(jī)械通氣，避免心力衰竭和過(guò)度充盈引起的肺水腫，從而改善患者的肺通氣功能。膿毒癥合并ARDS 患者的低灌注和全身缺氧導(dǎo)致乳酸和肌酐水平升高；乳酸和肌酐是反映低灌注、缺氧及預(yù)測(cè)死亡率的指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀(guān)察組乳酸及肌酐水平低于治療前及對(duì)照組治療后。提示在PiCCO 監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，可改善患者全身灌注及缺氧情況，從而使乳酸及肌酐水平降低。

綜上所述，對(duì)膿毒癥休克合并ARDS 患者液體復(fù)蘇治療時(shí)，采用PiCCO 監(jiān)測(cè)有助于早期達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，縮短患者治療時(shí)間，改善患者肺功能和代謝水平。