健康生態(tài)學(xué)視角下老年胃癌患者術(shù)前衰弱感知影響因素的質(zhì)性研究

丁玲玉，蔣小曼，繆雪怡，陳麗，朱涵菲，陸金玲，胡潔蔓，徐欣怡，許勤*

胃癌發(fā)病率和死亡率分別居全國腫瘤病例的第2位與第3位，成為威脅我國居民生命健康的重大公共衛(wèi)生問題［1］。手術(shù)是胃癌的主要治療手段，隨老齡化趨勢的日益嚴(yán)重，60歲及以上的胃癌患者在全部胃癌患者中占比達(dá)70.8%，使得老年胃癌患者成為一龐大群體［2-3］。由于受到胃部腫瘤消耗、老化、營養(yǎng)不良等因素的影響，衰弱在老年胃癌患者中高發(fā)，發(fā)生率達(dá)36.13%［4］。衰弱是指機(jī)體多系統(tǒng)功能障礙，生理儲備降低，對應(yīng)激源易感性增加的非特異性狀態(tài)，以握力降低、疲勞、步速下降、軀體活動減少及體質(zhì)量下降為特征［5］。有研究表明，術(shù)前衰弱可顯著增加老年胃癌患者術(shù)后多種不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括并發(fā)癥增多、死亡率升高等［6］。因而，亟需針對此類患者術(shù)前衰弱的關(guān)鍵影響因素展開術(shù)前預(yù)康復(fù)，提高其術(shù)前健康狀態(tài)以改善術(shù)后結(jié)局［7］。

多項(xiàng)量性研究發(fā)現(xiàn)，衰弱影響因素眾多，包括營養(yǎng)不良、抑郁、社會支持不足等，但研究中多采用事先規(guī)定的普適性量表對各因素進(jìn)行客觀測量，無法體現(xiàn)患者的特異性體驗(yàn)與感知，且缺乏對相應(yīng)感知影響因素的具體描述［8-10］。另外，現(xiàn)有衰弱影響因素研究多缺乏理論架構(gòu)，分析結(jié)果較為零散。健康生態(tài)學(xué)理論認(rèn)為健康問題的形成是生理特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件及宏觀因素（包括當(dāng)?shù)?、國家乃至全球水平的政策、?jīng)濟(jì)和文化等）5個層面相互作用的結(jié)果［11］，該理論與衰弱受多維度因素影響的特點(diǎn)十分契合。健康生態(tài)學(xué)理論已被廣泛應(yīng)用于心理障礙、慢性病等健康問題的影響因素研究中［12-13］。本文擬通過質(zhì)性研究，基于健康生態(tài)學(xué)視角，具體描述老年胃癌患者感知的術(shù)前衰弱影響因素，以補(bǔ)充和豐富既往量性研究結(jié)果，為開展更具系統(tǒng)性與針對性的術(shù)前衰弱預(yù)康復(fù)方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2021年2—6月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬行胃癌手術(shù)的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為胃癌；（2）年齡≥60歲；（3）經(jīng)衰弱表型量表（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）［14］評估后確認(rèn)為衰弱（FP評分≥3分），且可感知到自身的衰弱狀態(tài)；（4）擬行初次胃癌限期手術(shù)；（5）意識清楚、能流暢表達(dá)自己的觀點(diǎn)；（6）知曉自身的疾病診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（2）肢體殘疾；（3）合并其他部位腫瘤。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（2020-SR-516），研究對象均自愿配合參與研究并簽署知情同意書。按照信息飽和原則，本研究最終共納入29例患者進(jìn)行訪談，研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料Table 1 General information of the interviewees

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據(jù)健康生態(tài)學(xué)理論［11］，經(jīng)課題組成員討論后初步擬訂訪談提綱。選擇2名老年胃癌患者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果再次修訂，形成正式訪談提綱。具體內(nèi)容如下：（1）您覺得自己是否處于衰弱狀態(tài)（即和以前相比，這段時間明顯感覺到身體狀態(tài)衰退，出現(xiàn)體質(zhì)量下降、乏力、疲勞、不想活動、走路緩慢等表現(xiàn)）？（2）您覺得個體健康狀況的哪些方面會影響到上述狀態(tài)？（3）您覺得哪些行為特點(diǎn)或習(xí)慣會影響到上述狀態(tài)？（4）您覺得人際關(guān)系或交往的哪些方面會影響到上述狀態(tài)？（5）您覺得生活或工作條件的哪些方面會影響到上述狀態(tài)？（6）您覺得宏觀因素（如經(jīng)濟(jì)、政策和文化等）的哪些方面會影響到上述狀態(tài)？

1.2.2 資料收集方法 采用一對一半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料，提前與受訪者約定訪談時間，地點(diǎn)為安靜的會議室，確保訪談期間無外人進(jìn)入。本研究中受訪者均接受1次訪談，訪談時間為30～60 min。訪談前向受訪者說明研究目的、意義及內(nèi)容，并向受訪者承諾研究過程完全遵守保密原則，取得受訪者同意后進(jìn)行錄音。訪談過程中仔細(xì)傾聽，保持中立態(tài)度。鼓勵受訪者充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)與經(jīng)歷，適當(dāng)進(jìn)行追問、復(fù)述、總結(jié)等，同時觀察、記錄受訪者表情、肢體等非語言行為。

1.2.3 資料整理與分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成文本資料，并標(biāo)注受訪者的基本信息、錄音時長及訪談時間。為保護(hù)受訪者隱私，其姓名以編號代替。按照編號順序依次將文本資料導(dǎo)入Nvivo 12.0軟件，由雙人獨(dú)立對導(dǎo)入資料進(jìn)行反復(fù)閱讀、整理及編碼。本研究以健康生態(tài)學(xué)理論為指導(dǎo)框架，故采用定向內(nèi)容分析法進(jìn)行分析［15］，具體步驟如下：（1）確定分析單元，將與老年胃癌患者感知的術(shù)前衰弱影響因素相關(guān)的句子作為最小分析單元；（2）多次通讀原始資料，并仔細(xì)研讀文本內(nèi)容；（3）根據(jù)健康生態(tài)學(xué)理論制訂分類綱要，將生理特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件及宏觀因素作為主題編碼名稱；（4）內(nèi)容編碼與歸類，標(biāo)出文本內(nèi)容中具有重要意義的內(nèi)涵和概念，將相關(guān)內(nèi)容歸入對應(yīng)主題類別，并進(jìn)一步分析歸類形成亞主題；（5）結(jié)果闡釋與說明，建立文本內(nèi)容和所提取主題及亞主題間的關(guān)聯(lián)，從原始資料中找出對應(yīng)原文范例。

2 結(jié)果

2.1 主題1：生理特質(zhì)

2.1.1 老化相關(guān)損耗累積 隨著年齡增長，機(jī)體逐漸發(fā)生老化，老年胃癌患者各器官、系統(tǒng)的功能與狀態(tài)均不可避免地出現(xiàn)下降與紊亂，導(dǎo)致衰弱發(fā)生。且達(dá)到一定老化程度后，衰弱進(jìn)展的速度會有所加快。P7：“70歲之后，我身體衰弱的感覺就越來越明顯，開始加速退化，做一點(diǎn)事情就感到累?！盤11：“就是自然衰弱，年齡慢慢大了，就越來越不想動，也沒力氣，像機(jī)器老化一樣。”P13：“老了之后，身體就慢慢衰弱了，力不從心了。就像瓜園的瓜，長著長著，到時候它就自動落地了。”

2.1.2 消化道癥狀明顯 與胃癌相關(guān)的消化道癥狀，包括吞咽障礙、腹痛及食欲下降等均會導(dǎo)致老年胃癌患者的食物攝入量降低，負(fù)性情緒增加，易使老年胃癌患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降，身心疲乏等表現(xiàn)，加快衰弱發(fā)生。P4：“主要是沒胃口，一點(diǎn)兒葷菜都不想吃，自己心情也不好，慢慢就感覺瘦了，身體弱，沒有力氣?！盤5：“硬的食物咽不下去，只能吃軟食，自己心理壓力也大，一下瘦了十幾斤，整個人狀態(tài)就不如以前了，衰弱得很明顯?！盤12：“我吃飯時，肚子這塊兒就會痛，所以也不敢吃多，一直吃得少，就衰弱下來了?！?/p>

2.1.3 多病打擊持續(xù) 一段時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生的多種疾病及相關(guān)治療手段，包括手術(shù)、藥物等均會對老年胃癌患者的生理儲備產(chǎn)生持續(xù)性消耗，最終導(dǎo)致衰弱發(fā)生。P7：“我之前治療膽結(jié)石時，做過手術(shù)，后來又做了腎的手術(shù)，馬上就要做胃部手術(shù)了，這走路速度、力氣都下降了，肯定比一般人衰弱些?！盤16：“之前吃了3個月的腦梗藥，胃可能因?yàn)槌运幰膊辉趺词娣?，之后做心臟手術(shù)又吃了1個月的抗凝藥，人就沒有食欲，身體就衰弱下來了，也沒精神?！盤17：“去年先感冒，又血糖高，后來有皮膚病，那段時間一直在折騰，體重降得比較多，身體就慢慢衰弱了?！?/p>

2.2 主題2：行為特點(diǎn)

2.2.1 運(yùn)動行為缺乏 由于疾病與高齡，老年胃癌患者運(yùn)動的主觀意愿降低。另外，老年胃癌患者也面臨著如運(yùn)動場所受限、配偶陪伴需求與運(yùn)動安排沖突等阻礙運(yùn)動行為的特異性客觀因素。以上均會導(dǎo)致老年胃癌患者運(yùn)動行為缺乏，加重身體疲憊感，最終引發(fā)衰弱。P10：“以前跳廣場舞，年紀(jì)大了，也不想跳了，后來搬去兒子那住了，我對那邊環(huán)境不太熟悉，就一直沒有跳了，身體是比以前衰弱了?！盤14：“以前我很喜歡運(yùn)動，現(xiàn)在老了，胃也老不舒服，就不太想動了，越不動就越?jīng)]有精神，衰弱得就快了?！盤15：“以前我有散步習(xí)慣，后來老伴身體不太好，只能在家里，我就陪著他，就不怎么散步了，身體好像也越來越衰弱了?！?/p>

2.2.2 體力活動消耗顯著 由于個人愛好、性格特點(diǎn)、工作要求等，老年胃癌患者常存在一系列顯著的體力活動消耗行為，包括活動時間過長、頻率過高及強(qiáng)度過大等，可能會對身體產(chǎn)生過度損耗，進(jìn)而促使衰弱發(fā)展。P9：“我性格很急，不管是出去幫人打工，還是自己在家里干活，都必須要把事做完才肯休息，一直這樣，身體肯定就容易衰弱了?！盤13：“我以前很喜歡戶外活動，一周爬3次山，總認(rèn)為生命在于運(yùn)動，現(xiàn)在回憶起來，以前屬于過度運(yùn)動，會降低自己的抵抗力，現(xiàn)在身體一下就衰弱得不行?！盤20：“我是從事汽車修理工作的，經(jīng)常需要加班加點(diǎn)地完成一些修理工作。這樣高強(qiáng)度體力活動對我消耗挺大的，就比別人衰弱得快。”

2.3 主題3：人際網(wǎng)絡(luò)

2.3.1 同伴社交不足 同伴社交不足指老年胃癌患者與鄰居、朋友等交往較少，使其喪失了重要的負(fù)性情緒排解與獲得情感支持的外部途徑，導(dǎo)致其情緒調(diào)節(jié)能力降低。且由于老年胃癌患者大量空閑時間聚集在單一、枯燥的家庭環(huán)境中，降低了思維活力與外出活動意愿，最終加快衰弱發(fā)展。P3：“年紀(jì)大了，視力、聽力都不好，就不想經(jīng)常出門了，出去也無事可做，但在家更無聊，就做點(diǎn)飯，慢慢就遲鈍了，也就衰弱了吧?！盤8：“上班時大家興趣在一塊，退休后大家各有各的安排，和大家的接觸就少了，一直在家，時間長了，也不想出去了，身體也不如之前有活力了?！盤10：“從老家搬來南京后，和社會斷得比較徹底，不開心的事也沒朋友傾訴，都憋在心里，這可能跟衰弱也有關(guān)系?！?/p>

2.3.2 親子互動缺乏 親子互動缺乏指老年胃癌患者與子女及孫輩的聯(lián)系、接觸較少，這使子女無法準(zhǔn)確了解其疾病狀況及就醫(yī)需求，無法為其提供及時的健康指導(dǎo)與幫助，間接加速了老年胃癌患者身體狀態(tài)的惡化。且子女或?qū)O輩的缺席會增加老年胃癌患者的沉悶、空虛與孤獨(dú)感，最終導(dǎo)致衰弱發(fā)生。P10：“之前孫女一直和我們一起，后來他們搬出去了，平時也沒空來看我們，生活就冷落下來了，孤獨(dú)感就油然而生了，后來胃也出問題了，整個身體就沒勁，就衰弱了?！盤15：“平時孩子工作忙，我們有些不舒服也不太告訴他們，這次人瘦了很多才告訴孩子的，應(yīng)該早點(diǎn)說的，早點(diǎn)治療，身體可能就不這么衰弱了。”P19：“我們有點(diǎn)小毛病也不想打擾孩子們，我也不太懂，總想雖然身體差一些，衰弱一些，也沒有那么嚴(yán)重。”

2.3.3 夫妻間溝通及自我表露缺乏 部分老年胃癌患者常擔(dān)心配偶不具備良好的事務(wù)處理與心理承受能力，總習(xí)慣主動承擔(dān)更多的家庭任務(wù)，且不愿與對方透露自身所經(jīng)歷的負(fù)性事件。這表明老年胃癌患者與配偶相處時，缺乏足夠的溝通與自我表露，給自身帶來了額外的身心負(fù)擔(dān)，加快了衰弱發(fā)生。P2：“老伴是老實(shí)人，家里事情也靠不上她，大事小事都是我承擔(dān)得比較多，加上我一直胃不好，這幾年身體明顯就弱下來了?！盤12：“胃不舒服有一段時間了，我也有點(diǎn)懷疑和擔(dān)心，但也沒告訴老伴，怕她大驚小怪，現(xiàn)在身體一下子就衰弱得比較明顯?！盤16：“想著身體不舒服扛扛就過去了，告訴老伴也沒用，但一直扛著確實(shí)也對身體沒有好處，現(xiàn)在整個人是比以前衰弱?！?/p>

2.4 主題4：生活和工作條件

2.4.1 個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重 沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)常可使得老年胃癌患者的關(guān)鍵需求無法得到滿足，進(jìn)而對身體造成一定負(fù)面影響，包括疾病治療質(zhì)量得不到保障、膳食營養(yǎng)不均衡、工作壓力較大等，加快了老年胃癌患者的衰弱進(jìn)展。P6：“我們家里也不富裕，即便身體有些不舒服，還是要繼續(xù)打工的，這對身體肯定是一種負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在生病了，壓力更大，衰弱得就更快?！盤9：“我是農(nóng)民，沒有退休工資，平時看病，包括這次來醫(yī)院都很不舍得，這對我自己的身體衰弱也是有影響。”P16：“我掙的錢不多，每天吃得也很簡單，長此以往，身體衰弱得就快些。”

2.4.2 計(jì)劃外家庭照顧任務(wù)繁重 老年胃癌患者近期所承擔(dān)的計(jì)劃外家庭照顧任務(wù)繁重，打破了其慣有的生活模式，給其帶來了額外的身體與精神壓力，且老年胃癌患者已處于較嚴(yán)重的疾病狀態(tài)下，因而這段看似可以承受的照顧任務(wù)卻成了引發(fā)衰弱的導(dǎo)火索。P1：“年初老伴正好住院，照顧了他3個月，整天守在他身邊，不這么勞累的話，肯定不會像現(xiàn)在這樣衰弱了?！盤10：“兒子今年比較忙，要我?guī)兔φ疹櫤⒆樱揖驮缟先蛢鹤右患覠?，晚上再回來，自己有了這毛病，加上天天來回也累，慢慢身體就比以前衰弱了?！盤14：“去年老伴突然身體不好，我要照顧她，精神壓力比較大，身體可能有點(diǎn)吃不消，體重陸續(xù)降了有10斤。”

2.4.3 健康與疾病管理信息資源不足 老年胃癌患者缺乏疾病診療及健康生活相關(guān)的專業(yè)性信息資源，導(dǎo)致健康與疾病管理認(rèn)知不足，使得身體健康缺陷逐漸積累，加快衰弱發(fā)展。P10：“我一直有胃潰瘍，按理要科學(xué)治療的，但我一直沒重視，現(xiàn)在身體就比較衰弱了。”P12：“按道理是營養(yǎng)對身體重要，我們農(nóng)村人平時生活中根本沒營養(yǎng)這個概念，身體就衰弱得比較快。”P15：“平時不懂正確照顧自己身體，不舒服也沒有及時去醫(yī)院，導(dǎo)致現(xiàn)在身體狀態(tài)就比較差，渾身沒勁?！?/p>

2.5 主題5：宏觀因素

2.5.1 醫(yī)療服務(wù)水平受限 由于地方經(jīng)濟(jì)、政策等因素的影響，不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、人員教育背景、病源數(shù)等均存在差異。因而相較之下，部分地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平可能會受到限制，對患者身心造成負(fù)性影響，加快衰弱發(fā)展。P22：“小地方醫(yī)院接觸患者少，大城市醫(yī)院看的人多。好比一本書，一個看了幾頁，一個看了半本，看病水平就不一樣，肯定會影響衰弱。”P24、25：“我們那兒醫(yī)生學(xué)歷、專業(yè)知識和發(fā)達(dá)城市醫(yī)院的比就差遠(yuǎn)了，有些病在我們那看就好得慢，時間長了，肯定對身體衰弱有影響?！盤27：“胃疼是老毛病，去鎮(zhèn)上醫(yī)院看就吃點(diǎn)藥，后來人感覺衰弱了，沒力，才去省城看，做了很多檢查，查出這個病，該早點(diǎn)去大醫(yī)院看的?！盤29：“老家那說我情況蠻復(fù)雜，我心理壓力大，身體也弱，不放心就來城里看，主任就說我可以手術(shù)，一下心理負(fù)擔(dān)就少了，力氣都有了，醫(yī)院看病水平對衰弱很有影響?！?/p>

2.5.2 醫(yī)保支持力度受限 宏觀層面的醫(yī)保支持力度受限，會增加老年胃癌患者個體的經(jīng)濟(jì)壓力，改變其醫(yī)療服務(wù)利用行為，使其就醫(yī)質(zhì)量降低，思想負(fù)擔(dān)加重，促使衰弱進(jìn)展。P21：“現(xiàn)在醫(yī)保政策好多了，但報(bào)銷力度還是有限，每天看到費(fèi)用清單，就想早點(diǎn)出院，多住一天就多花一天錢，有經(jīng)濟(jì)壓力、內(nèi)心壓力，加上這病，感覺人就衰弱得快。”P23、26：“對于老百姓而言，和身體衰弱最相關(guān)的是經(jīng)濟(jì)幫扶，因?yàn)橐床?，用錢地方多，老百姓賺的有限，醫(yī)保政策力度大，看病就更順利?！盤28：“光靠種田收入治這病肯定困難，有醫(yī)保政策支持稍微好點(diǎn)，不然肯定就衰弱得更快，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)不行就去不到好醫(yī)院?！?/p>

3 討論

3.1 生理特質(zhì)層面：重視高齡患者，關(guān)注消化道癥狀與疾病史 生理特質(zhì)方面，機(jī)體老化、癥狀負(fù)擔(dān)及多病打擊持續(xù)為老年胃癌患者感知到的衰弱影響因素。首先，老年胃癌患者認(rèn)為老化相關(guān)損耗積累可加快衰弱進(jìn)展。機(jī)體老化可直接通過降低各器官、系統(tǒng)的功能，促使衰弱發(fā)生［9］。且老年胃癌患者多認(rèn)為機(jī)體老化是不可避免的，其老化意識的不斷強(qiáng)化，也可能會提高生理損耗速度，增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床除需關(guān)注老年胃癌患者的衰弱管理外，也應(yīng)引導(dǎo)其形成健康老齡化的積極心態(tài)，提升抵抗老化相關(guān)衰弱的內(nèi)部驅(qū)動力。

同時，老年胃癌患者認(rèn)為自身的消化道癥狀與衰弱密切相關(guān)。持續(xù)而顯著的消化道癥狀可致老年胃癌患者的經(jīng)口攝食量長期低于目標(biāo)需求量，使機(jī)體營養(yǎng)儲備受損，出現(xiàn)體質(zhì)量下降、疲乏感顯著等衰弱表征。既往量性研究主要揭示了客觀評估的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對衰弱的負(fù)性影響，本研究結(jié)果與之互為補(bǔ)充［8］。另外，研究結(jié)果雖初步描述了消化道癥狀對衰弱發(fā)生可能的促使作用，但該結(jié)論尚未在量性數(shù)據(jù)中得到直接證實(shí)，未來可通過機(jī)器學(xué)習(xí)等方法進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)癥狀與衰弱的關(guān)聯(lián)，以明確可作為胃癌衰弱特異性預(yù)測因子的癥狀指標(biāo)。臨床中，針對消化道癥狀顯著的老年胃癌患者，需重點(diǎn)關(guān)注其營養(yǎng)評定結(jié)果，必要時可補(bǔ)充亮氨酸、omega-3脂肪酸等延緩衰弱的關(guān)鍵營養(yǎng)素［16］。

此外，老年胃癌患者感知到多病打擊持續(xù)亦可加快衰弱發(fā)生。原因可能為多種疾病及相關(guān)診療手段均可刺激機(jī)體發(fā)生一系列衰弱相關(guān)病理生理變化，包括神經(jīng)內(nèi)分泌改變、炎性遞質(zhì)過度釋放等［17-18］。多病打擊持續(xù)使得相關(guān)病理生理變化逐漸積累，引發(fā)多系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致衰弱發(fā)生。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注存在多種疾病史、用藥史及手術(shù)史的老年胃癌患者，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)積極評估后，予以針對性處理。

3.2 行為特點(diǎn)層面：促使運(yùn)動行為養(yǎng)成，平衡總體力活動水平 本研究結(jié)果顯示，與多種主客觀因素相關(guān)的運(yùn)動行為缺乏是老年胃癌患者感知的衰弱影響因素之一。ROGERS等［19］經(jīng)5年隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，規(guī)律進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動患者的衰弱發(fā)生率高于進(jìn)行中、高強(qiáng)度運(yùn)動的患者。潘蓓［20］通過總代謝當(dāng)量來反映患者的運(yùn)動量，指出較低的運(yùn)動量是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。可見，既往研究多客觀揭示了運(yùn)動強(qiáng)度和劑量與衰弱的關(guān)聯(lián)，為本文結(jié)果提供了支撐與驗(yàn)證。同時，本研究亦通過對老年胃癌患者體驗(yàn)的挖掘，補(bǔ)充描述了運(yùn)動行為缺乏可能的內(nèi)部原因，包括疾病與老化所致的主觀運(yùn)動意愿降低，以及運(yùn)動場所受限、配偶陪伴需求與運(yùn)動安排沖突等，這不僅為現(xiàn)存量性結(jié)論提供了部分細(xì)節(jié)補(bǔ)充，也為提高老年胃癌患者的運(yùn)動依從性，增加運(yùn)動干預(yù)的可行性提供了策略參考。

同時，老年胃癌患者感知到體力活動消耗顯著亦可影響衰弱發(fā)生。原因可能為老年胃癌患者的生理儲備已經(jīng)受損，在此基礎(chǔ)上，與個人愛好、性格特點(diǎn)、工作要求等相關(guān)的體力活動消耗行為對身體狀態(tài)產(chǎn)生的負(fù)性影響被進(jìn)一步強(qiáng)化，使衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加。而SAGONG等［21］則通過量性調(diào)查與分析證明了高體力活動水平（通過國際體力活動問卷進(jìn)行評定）對于衰弱的保護(hù)作用。二者結(jié)果不一致的原因可能如下：首先，該量性研究的對象為社區(qū)老年人，其生理儲備與耐受性均高于本文中的老年胃癌患者，更易從高水平體力活動中獲益；其次，本研究中的“體力活動消耗顯著”是根據(jù)老年胃癌患者的不耐受體驗(yàn)歸納所得，其程度可能高于上述量性研究中基于工具所劃分的高體力活動水平。未來仍需進(jìn)一步澄清關(guān)于老年胃癌患者的衰弱與體力活動水平間的關(guān)聯(lián)，以幫助精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床干預(yù)的實(shí)施。

臨床中，為確保安全性，醫(yī)護(hù)人員可引導(dǎo)老年胃癌患者進(jìn)行低強(qiáng)度的綜合運(yùn)動訓(xùn)練，包括抗阻、有氧、平衡訓(xùn)練等［22］，并指導(dǎo)家屬關(guān)注導(dǎo)致患者運(yùn)動行為受阻及體力活動消耗顯著的相關(guān)因素，如場所受限、工作要求等，及時為老年胃癌患者提供幫助，以促進(jìn)其運(yùn)動行為的養(yǎng)成，平衡總體力活動強(qiáng)度，延緩衰弱發(fā)展。

3.3 人際網(wǎng)絡(luò)層面：建立具有支持性作用的內(nèi)外部人際網(wǎng)絡(luò)

3.3.1 外部人際網(wǎng)絡(luò)支持 同伴社交是個體外部人際網(wǎng)絡(luò)的重要組分之一。本研究結(jié)果顯示，同伴社交不足為老年胃癌患者感知的衰弱影響因素，缺乏同伴社交可通過減弱老年胃癌患者的情緒調(diào)節(jié)能力，降低思維活力與外出活動意愿，加快衰弱發(fā)展。MALTBY等［23］表明與朋友間每月聯(lián)系少1次或不參與任何社會活動，可限制患者獲得多種形式的物質(zhì)資源，增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)長達(dá)4年的縱向研究指出，社會衰弱（社交網(wǎng)絡(luò)、活動減少）常發(fā)生在身體衰弱之前，可使身體衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3.93倍［24］。既往量性研究直接揭示了社交缺乏與衰弱間的量化關(guān)系，而本研究通過對老年胃癌患者體驗(yàn)的凝練，具體描述了情感支持、思維活力及活動意愿等在同伴社交不足影響衰弱過程中可能的關(guān)鍵作用，為既往研究提供了補(bǔ)充，也有利于指導(dǎo)干預(yù)方案的具體形成。另外，尹佳慧［25］具體關(guān)注了不同類別的團(tuán)體活動參與與衰弱的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示，身體參與性活動（跳舞、氣功等）對衰弱的改善作用最佳，其次為互動性活動（麻將、棋牌類）。原因可能為前者提高了患者的身體活動量與功能；后者可增加對大腦的刺激，改善患者的認(rèn)知功能，并提供一定情感支持，均有利于衰弱緩解［26］。可見，團(tuán)體活動參與作為同伴社交的形式之一，為老年胃癌患者提供了重要的外部人際網(wǎng)絡(luò)支持，對體能訓(xùn)練、情感支持、認(rèn)知改善等均具有一定正性作用，可能是減慢衰弱進(jìn)展的關(guān)鍵作用靶點(diǎn)。

3.3.2 內(nèi)部人際網(wǎng)絡(luò)支持 子女、孫輩與配偶等是老年胃癌患者家庭內(nèi)部人際網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵成員。本研究結(jié)果顯示，親子互動缺乏被老年胃癌患者感知為衰弱影響因素。既往研究亦簡單提及了子女?dāng)?shù)、婚姻狀態(tài)、獨(dú)居等間接反映內(nèi)部人際網(wǎng)絡(luò)的指標(biāo)與衰弱的相關(guān)性［9，27］，為本研究結(jié)果提供一定支撐。同時，本研究基于訪談內(nèi)容，較為清晰地描述了內(nèi)部人際網(wǎng)絡(luò)支持不足對衰弱的影響，為后續(xù)衰弱的精準(zhǔn)干預(yù)方案制訂及內(nèi)部機(jī)制挖掘提供了理論參考。首先，由于子女工作忙碌，較少參與老年胃癌患者生活，為其提供的疾病信息支持有限，間接加快了老年胃癌患者的衰弱發(fā)展。另外，在中國傳統(tǒng)文化的影響下，子女的陪伴與關(guān)愛是父母最核心的精神支撐，親子間互動缺乏，可使患者的孤獨(dú)感顯著增加。孤獨(dú)感是患病老年人產(chǎn)生負(fù)性情緒的根本要素，可降低其飲食質(zhì)量、活動參與意愿等，促使衰弱發(fā)生［28-29］。臨床中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)老年胃癌患者子女借助電話、社交媒體等現(xiàn)代通信手段與其展開互動，主動融入其日常生活，了解其身心情況，給予老年胃癌患者全方位的情感性及工具性支持。

此外，老年胃癌患者感知到夫妻間溝通及自我表露缺乏亦為影響衰弱的重要因素。原因可能為溝通及自我表露的長期缺乏會壓抑患者的疾病體驗(yàn)、消極情緒及負(fù)性思想等，積累的壓力會直接施加在個體身上，致其身心脆弱性增加，最終引發(fā)衰弱［30］。因而，醫(yī)護(hù)人員需鼓勵老年胃癌患者積極與配偶溝通，進(jìn)行適當(dāng)自我表露，及早、主動地尋求配偶支持，發(fā)現(xiàn)疾病積極意義，真正提高自身的困境應(yīng)對能力，延緩衰弱進(jìn)程。

3.4 生活和工作條件層面：關(guān)注經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及照顧任務(wù)，給予疾病管理信息支持 在條件因素層面，個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重為老年胃癌患者感知的衰弱影響因素之一。沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無法滿足老年胃癌患者的疾病診療、膳食營養(yǎng)、適度工作等相關(guān)需求，可對身體造成較多負(fù)性影響，加快衰弱發(fā)展。有量性研究指出，當(dāng)患者的每月收入低于1 000元時，其衰弱風(fēng)險(xiǎn)會顯著增加［9］。本研究不僅回應(yīng)了既往量性結(jié)果，也對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響衰弱的可能原因進(jìn)行了初步闡釋，為臨床實(shí)踐提供了更具細(xì)節(jié)的指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員在面對收入水平較低的老年胃癌患者時，需進(jìn)一步關(guān)注其飲食習(xí)慣、工作類型等，以詳細(xì)了解促使其衰弱發(fā)展的潛在因素，并提供相應(yīng)健康指導(dǎo)或心理疏導(dǎo)，盡量緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重造成的消極影響。

本研究結(jié)果顯示，老年胃癌患者認(rèn)為計(jì)劃外家庭照顧任務(wù)繁重與衰弱發(fā)展密切相關(guān)。突發(fā)的家庭任務(wù)安排打破了老年胃癌患者慣有的生活模式及身心儲備平衡，被感知為身體急劇衰弱的誘發(fā)事件。由此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)老年胃癌患者家屬掌握簡易的衰弱篩查方法，以便其在家庭環(huán)境中可對老年胃癌患者定期進(jìn)行衰弱篩查，避免給處于衰弱前期或衰弱狀態(tài)的患者分配額外家庭任務(wù)［31］。

此外，本研究結(jié)果表明健康與疾病管理信息資源不足為老年胃癌患者感知的衰弱影響因素。原因可能為相關(guān)信息的傳遞與獲取障礙均可直接阻礙老年胃癌患者健康與疾病管理行為的合理養(yǎng)成，促使健康缺陷積累，加快衰弱發(fā)展。WRAY等［32］對老年住院患者進(jìn)行質(zhì)性訪談后發(fā)現(xiàn)，清晰及個性化的信息支持可通過提高患者自身的健康管理意識與認(rèn)知，強(qiáng)化其面對疾病的信心，有效緩解衰弱發(fā)展。且患者表示，由更為熟悉的醫(yī)護(hù)人員提供信息指導(dǎo)，可顯著增加彼此間信息交流的有效性，幫助充分發(fā)揮信息支持的正性作用。由此，為逐步延緩衰弱進(jìn)程，臨床中與患者接觸尤為密切的管床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動為老年胃癌患者提供關(guān)于胃部疾病與其他合并癥的診療知識及健康基本常識等。且由于老年胃癌患者的學(xué)習(xí)能力有限，進(jìn)行信息傳遞時，需結(jié)合科學(xué)宣教策略，如增加視頻演示與案例引導(dǎo)等。

3.5 宏觀因素層面：提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能與醫(yī)保支持力度 在宏觀因素層面，醫(yī)療服務(wù)水平受限是老年胃癌患者感知的衰弱影響因素之一。由于相關(guān)物力與人力資源的總量短缺，且資源整合尚未取得突破性進(jìn)展，不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平仍存在差異［33］。醫(yī)療服務(wù)水平受限可降低老年胃癌患者的疾病診療質(zhì)量及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀信任度，進(jìn)而影響衰弱進(jìn)程。目前尚未檢索到直接關(guān)注宏觀醫(yī)療服務(wù)水平與衰弱發(fā)生的研究，未來可通過量性數(shù)據(jù)詳細(xì)揭示醫(yī)療服務(wù)水平相關(guān)指標(biāo)與衰弱間的關(guān)聯(lián)，以驗(yàn)證訪談結(jié)果。此外，本研究結(jié)果提示，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合與共享可能是幫助更好地滿足患者就醫(yī)需求、延緩衰弱進(jìn)展的關(guān)鍵措施。近年來，我國相關(guān)部門亦在政策與實(shí)踐層面上不斷推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促使優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容與貫通，以提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能［34］。可見，醫(yī)聯(lián)體是一項(xiàng)重大民生改革舉措，同時也可能是衰弱防治的重要宏觀靶點(diǎn)，未來需持續(xù)關(guān)注基于醫(yī)聯(lián)體的衰弱干預(yù)模式的具體開發(fā)與應(yīng)用。

老年胃癌患者感知到宏觀層面的醫(yī)保支持力度受限亦可促使衰弱進(jìn)展。對于老年胃癌患者而言，經(jīng)濟(jì)支持是確保其獲取高質(zhì)量醫(yī)療資源，避免衰弱進(jìn)展的重要條件。醫(yī)保支持力度受限可直接降低患者個體的經(jīng)濟(jì)支持水平，減少其醫(yī)療服務(wù)利用行為，阻礙健康資本補(bǔ)充與生理儲備恢復(fù)，進(jìn)而加快衰弱進(jìn)展［35］。近年來，隨著醫(yī)改政策的大力推進(jìn)，我國醫(yī)療保障制度與實(shí)踐獲得了極大完善，但鑒于患者的醫(yī)保支持需求仍未得到完全滿足，相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者仍需進(jìn)一步關(guān)注醫(yī)保相關(guān)熱點(diǎn)問題的解決。同時，老年胃癌患者與醫(yī)護(hù)人員也需加深對最新醫(yī)保政策的了解，共同促使醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用，提高患者醫(yī)療服務(wù)利用度，以最終促使衰弱緩解。

綜上，本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談，具體描述了健康生態(tài)學(xué)視角下老年胃癌患者所感知的不同維度因素對術(shù)前衰弱的影響，包括機(jī)體老化、消化道癥狀、多病打擊、體力活動、同伴社交、親子互動、夫妻間溝通與表露、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照顧任務(wù)及健康與疾病管理信息資源、醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保支持力度。本研究也提示對老年胃癌患者實(shí)施衰弱干預(yù)時，應(yīng)借助健康生態(tài)學(xué)視角，從癥狀及多病管理、體力活動安排、支持性人際網(wǎng)絡(luò)建立、疾病管理信息支持提高、醫(yī)療服務(wù)體系整體效能與醫(yī)保支持力度提升等多個方面共同進(jìn)行，這也為后續(xù)構(gòu)建系統(tǒng)性的老年胃癌患者術(shù)前衰弱預(yù)康復(fù)方案提供了重要參考。

本研究亦存在一定局限性：首先，選擇的受訪者僅為老年胃癌患者，考慮到衰弱防治的復(fù)雜性，未來需進(jìn)一步了解醫(yī)護(hù)人員、政策制定者等對衰弱影響因素問題的看法。另外，本文基于質(zhì)性研究，對老年胃癌患者感知的衰弱影響因素進(jìn)行了具體描述，以補(bǔ)充與豐富現(xiàn)有研究結(jié)果。但值得注意的是感知的影響因素不一定為真正的影響因素，仍需在未來研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。最后，盡管本研究已遵循信息飽和原則進(jìn)行資料的收集與分析，但由于研究者時間、精力有限，部分主題可能沒有完全體現(xiàn)，未來仍需進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn)：丁玲玉負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與文章撰寫；丁玲玉、蔣小曼、繆雪怡負(fù)責(zé)訪談實(shí)施及數(shù)據(jù)整理；陳麗、朱涵菲、陸金玲、胡潔蔓、徐欣怡負(fù)責(zé)文章修訂；許勤負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。