溫陽宣肺方對哮喘急性發(fā)作期患者CXC型趨化因子的影響*

張玲，王俊峰

[西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院），四川 瀘州 646000]

哮喘是一種由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的呼吸道慢性炎癥疾病，常于夜間急性發(fā)作，發(fā)作時出現(xiàn)呼吸喘促、胸悶、咳嗽等癥狀。CXC 型趨化因子和T 輔助細(xì)胞1/T 輔助細(xì)胞2（Th1/Th2）在哮喘急性發(fā)作期發(fā)揮重要作用[1]。哮喘反復(fù)發(fā)作可使氣道長期處于高反應(yīng)狀態(tài)，炎癥因子、炎性介質(zhì)浸潤，繼而導(dǎo)致氣道重構(gòu)。由于感染是誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的常見原因，因此目前哮喘急性發(fā)作期的治療多采用抗感染、抗炎、擴(kuò)張支氣管等對癥治療，而對調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡關(guān)注較少[2]。

中醫(yī)學(xué)理論將哮喘歸納于“哮病”范疇，寒哮證是其常見證型，多因氣候驟變、寒邪侵襲，引動伏痰所致[3]。射干麻黃湯出自《金匱要略》，是中醫(yī)治療寒哮證的經(jīng)方，功擅溫肺化飲、下氣祛痰[4]。麻黃湯出自《傷寒論》，功擅發(fā)汗解表、宣肺平喘[5]。本研究將兩方相結(jié)合，化裁得到溫陽宣肺方，觀察自擬溫陽宣肺方對哮喘急性發(fā)作期患者的療效及對CXC 型趨化因子及Th1/Th2 的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年1 月—2020 年10 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的126 例中度哮喘急性發(fā)作期患者，根據(jù)奇偶數(shù)分組法分為對照組和觀察組，每組63 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識》[6]的支氣管哮喘的標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)外界刺激出現(xiàn)典型的哮喘癥狀；發(fā)作時雙肺可聞及哮鳴音，且呼氣相延長；支氣管舒張和/或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；呼氣流量峰值（peak expiratory flow,PEF）＞10%，或PEF 周變異率＞20%；除外其他疾病所引起的相關(guān)癥狀。②18 歲≤年齡≤75 歲。③中醫(yī)辨證為寒哮證，并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。主癥：喘息、咳嗽、氣短、胸膈滿悶、咳痰稀白；次癥：惡寒發(fā)熱、頭疼身痛、渴喜熱飲；舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊或弦緊。④急性發(fā)作病程＜3 d，且病情分級屬中度。呼吸急促，活動后更明顯，可見三凹癥，明顯的哮鳴音，吸入支氣管擴(kuò)張劑后峰流速＞60%，動脈血?dú)庋醴謮海≒O2）＞60 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）＜45 mmHg。⑤患者知情同意，且研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型的哮喘，如激素依賴性哮喘。②合并消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。③距離上次發(fā)作時間＜1 個月，或8 周內(nèi)采用過中藥方劑治療者。④妊娠或哺乳期女性。⑤近期有手術(shù)、外傷者。⑥合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者。⑦過敏體質(zhì)。⑧依從性差或失訪者。

1.3 方法

對照組給予西藥對癥治療，治療包括氧療、敏感抗生素或廣譜抗生素抗感染、吸入布地奈德抗炎、吸入沙美特羅擴(kuò)張支氣管。觀察組加用自擬溫陽宣肺方治療，溫陽宣肺方基本方：射干10 g、炙麻黃10 g、桂枝10 g、杏仁10 g、生姜6 g、細(xì)辛3 g、紫菀10 g、款冬花10 g、紫蘇子10 g、法半夏10 g、五味子6 g、地龍10 g、淫羊藿10 g、大棗5 枚、甘草6 g。氣虛喘促者加黨參、黃芪；胸脅脹滿者加陳皮、厚樸。上述藥1 劑/d，加水浸泡30 min，大火煮沸后以文火煎煮15～20 min，濾出藥汁后藥渣加水再次煎煮，合并2 次煎液約300 mL，早晚各溫服1 次。治療7 d 后評價兩組療效。

1.4 檢測方法

于治療前、治療7 d 后用肺功能儀（Master Screen，德國耶格公司）檢測患者第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、峰值流速（PEF）等肺功能指標(biāo)。

于治療前、治療7 d 后檢測患者血清CXC 型趨化因子12（CXCL12）、CXC 型趨化因子13（CXCL13），以及Th1、Th2。于清晨抽取患者空腹靜脈血，分為2 份。一份血標(biāo)本室溫放置1 h 后，置于離心機(jī)（型號：TDZ4-WS，長沙湘智儀器有限公司）離心取血清，離心參數(shù)：4℃、3 000 r/min、10 cm、15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清CXCL12、CXCL13。步驟：包被、封閉、加樣、孵育一抗、洗滌、孵育二抗、洗滌、顯色、終止，置于酶標(biāo)儀（型號：RT-96A，深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司）檢測光密度（OD）值。檢測試劑盒購自美國R&D 公司。另一份血標(biāo)本用于流式細(xì)胞儀檢測（型號NovoCyte D1040，杭州艾森生物有限公司）Th1 和Th2，計算Th1/Th2。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評價。①治愈：癥狀及體征消失，F(xiàn)EV1增加≥35%，且中醫(yī)證候積分下降≥95%；②顯效：癥狀及體征顯著緩解，30% ≤FEV1增加＜35%，且70% ≤中醫(yī)證候積分下降＜95%；③有效：癥狀及體征緩解，10% ≤FEV1增加＜30%，且30% ≤中醫(yī)證候積分下降＜70%；④無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 中醫(yī)證候積分

療程結(jié)束后參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，包括喘息、咳嗽、氣短、惡寒發(fā)熱、頭疼身痛、渴喜熱飲，采用4 級評分法進(jìn)行積分。其中喘息、咳嗽、氣短按照無、輕、中、重，分別對應(yīng)0 分、2 分、4 分、6 分。惡寒發(fā)熱、頭疼身痛、渴喜熱飲按照無、輕、中、重，分別對應(yīng)0 分、1 分、2 分、3 分。

1.7 安全性

觀察用藥期間患者心電圖、肝腎功能的變化，記錄患者不良反應(yīng)情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組性別構(gòu)成、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=63）

2.2 兩組療效的比較

觀察組總有效率為93.65%（59/63），對照組總有效率為77.78%（49/63），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.481，P=0.011），觀察組總有效率高于對照組。見表2。

表2 兩組療效比較 [n=63，例（%）]

2.3 兩組治療前后CXCL12、CXCL13比較

兩組治療前后CXCL12、CXCL13 差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后CXC型趨化因子差值比較（n=63，±s）

表3 兩組治療前后CXC型趨化因子差值比較（n=63，±s）

2.4 兩組治療前后Th1、Th2及Th1/Th2的比較

兩組治療前后Th1、Th2 及Th1/Th2 差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后Th1、Th2及Th1/Th2差值比較（n=63，±s）

表4 兩組治療前后Th1、Th2及Th1/Th2差值比較（n=63，±s）

2.5 兩組治療前后FEV1%、FEV1/FVC 及PEF比較

兩組治療前后FEV1%、FEV1/FVC 及PEF 差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表5。

表5 兩組FEV1%、FEV1/FVC及PEF差值比較（n=63，±s）

表5 兩組FEV1%、FEV1/FVC及PEF差值比較（n=63，±s）

2.6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前后喘息、咳嗽、氣短、惡寒發(fā)熱、頭疼身痛、渴喜熱飲等中醫(yī)證候積分差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組中醫(yī)證候積分高于對照組。見表6。

表6 兩組中醫(yī)證候積分差值比較（n=63，±s）

表6 兩組中醫(yī)證候積分差值比較（n=63，±s）

2.7 兩組不良反應(yīng)情況

兩組在用藥期間不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.208，P=0.648）。所有不良反應(yīng)均為輕度，可自行緩解。見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)比較 [n=63，例（%）]

3 討論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水谷精微，腎主開闔。哮喘的發(fā)病與肺、脾、腎三臟虛損有關(guān)，肺虛不能輸布水液，脾虛無法運(yùn)化水液、腎虛無以蒸騰水液，日久聚液成痰，有形之痰藏于肺即為伏痰。在氣候驟變、外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不暢等因素影響下皆可引動伏痰，痰氣搏結(jié)于肺，使氣機(jī)逆亂、肺失宣降而發(fā)病[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》已認(rèn)識到哮喘急性發(fā)作的危害性：“喘鳴肩實(shí)者，脈實(shí)大也，緩則生，急則死”?！督饏T要略》對哮喘發(fā)作時的癥狀及治療方法作出如下闡述：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”[9]。

本研究以射干麻黃湯及麻黃湯為基礎(chǔ)化裁得到溫陽宣肺湯，方中射干、炙麻黃共為君藥，射干化痰利咽、清熱解毒；炙麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘，二藥相伍，可增強(qiáng)化痰平喘之功。桂枝、杏仁、細(xì)辛共為臣藥，桂枝、細(xì)辛祛風(fēng)散寒、溫肺化飲；杏仁宣肺平喘、降氣祛痰。三藥相伍，可助君藥增強(qiáng)宣肺平喘之功。佐以生姜解表散寒、溫中化痰；紫菀、款冬花潤肺止咳、下氣平喘；紫蘇子降氣平喘、止咳化痰；法半夏燥濕化痰、降逆止嘔；五味子斂陰生津、寧心益腎；地龍清熱平喘、通利氣道；淫羊藿溫陽補(bǔ)腎、納氣平喘。大棗益氣養(yǎng)血、健脾和胃；甘草緩急和中、止咳化痰。二藥共為佐使。氣虛喘促者加黨參、黃芪以補(bǔ)中益氣；胸脅脹滿者加陳皮、厚樸以理氣除滿。諸藥升降同施、溫潤并用，共奏溫陽化飲、宣肺平喘之功效[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，自擬溫陽宣肺方治療哮喘急性發(fā)作期的療效更佳，可更好地改善患者的肺功能，減輕喘息、咳嗽、氣短、惡寒發(fā)熱、頭疼身痛、渴喜熱飲等癥狀。這是由于自擬溫陽宣肺方中射干所含的黃酮類成分具有抗病原微生物、抗炎、抑制氣道高反應(yīng)等作用[12]。麻黃所含的麻黃堿、偽麻黃堿及揮發(fā)油可直接興奮支氣管平滑肌β 受體、激活腺苷酸環(huán)化酶而松弛支氣管平滑肌，阻止5-羥色胺、組胺、白三烯等過敏介質(zhì)釋放，并能抗炎、解熱、抗病原微生物[13]。桂枝所含的桂皮醛可抑制IgE 引起的肥大細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生抗炎、抗過敏作用，并具有抗菌、抗病毒作用[14]。細(xì)辛所含的細(xì)辛醚具有解熱、抗炎、抗菌、抗過敏作用[15]。五味子所含的五味子甲素、五味子乙素具有抗驚厥、興奮呼吸中樞、松弛支氣管平滑肌作用，并能增強(qiáng)細(xì)胞免疫、體液免疫功能、抗應(yīng)激反應(yīng)、抗病原微生物[16]。地龍的含氮成分可對抗組胺、毛果蕓香堿引起的支氣管痙攣[17]。

CXC 型趨化因子可促進(jìn)B 細(xì)胞遷移、T 細(xì)胞增殖、激活CD4+T 淋巴細(xì)胞而參與慢性炎癥反應(yīng)。阿里旦·艾爾肯等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CXCL12 與炎癥因子相互作用參與支氣管哮喘發(fā)病和進(jìn)展過程，CXCL12 水平與患者肺功能密切相關(guān)。王聰慧等[19]研究發(fā)現(xiàn)，CXCL13 可能在支氣管哮喘急性發(fā)作期發(fā)揮了強(qiáng)大的促炎作用。Th1/Th2 細(xì)胞比例失衡是哮喘患者重要的病理機(jī)制，Th1 細(xì)胞可分泌白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-10、干擾素-γ 等細(xì)胞因子，促進(jìn)機(jī)體免疫應(yīng)答；Th2 細(xì)胞可分泌白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等促炎因子，參與氣道炎癥反應(yīng)、促進(jìn)哮喘發(fā)病[20]。本研究通過檢測上述指標(biāo)初步探討自擬溫陽宣肺方治療哮喘急性發(fā)作期的作用機(jī)制，自擬溫陽宣肺方治療哮喘急性發(fā)作期可降低CXC 型趨化因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)Th1/Th2 細(xì)胞的失衡而發(fā)揮治療哮喘的作用，這是其治療哮喘的重要機(jī)制之一。本研究還通過比較兩組在用藥期間不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)自擬溫陽宣肺方治療哮喘急性發(fā)作期安全可靠，并不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險。

目前臨床對于中藥治療哮喘急性發(fā)作期的相關(guān)研究較多，但其觀察指標(biāo)多集中于對哮喘癥狀的控制，并未對其作用機(jī)制作出深入的探討。本研究在對哮喘癥狀的觀察基礎(chǔ)上通過實(shí)驗(yàn)室檢測CXC 型趨化因子及免疫細(xì)胞等初步探索了中藥治療哮喘急性發(fā)作期的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)其可能是通過降低CXC 型趨化因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)Th1/Th2 細(xì)胞失衡而控制哮喘癥狀，為臨床治療提供新的治療靶點(diǎn)和思路。但具體是由組方中何種藥物的何種成分對CXC 型趨化因子的表達(dá)產(chǎn)生影響尚未明確，尚有待于進(jìn)一步的研究闡釋。由于本研究的樣本量較少，對研究結(jié)果可產(chǎn)生一定的偏倚，在今后應(yīng)積累大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)本結(jié)果。

綜上所述，自擬溫陽宣肺方治療哮喘急性發(fā)作期可降低CXC 型趨化因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞的失衡情況，改善肺功能，且安全可靠。