腫瘤患者衰弱影響因素的Meta分析

郭銀寧，繆雪怡，蔣小曼，徐婷，許勤

惡性腫瘤是威脅人類(lèi)身心健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出2020年全球新增癌癥病例達(dá)1 930萬(wàn)例，癌癥死亡病例近1 000萬(wàn)例，且預(yù)計(jì)到2040年新發(fā)惡性腫瘤病例將高達(dá)2 840萬(wàn)例，比2020年增加47%［1］。對(duì)于這些腫瘤患者而言，其身體受到腫瘤侵襲，加之手術(shù)、放化療、心理等一系列壓力源的影響，衰弱現(xiàn)象尤為常見(jiàn)，發(fā)生率為6%～86%［2］。衰弱是指機(jī)體多系統(tǒng)器官功能失調(diào)、生理儲(chǔ)備降低、易損性增加及抗應(yīng)激能力減弱的多維度綜合征［3］。研究證實(shí)，衰弱是腫瘤患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與多種不良結(jié)局有關(guān)（如增加治療毒性、住院次數(shù)、死亡風(fēng)險(xiǎn)等）［4-5］。因此，了解腫瘤患者衰弱的影響因素是提高患者預(yù)后的首要環(huán)節(jié)。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腫瘤患者衰弱影響因素的研究多為小樣本的橫斷面研究，研究因素多集中于社會(huì)人口學(xué)和生理層面，且結(jié)論多有差異，外推性較小。因此有必要對(duì)腫瘤患者衰弱影響因素進(jìn)行Meta分析，形成大樣本研究，系統(tǒng)匯總相關(guān)影響因素，得出較為可靠、外推性較高的結(jié)論，為后期臨床醫(yī)務(wù)人員篩查腫瘤患者衰弱高危人群，并為其進(jìn)行系統(tǒng)全面的預(yù)防干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 全面系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于腫瘤患者衰弱的研究，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年8月。檢索式構(gòu)建采用主題詞加自由詞的組合形式，主題詞是根據(jù)MeSH主題詞庫(kù)確定，分別進(jìn)行中英文檢索。中文具體檢索式為（衰弱 or 衰弱綜合征） and （腫瘤 or 癌）and （影響因素 or 危險(xiǎn)因素 or 相關(guān)因素）。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略見(jiàn)表1。

表1 PubMed 文獻(xiàn)檢索策略Table 1 Strategy for searching literature in PubMed database

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類(lèi)型：橫斷面研究、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究，語(yǔ)種為中英文；（2）納入年齡≥18歲，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤的研究對(duì)象；（3）使用具體的測(cè)量方法或工具進(jìn)行衰弱標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估；（4）以衰弱為二分類(lèi)結(jié)局指標(biāo)，報(bào)道其相關(guān)影響因素，且文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)提供了多因素分析校正后的OR值及95%CI或提供充足的數(shù)據(jù)得以計(jì)算。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)信息不詳盡、無(wú)法轉(zhuǎn)換或無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；（2）相同數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)被紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［6］或美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)分為 0～3 分。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 兩名研究者根據(jù)上述設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要之后進(jìn)行篩選，排除與本次主題明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)及重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)，之后再對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，確定最終進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)。由兩名研究者采用獨(dú)立雙盲的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括研究、地區(qū)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型、腫瘤類(lèi)型、衰弱評(píng)估工具、研究對(duì)象年齡、衰弱人數(shù)、總樣本含量、多因素分析中包含的影響因素等。以上步驟如有分歧，與第三位研究者討論決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，分別根據(jù)NOS［6］或AHRQ推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究采用NOS，對(duì)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分9分，0～3、4～6、7～9分分別為低、中、高質(zhì)量研究［6］。橫斷面研究采用AHRQ，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要研究者分別對(duì)11個(gè)條目做出判斷，其中，如果條目被研究者判斷為“是”，則計(jì)1分，如果條目被研究者評(píng)為“否”或“不清楚”，則計(jì)0分；滿(mǎn)分11分，0～3、4～7、8～11分分別為低、中、高質(zhì)量研究［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 17.0計(jì)算合并后的腫瘤衰弱發(fā)生率及其95%CI，如有必要?jiǎng)t進(jìn)行亞組分析。采用RevMan 5.4軟件分析合并后的腫瘤衰弱影響因素的OR值及95%CI，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。合并后的數(shù)據(jù)的異質(zhì)性主要通過(guò)I2進(jìn)行判斷，若P≥0.10且I2≤50%，表明各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，Meta分析選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行，反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。本研究采取固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型更換的方式進(jìn)行敏感性分析，通過(guò)比較驗(yàn)證兩種模型來(lái)分析判斷Meta合并之后結(jié)果的穩(wěn)健性。考慮到納入文獻(xiàn)少于10篇時(shí)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析無(wú)太大意義，故規(guī)定當(dāng)單個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇，則采用Stata 17.0軟件繪制漏斗圖并做Egger's檢驗(yàn)描述其發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 篩選文獻(xiàn)一般情況 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)5 010篇，初篩納入24篇，最終閱讀全文納入11篇文獻(xiàn)［8-18］，其中中文6篇［8-13］，英文5篇［14-18］，具體文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究最終共納入11篇文獻(xiàn)，其中橫斷面研究9篇［8-10，12-17］，隊(duì)列研究2篇［11，18］，包含2 898例腫瘤患者。當(dāng)某一影響因素在≥2篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)，該因素將會(huì)被提取分析。將11篇文獻(xiàn)所提取的12個(gè)影響因素根據(jù)其特征人為進(jìn)行適當(dāng)歸納分類(lèi)，分為人口學(xué)因素（包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況），軀體生理因素〔包括合并其他疾病、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血紅蛋白、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)狀況、癥狀群〕，心理、社會(huì)因素〔抑郁、工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）〕。納入的2篇隊(duì)列研究［11，18］均為高質(zhì)量研究，橫斷面研究［8-10，12-17］的質(zhì)量均為中等及以上。納入研究的基本特征見(jiàn)表2，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3～4。

表2 納入研究的基本特征Table 2 Basic characteristics of the studies included

表3 橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)Table 3 Quality of bias evaluation of the included cross-sectional studies

表4 隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（分）Table 4 Quality evaluation results of the included cohort studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 衰弱發(fā)生率的效應(yīng)值合并 對(duì)9篇橫斷面研究［8-10，12-17］及 2 篇隊(duì)列研究［11，18］中的腫瘤患者衰弱發(fā)生率進(jìn)行Meta整合，共計(jì)2 898例患者，其中1 025例患者發(fā)生衰弱。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間存在明顯的異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，腫瘤患者衰弱發(fā)生率為34%〔95%CI（23%，45%）〕，見(jiàn)圖2。

圖2 腫瘤患者衰弱發(fā)生率的Meta分析Figure 2 Meta-analysis of the prevalence of frailty in cancer patients

2.3.2 衰弱發(fā)生率的亞組分析 以腫瘤類(lèi)型進(jìn)行亞組分析。2篇文獻(xiàn)［11-12］報(bào)道肺癌患者的衰弱發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示，肺癌患者衰弱發(fā)生率為31%〔95%CI（25%，36%）〕；4篇文獻(xiàn)［9-10，14，18］報(bào)道消化系統(tǒng)腫瘤患者的衰弱發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤患者的衰弱發(fā)生率為42%〔95%CI（26%，59%）〕；2篇文獻(xiàn)［16-17］報(bào)道其他類(lèi)型腫瘤患者的衰弱發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示，其他類(lèi)型腫瘤患者的衰弱發(fā)生率為12%〔95%CI（9%，16%）〕，見(jiàn)表5。

表5 腫瘤患者衰弱發(fā)生率亞組分析Table 5 Subgroup analysis of the prevalence of frailty in cancer patients

2.3.3 衰弱影響因素的效應(yīng)值合并 對(duì)納入的11篇文獻(xiàn)共提取的12個(gè)影響因素分別進(jìn)行數(shù)據(jù)提取分析，結(jié)果顯示，性別、文化程度、合并其他疾病、BMI、癥狀群、IADL 6個(gè)因素在各研究結(jié)果間異質(zhì)性在可接受范圍，故選擇固定效應(yīng)模型，其余因素在各研究間均存在較大異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。研究結(jié)果表明，除性別、婚姻狀況、血紅蛋白這3個(gè)因素外，其余因素均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表6。Meta分析結(jié)果顯示，高齡、合并其他疾病、BMI高、營(yíng)養(yǎng)狀況差、癥狀群評(píng)分高、合并抑郁是腫瘤患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而文化程度高、白蛋白≥35 g/L以及IADL好是其保護(hù)因素（P＜0.05）。

2.4 敏感性分析 將9項(xiàng)橫斷面研究及2項(xiàng)隊(duì)列研究的橫斷面資料的衰弱發(fā)生率逐個(gè)剔除后行敏感性分析，Meta分析發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)值未發(fā)生明顯變化，結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定。此外分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型估計(jì)所納入影響因素的合并OR值及95%CI，發(fā)現(xiàn)除婚姻狀況、血紅蛋白外，其他影響因素的一致性較好，證明本研究結(jié)果基本可靠（表7）。

表7 2種模型對(duì)腫瘤患者衰弱影響因素的敏感性分析情況Table 7 Sensitivity analysis of two models on influencing factors of frailty in cancer patients

2.5 發(fā)表偏倚 采用Egger's檢驗(yàn)對(duì)11篇文獻(xiàn)衰弱發(fā)生率的發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)并繪制漏斗圖，見(jiàn)圖3，經(jīng)Egger's檢驗(yàn)，t=-4.12，P=0.003，存在一定的發(fā)表偏倚，這可能與納入研究的腫瘤類(lèi)型差異較大有關(guān)。另外提取的12個(gè)影響因素納入的文獻(xiàn)數(shù)均小于10篇，故不做影響因素的發(fā)表偏倚。

圖3 腫瘤患者衰弱發(fā)生率Meta分析的漏斗圖Figure 3 Funnel plot detecting the potential publication bias inthe metaanalysis of studies about frailty in cancer patients

3 討論

3.1 衰弱發(fā)生率 多項(xiàng)研究均證實(shí)，衰弱是腫瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常引發(fā)一系列健康問(wèn)題（如增加并發(fā)癥、放化療毒副作用、住院時(shí)長(zhǎng)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)）［19-20］。本研究旨在系統(tǒng)探究腫瘤患者衰弱的影響因素，為后期臨床醫(yī)務(wù)人員篩查腫瘤患者衰弱高危人群，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)全面的干預(yù)提供循證依據(jù)。Meta分析數(shù)據(jù)顯示，納入研究的腫瘤患者衰弱的平均發(fā)生率為34%，顯著高于一般社區(qū)老年人群12%的衰弱發(fā)生率［21］。以腫瘤類(lèi)型進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，肺癌衰弱的發(fā)生率為31%，消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的發(fā)生率為42%，其他腫瘤為12%。其中消化系統(tǒng)腫瘤衰弱發(fā)生率最高，這與GIANNOTTI等［22］報(bào)道的消化道腫瘤40.5%的衰弱發(fā)生率較為接近。提示臨床要重視對(duì)腫瘤患者的衰弱評(píng)估及預(yù)防，尤其重視消化系統(tǒng)腫瘤及肺癌患者的衰弱狀況，預(yù)防改善其預(yù)后生存質(zhì)量。

3.2 衰弱影響因素

3.2.1 人口學(xué)影響因素 本研究結(jié)果顯示，高齡為腫瘤患者衰弱的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也表明隨著年齡的增長(zhǎng)，其衰弱風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加［23］。這可能是因?yàn)榛颊吣挲g越大，其身體各器官功能退化越明顯，生理儲(chǔ)備越低，抗應(yīng)激能力越弱，加之腫瘤的影響，使其衰弱的風(fēng)險(xiǎn)極大增加。此外，患者個(gè)人的文化程度也是影響其衰弱發(fā)生的原因。以往的研究也顯示，個(gè)人的文化程度越高，其衰弱發(fā)生率越低，這可能是因?yàn)槲幕潭雀叩娜?，其收入、社?huì)地位一般也較高，接觸的醫(yī)療資源相對(duì)較多，同時(shí)自身對(duì)健康也更為重視，而文化程度稍低的患者，其經(jīng)濟(jì)狀況和個(gè)人保健意識(shí)較低，從而造成兩者間衰弱發(fā)生的差異［24］。對(duì)于人口學(xué)相關(guān)影響因素，無(wú)法直接實(shí)施干預(yù)，能做到的就是重視腫瘤患者的衰弱狀況，尤其需要加強(qiáng)對(duì)年齡較大，文化程度較低患者的衰弱評(píng)估，并及時(shí)給予相應(yīng)指導(dǎo)。

3.2.2 軀體生理因素 合并其他疾病是腫瘤患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加的一項(xiàng)潛在誘因。之前的研究發(fā)現(xiàn)，疾病與衰弱之間存在共同的發(fā)病機(jī)制，其病理生理學(xué)有很多重疊之處［25］。許多學(xué)者認(rèn)為慢性炎癥的激活對(duì)衰弱的發(fā)生、發(fā)展有著重要的作用。血清C反應(yīng)蛋白、白介素6（IL-6）等物質(zhì)的升高也是衰弱與疾病共存的發(fā)病機(jī)制之一［26］。軀體疾病會(huì)導(dǎo)致衰弱發(fā)生，反過(guò)來(lái)，衰弱又可加重軀體疾病，這使得疾病與衰弱互為因果，相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。因此，需要格外關(guān)注合并其他疾病的腫瘤患者，積極治療和管理好現(xiàn)患疾病，延緩衰弱的發(fā)展。

本研究還發(fā)現(xiàn)BMI高的患者（尤其是BMI≥30.0 kg/m2）比BMI正常的患者更容易衰弱。BENNETT等［17］發(fā)現(xiàn)BMI每增加1個(gè)單位，身體衰弱的概率就會(huì)增加12%。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)也證實(shí)了BMI與老年人的衰弱相關(guān)，BMI越高，發(fā)生衰弱可能性越大［27］。同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)腹部肥胖（男性腰圍≥102 cm，女性腰圍≥88 cm）與衰弱之間也呈正相關(guān)，腰圍較粗的人比腰圍正常的人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)高57%。這可能是因?yàn)橹窘M織是一種代謝活性組織，分泌脂聯(lián)素、IL-6、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子，促進(jìn)炎癥、代謝的發(fā)展及代謝信息在不同器官間的傳遞［28］，導(dǎo)致骨骼肌肉質(zhì)量和力量下降［29］。此外，慢性炎癥是由脂肪浸潤(rùn)引起的，肌肉纖維中過(guò)量的脂肪可能會(huì)導(dǎo)致肌肉功能的喪失，引起“肌少性肥胖”［30］。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了在臨床實(shí)踐中評(píng)估BMI和腰圍的重要性，并建議將一般肥胖（BMI≥30.0 kg/m2）和腹部肥胖作為腫瘤患者衰弱篩查的常規(guī)指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明白蛋白≥35 g/L是腫瘤患者衰弱的保護(hù)因素。YAMAMOTO等［31］發(fā)現(xiàn)白蛋白水平與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，白蛋白水平越低，其衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，本研究結(jié)果與之一致。另外有研究將白蛋白作為衰弱的生物標(biāo)志物，使用其輔助患者進(jìn)行衰弱狀況的篩查［32］。腫瘤患者因長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致患者毛細(xì)血管通透性增加，加速了血清白蛋白的流失，從而增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［33］。此外，白蛋白還是臨床上常用來(lái)反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)主要生化指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員常根據(jù)其水平的高低來(lái)判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，而本研究的結(jié)果也證實(shí)了低營(yíng)養(yǎng)狀況也是衰弱的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。但患者營(yíng)養(yǎng)狀況差除與白蛋白下降密切相關(guān)外，可能還與維生素D及一些微量元素?cái)z入不足有關(guān)［34］。另外，腫瘤患者以老年人居多，其味覺(jué)、咀嚼力量、胃腸功能及酶活性等都有所降低，這些均將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，加速衰弱。這提示醫(yī)務(wù)人員需持續(xù)關(guān)注腫瘤患者的白蛋白水平及營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，適時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)攝入以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善患者衰弱。

腫瘤患者伴有癥狀群也是導(dǎo)致其發(fā)生衰弱的一項(xiàng)誘因。腫瘤患者常見(jiàn)的癥狀群包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群、消化系統(tǒng)癥狀群、呼吸系統(tǒng)癥狀群等。其常因手術(shù)、放化療等治療手段引起疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、咳嗽等多種不良反應(yīng)［5］，從而限制其活動(dòng)，導(dǎo)致其飲食攝入減少，極易發(fā)生衰弱。因此臨床工作者需重視腫瘤患者癥狀群的評(píng)估，早期篩查，并給予針對(duì)性的干預(yù)措施，減輕其癥狀負(fù)擔(dān)，緩解衰弱，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

3.2.3 心理、社會(huì)因素 抑郁是衰弱的又一大危險(xiǎn)因素，王會(huì)會(huì)等［35］發(fā)現(xiàn)衰弱與抑郁癥狀呈正相關(guān)，抑郁對(duì)衰弱直接作用路徑系數(shù)高達(dá)0.59。目前，衰弱和抑郁的相關(guān)機(jī)制尚不明確。但研究發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)聯(lián)可能部分與重疊機(jī)制有關(guān)，如慢性炎癥、腦血管病變、氧化應(yīng)激、線(xiàn)粒體功能障礙、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)等［36］。其中，越來(lái)越多的證據(jù)支持衰弱與炎癥細(xì)胞因子如IL-6之間的正相關(guān)性［37］。因IL-6水平在抑郁癥患者中普遍較高，而炎性細(xì)胞因子與肌肉質(zhì)量和功能降低相關(guān)，并對(duì)中樞多巴胺能系統(tǒng)功能產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致疲勞以及認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)減慢，從而誘發(fā)衰弱［38］。除此之外，腫瘤患者因疾病確診加之手術(shù)、放化療等一系列原因更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，這些會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者消極治療，體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)也相應(yīng)減少，從而封閉自己，造成惡性循環(huán)。這些提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視腫瘤患者的心理呵護(hù)，時(shí)刻關(guān)注患者的心理變化，對(duì)有不良情緒的患者及時(shí)給予溝通疏導(dǎo)，并可組織同伴交流會(huì)，讓患者傾訴內(nèi)心真實(shí)想法，同時(shí)建議其積極參加社會(huì)活動(dòng)，加強(qiáng)家庭親屬間的交往互動(dòng)。

最后，本研究發(fā)現(xiàn)IADL也會(huì)影響衰弱。IADL是日常生活活動(dòng)能力的一部分，包括自己乘車(chē)、購(gòu)物、做家務(wù)、洗衣、做飯、打電話(huà)、理財(cái)及服藥8個(gè)方面的能力。孫凱旋等［39］也發(fā)現(xiàn)，IADL越高，患者發(fā)生衰弱的可能性越小。因此，臨床要重視腫瘤患者IADL的培養(yǎng)，建議家屬給予患者一定的生活自理空間，不要過(guò)分安排其生活起居，造成患者過(guò)于依賴(lài)的心理。

3.3 本研究的局限性及對(duì)未來(lái)的啟示 本篇Meta分析尚存在一些局限性：（1）納入的研究多為小樣本的橫斷面研究，缺乏前瞻性的大樣本隊(duì)列研究，研究結(jié)論的可信度受到限制；（2）未納入會(huì)議以及除中英文以外的研究，可能存在一定的偏倚；（3）本文僅對(duì)部分影響因素進(jìn)行了提取合并，由于“性別”等因素納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，無(wú)法進(jìn)一步分析；（4）因研究對(duì)象腫瘤類(lèi)型相差較大，衰弱發(fā)生率存在一定發(fā)表偏倚。

綜上，高齡、文化程度低、合并其他疾病、BMI≥30.0 kg/m2、白蛋白＜35 g/L、營(yíng)養(yǎng)狀況差、伴有癥狀群、合并抑郁以及日常生活活動(dòng)能力低下的腫瘤患者是需要關(guān)注的重點(diǎn)人群。因此，在今后腫瘤管理中，醫(yī)護(hù)人員可以針對(duì)這些影響因素開(kāi)發(fā)腫瘤衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查表，對(duì)篩查出被認(rèn)為具有衰弱高風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤人群及時(shí)實(shí)施精準(zhǔn)化的預(yù)防治療方案，防患于未然，從而進(jìn)一步改善腫瘤患者的預(yù)后恢復(fù)。

作者貢獻(xiàn)：郭銀寧負(fù)責(zé)文章的撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)收集與整理；郭銀寧、繆雪怡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋?zhuān)皇Y小曼、徐婷進(jìn)行論文的修訂；許勤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

重視癌癥患者衰弱評(píng)估

臨床衰弱評(píng)估對(duì)識(shí)別高危人群、給予早期干預(yù)、改善癌癥患者預(yù)后至關(guān)重要，需重視以下方面：（1）評(píng)估的全面性。全面了解癌癥衰弱的影響因素是評(píng)估癌癥衰弱的關(guān)鍵。一方面，可通過(guò)量性的循證研究、系統(tǒng)匯總癌癥衰弱相關(guān)影響因素。另一方面，可通過(guò)基于患者體驗(yàn)的質(zhì)性研究具體描述癌癥患者的衰弱影響因素。臨床醫(yī)護(hù)人員可綜合以上兩種研究視角，量性與質(zhì)性相結(jié)合，互為補(bǔ)充，系統(tǒng)掌握癌癥衰弱的影響因素，為其全面評(píng)估提供參考。（2）評(píng)估的精準(zhǔn)性。既往研究?jī)H以二分類(lèi)的形式識(shí)別整體衰弱水平，這一方法易忽略個(gè)體差異，掩蓋具體的衰弱維度，導(dǎo)致術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層及干預(yù)措施制訂缺乏精準(zhǔn)性。因此，在精準(zhǔn)醫(yī)療的研究背景下，應(yīng)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)衰弱評(píng)估的精細(xì)化，以準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤患者的衰弱狀況、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層。臨床醫(yī)護(hù)人員可首先采用多維度衰弱評(píng)估工具，并在融入多維衰弱理念的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聚焦具體的衰弱維度與亞型，針對(duì)僅生理衰弱、僅心理衰弱、心理與社會(huì)衰弱及多維衰弱等亞型，采取權(quán)重化、精準(zhǔn)性的干預(yù)措施，以預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生。

（南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 許勤）