上肢功能測試量表的漢化及其在腦卒中患者中的信效度研究

張曉雪，王睿月，樊虹玉，王金芝，竇娜

腦卒中的發(fā)病率、致殘率高［1］，60%以上的患者遺留上肢功能障礙［2］。上肢承擔(dān)復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的動作［3］，上肢功能障礙會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，阻礙患者重返社會。上肢功能評定作為上肢功能障礙康復(fù)的基礎(chǔ)，可以幫助指導(dǎo)康復(fù)方案制訂，提高上肢功能康復(fù)效率。目前用于腦卒中后上肢功能評估的量表較少，多采用半定量形式，且維度單一［4］，缺少雙上肢協(xié)作能力的評估，對運動過程中的運動質(zhì)量關(guān)注較少。

上肢功能測試量表（Upper Extremity Performance Test，TEMPA）在加拿大被廣泛用于上肢功能的評估，且已被多個國家引進(jìn)［5-10］。TEMPA分別從執(zhí)行速度、功能評級和任務(wù)分析3個維度對9項上肢日?；顒尤蝿?wù)進(jìn)行評定［11］，定量和定性相結(jié)合多維度評定上肢功能。不同于現(xiàn)有的Fugl-Meyer評定法（FMA-UE）、簡易上肢功能評定量表（STEF）和Brunnstrom分級量表，TEMPA可以在測量任務(wù)完成時間的同時，評估任務(wù)的運動質(zhì)量、分析任務(wù)中遇到的困難，有利于發(fā)現(xiàn)任務(wù)執(zhí)行過程中的具體問題，從而有針對性地設(shè)計治療方案。AMANO等［5］使用TEMPA對日本腦卒中患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)TEMPA有很高的信效度。但TEMPA尚未用于中國腦卒中人群。TEMPA的漢化可使康復(fù)工作者從多角度定性、定量地評估腦卒中患者的上肢功能，進(jìn)一步完善上肢功能評估方法。因此，本研究旨在對中文版TEMPA的信度和效度進(jìn)行檢驗，為國內(nèi)腦卒中上肢功能評估提供一種新方法。

1 資料與方法

1.1 TEMPA TEMPA是DESROSIERS教授于1993年開發(fā)的一種上肢功能評估量表［11］，國外多項研究顯示，TEMPA具有良好的信度和效度［5-12］。量表包括9項日常生活任務(wù)，其中4項單側(cè)任務(wù)、5項雙側(cè)任務(wù)，每項任務(wù)均從執(zhí)行速度、功能評級、任務(wù)分析3個維度進(jìn)行評估。通過計時器測量患者的手離開桌面至任務(wù)完成的時間即執(zhí)行速度。功能評級評估患者的功能獨立性，分為4個等級，評分0～3分，單側(cè)任務(wù)功能評級總分為12分，雙側(cè)任務(wù)功能評級總分為15分，功能評級的總分為27分［11］；分?jǐn)?shù)越高，患者的上肢功能水平越高。任務(wù)分析量化患者所經(jīng)歷的困難，又包括5個角度：活動范圍、力量、粗大運動的準(zhǔn)確性、抓握、精細(xì)運動，每個角度分為4個等級，評分0～3分，其中在第1、3、6項任務(wù)中，精細(xì)運動沒有被評估，在第5～9項任務(wù)中，力量沒有被評估；患側(cè)單側(cè)任務(wù)總分為57分，雙側(cè)任務(wù)總分為54分，任務(wù)分析的總分為111分；分?jǐn)?shù)越高，代表患者完成任務(wù)越容易。

1.2 量表的漢化 遵循Brislin原則［13］對英文版量表進(jìn)行翻譯和修訂。首先與TEMPA原作者聯(lián)系，取得授權(quán)。之后由2名英語水平較高的康復(fù)專業(yè)人員分別對量表進(jìn)行翻譯，合并形成直譯版本。接下來由1名不了解原量表的英文專業(yè)人員和1名有留學(xué)經(jīng)歷的康復(fù)專業(yè)人員將直譯版本翻譯成英文，合并形成量表的回譯版本。然后請原量表作者對回譯版本與原量表進(jìn)行比較，指出不同之處，對直譯版本進(jìn)行修改后形成初稿。邀請5名康復(fù)專家對量表中不符合中文習(xí)慣的說法提出修改意見，對專家意見進(jìn)行整理和分析，選出最合適的中文表達(dá)方式。最后選擇唐山市工人醫(yī)院符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的10例患者使用TEMPA進(jìn)行預(yù)評估，期間注意有無治療師及患者無法理解的內(nèi)容，對語義含糊、無法理解的表述進(jìn)行修改，初步形成中文版TEMPA（中文版TEMPA請掃描文章首頁二維碼）。

1.3 量表的信效度檢驗

1.3.1 研究對象 選取2021年8月至2022年1月在唐山市工人醫(yī)院康復(fù)科就診的40例腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會腦血管病學(xué)組制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］；（2）單側(cè)病灶，一側(cè)肢體癱瘓；（3）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評分≥24分［15］；（4）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）＞14分［16］；（5）偏癱側(cè)Brunnstrom分期，上肢≥3期，手≥3期；（6）坐位平衡達(dá)到Ⅱ級以上；（7）無聽理解障礙，治療配合；（8）患者及家屬簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)上肢伴有嚴(yán)重的疼痛，影響肢體活動；（2）關(guān)節(jié)攣縮，或者伴有活動性的肌肉骨骼性疾??；（3）患側(cè)上肢存在嚴(yán)重痙攣（改良Ashworth分級≥3級）［17］。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2021127）。

1.3.2 評估工具 FMA-UE是評估腦卒中后上肢功能障礙最常用的量表，廣泛用于臨床和試驗研究中，有很高的信度和效度［18-23］，常作為檢驗其他量表的“金標(biāo)準(zhǔn)”［24-25］。FMA-UE包括了反射活動、協(xié)同運動、腕和手功能、運動協(xié)調(diào)能力等33項任務(wù)，每項2分，滿分66分［26］。本研究將其作為檢驗TEMPA功能評級維度和任務(wù)分析維度的效標(biāo)效度。

STEF由日本學(xué)者創(chuàng)立，在日本腦卒中上肢功能評估中被廣泛應(yīng)用，具體包括10項任務(wù)，作業(yè)活動難度逐漸增加；根據(jù)完成作業(yè)活動所需時間進(jìn)行評分，共分為11個等級，評分0～10分，完成作業(yè)活動所需時間越短，評分越高；如果患者不能完成作業(yè)活動，評分為0分；滿分為100分［27］。STEF專門評估上肢和手的隨意運動的準(zhǔn)確性、流暢性、速度和靈巧性，可以一定程度上代表上肢的日常生活活動能力［27］。已有研究發(fā)現(xiàn)STEF在腦卒中人群中的信效度較高［28］。本研究將其作為檢驗TEMPA執(zhí)行速度維度、功能評級維度及任務(wù)分析維度的效標(biāo)效度。

1.3.3 評估過程 參與本研究的評價者首先接受包括閱讀TEMPA、FMA-UE和STEF的評價手冊和預(yù)評估訓(xùn)練等培訓(xùn)。患者評價工作由培訓(xùn)合格后的2位康復(fù)治療師承擔(dān)，分別稱之為評價者A（為主要評價者）和評價者B。使用TEMPA對患者評估，2名評價者分別獨立計分以評價評估者間信度；在首次評估后1周內(nèi)，由評價者A對所有患者進(jìn)行TEMPA的2次評估，以測試評估者內(nèi)信度。由評價者A使用TEMPA、FMA-UE和STEF對患者進(jìn)行評估以評價效度。參與研究的患者均要求在同一測試地點和測試條件下完成評價內(nèi)容，每個患者的評估時間約40 min。

1.3.4 質(zhì)量控制 規(guī)范英文版TEMPA漢化和文化調(diào)適階段翻譯人員、專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)；系統(tǒng)檢索TEMPA相關(guān)文獻(xiàn)，明確研究中涉及的概念和研究方法；培訓(xùn)評價者，在評估過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，保證樣本的一致性；數(shù)據(jù)錄入時，遵循雙錄入原則，并對每份量表進(jìn)行審核與復(fù)查，保證不漏、不重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗TEMPA的評估者內(nèi)信度和評估者間信度；采用Cronbach'sα系數(shù)檢驗TEMPA的內(nèi)部一致性信度；采用Pearson相關(guān)分析檢驗TEMPA的效度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表漢化 咨詢原作者后，原作者指出“precision”更多強(qiáng)調(diào)的是粗大運動和精細(xì)運動是否準(zhǔn)確、是否存在震顫和辨距障礙，因此將“精確性”修改為“準(zhǔn)確性”，將任務(wù)分析中的第3個維度修改為“粗大運動的準(zhǔn)確性”。專家對不符合中文習(xí)慣的說法做出了修改：第5項任務(wù)中要求受試者在信封上寫下“Bell Canada”，并貼上一張1美分的郵票，專家建議適應(yīng)中國的文化背景，讓受試者在信封上寫下“中國”，并貼上1毛的郵票；第8項任務(wù)中要求受試者使用4種不同的硬幣，也相應(yīng)換成中國的硬幣；任務(wù)分析第5個維度中“2分”的評分標(biāo)準(zhǔn)中，“可以完成物品操作，可能會有輕微顫抖”改為“可能會有輕微震顫”，更易于評價者理解。預(yù)試驗中發(fā)現(xiàn)將“材料”改成“試驗物品”，更易于患者理解。預(yù)試驗結(jié)果顯示，量表表述清楚、語句流暢，評價者和患者能夠理解。

2.2 患者的一般資料 共納入40例患者，其中男33例（82.5%），女7例（17.5%）；平均年齡（62.3±9.5）歲；腦梗死37例（92.5%），腦出血3例（7.5%）；左側(cè)偏癱17例（42.5%），右側(cè)偏癱23例（57.5%）；卒中次數(shù)（1.40±0.67）次；上肢Brunnstrom分期5（3，6）期，手Brunnstrom分期6（3，6）期；FMA-UE評分（51.40±10.31）分；FMA-UE腕手部分分?jǐn)?shù)（20.20±5.14）分；STEF評分（37.15±28.24）分；TEMPA功能評級總分（17.35±4.04）分，任務(wù)分析總分（82.63±18.88）分。

2.3 TEMPA的信度

2.3.1 TEMPA功能評級維度的信度 TEMPA功能評級總分的評估者內(nèi)信度ICC=0.992。TEMPA功能評級總分的評估者間信度ICC=0.982；TEMPA功能評級維度的Cronbach's α系數(shù)為0.858。TEMPA各項任務(wù)的功能評級得分的評估者內(nèi)信度ICC和評估者間信度ICC分別為0.878～1.000、0.782～1.000，見表 1。

表1 TEMPA功能評級維度的信度Table 1 Reliability of the Chinese version of TEMPA functional rating dimension

2.3.2 TEMPA任務(wù)分析維度的信度 TEMPA任務(wù)分析總分的評估者內(nèi)信度ICC=0.998。TEMPA任務(wù)分析總分的評估者間信度ICC=0.999。任務(wù)分析的5個角度，即活動范圍、力量、粗大運動的準(zhǔn)確性、抓握和精細(xì)運動的評估者內(nèi)信度和評估者間信度ICC分別為0.991～0.999、0.996～0.999，見表 2。

表2 TEMPA任務(wù)分析維度的信度Table 2 Reliability of the Chinese version of TEMPA task analysis dimension

2.4 TEMPA的效度

2.4.1 TEMPA執(zhí)行速度維度的效標(biāo)效度 TEMPA 9項任務(wù)在執(zhí)行速度維度得分與STEF患側(cè)得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），r值為 -0.785～-0.460，見表 3。

表3 TEMPA執(zhí)行速度維度與STEF之間的相關(guān)性分析（r值）Table 3 Correlation between the Chinese version of TEMPA execution speed dimension and the STEF

2.4.2 TEMPA功能評級、任務(wù)分析的效標(biāo)效度TEMPA功能評級維度總分、任務(wù)分析維度總分與FMAUE、FMA-UE腕手部分、STEF的患側(cè)得分均呈正相關(guān)（P＜0.05），r值均在0.7以上，見表4。

表4 TEMPA功能評級維度、任務(wù)分析維度與效標(biāo)量表之間的相關(guān)性（r值）Table 4 Correlations of the Chinese version of TEMPA functional rating dimension and task analysis dimension with criterion scales

3 討論

TEMPA是一種上肢功能評估量表，其操作簡單，評估用時短，整個評估過程用時10～15 min，評估過程中無需變換體位，下肢功能差的患者也能順利完成。國內(nèi)現(xiàn)有的評估日常生活活動能力的量表，如中文功能獨立性評定（FIM）［29］和改良Barthel指數(shù)［30］，對全身整體能力進(jìn)行評估，均不能反映上肢日常生活活動能力。TEMPA評估上肢在日常生活中的速度、功能獨立性，同時分析遇到的困難，可幫助建立獨立的上肢日常生活活動能力的評估方法。

重測信度檢驗量表跨時間的穩(wěn)定性［31］，TEMPA功能評級維度的評估者內(nèi)信度ICC=0.992，任務(wù)分析維度的評估者內(nèi)信度ICC=0.998；評估者間信度提示評價系統(tǒng)的設(shè)置是否合理［32］，TEMPA功能評級維度的評估者間信度ICC=0.982，任務(wù)分析維度的評估者間信度ICC=0.999；內(nèi)部一致性信度檢驗量表條目是否反應(yīng)同一主題，TEMPA功能評級維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.858。以上結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致［6，11，33］，TEMPA具有良好的信度，其測量結(jié)果穩(wěn)定可靠。

量表的效度是指一個測量工具能夠測量出所要測量東西的程度，標(biāo)準(zhǔn)效度一般是以一個公認(rèn)有效的量表作為標(biāo)準(zhǔn)，檢驗新量表與標(biāo)準(zhǔn)量表測定結(jié)果的相關(guān)性［34］。FMA-UE是國際上最早出現(xiàn)的腦卒中運動功能定量評定量表，也是應(yīng)用最廣泛的量表，常作為檢驗新量表效度的“金標(biāo)準(zhǔn)”［24-25］。因此，本研究選取FMA-UE作為效標(biāo)，結(jié)果顯示，TEMPA的功能評級維度與FMA-UE的相關(guān)系數(shù)為0.749（P＜0.05），任務(wù)分析維度與FMAUE的相關(guān)系數(shù)為0.780（P＜0.05），相關(guān)性良好。STEF包括了10項任務(wù)，通過抓握或捏不同大小和形狀的物體并將它們移動到具體的位置，一定程度上代表了上肢的日?；顒幽芰Γ虼藢⑵渥鳛榱硪恍?biāo)，結(jié)果顯示，TEMPA的執(zhí)行速度維度與STEF患側(cè)得分有較好的相關(guān)性，TEMPA的功能評級維度與STEF患側(cè)得分相關(guān)系數(shù)為0.808（P＜0.05），任務(wù)分析維度與STEF患側(cè)得分相關(guān)系數(shù)為0.850（P＜0.05），相關(guān)性較高。以上結(jié)果與相關(guān)研究［5，9］結(jié)果一致，表明中文版TEMPA具有良好的效度，其測量結(jié)果有效性和準(zhǔn)確性高。

綜上所述，TEMPA為腦卒中后上肢功能評估提供了一種簡便、耗時短、多角度的評估方法，具有良好的信度和效度，適于在臨床推廣。但本研究未探討TEMPA評估腦卒中急性期、亞急性期和慢性期的上肢功能是否存在差異，有待進(jìn)一步研究分析。

作者貢獻(xiàn)：張曉雪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；張曉雪、王睿月進(jìn)行研究對象的選取和數(shù)據(jù)收集；樊虹玉進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并參與統(tǒng)計學(xué)處理；王金芝參與研究的可行性分析并參與論文修訂；竇娜進(jìn)行研究的可行性分析、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。