HITH-4遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏對(duì)糖尿病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的保護(hù)效果研究

胡春燕，李雅婧，耿同會(huì)，張東雪

糖尿病患病人數(shù)逐年增加，預(yù)計(jì)到2040年全球?qū)⒂?.42億人（10.4%）患有糖尿?。?］。糖尿病合并尿毒癥患者需要進(jìn)行腎臟替代治療，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者行維持性血液透析時(shí)首選的通路，被視為血液透析患者的“生命線”［2］。血管通路的質(zhì)量直接影響血液透析患者的生存及生活質(zhì)量。由于血液透析患者不僅患有尿毒癥，還容易合并高血壓、冠心病等［3］，易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺喪失功能，嚴(yán)重影響患者的透析治療，進(jìn)而危害到患者生命安全。所以維持血管通路的功能良好，是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。遠(yuǎn)紅外線照射以及多磺酸粘多糖乳膏外涂均可促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟［4-5］。已有研究證明遠(yuǎn)紅外線照射可以明顯改善伴有糖尿病的血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良狀況，從而提高患者的透析質(zhì)量［6］。但對(duì)HITH-4遠(yuǎn)紅外線治療儀與多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合使用在糖尿病血液透析患者內(nèi)瘺功能的保護(hù)作用的有效性評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)報(bào)道較少。鑒于此，本研究觀察了HITH-4遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏對(duì)糖尿病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的保護(hù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020-01-01至2020-06-01在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析的糖尿病患者，充分向患者介紹應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏與遠(yuǎn)紅外熱療的目的和意義，以及熱療的溫度、時(shí)間、相關(guān)注意事項(xiàng)、可能的不良反應(yīng)以及費(fèi)用等，確保患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。最終篩選出符合條件的患者60例，其中男36例、女24例，平均年齡（59.9±14.6）歲，平均透析齡（5.6±2.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的糖尿病血液透析患者；（2）腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 ml/min；（3）年齡18～75歲；（4）行維持性血液透析3個(gè)月以上，于本院規(guī)律行血液透析，3次/周；（5）簽署知情同意書且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺疾病及其他器官并發(fā)癥；（2）存活時(shí)間＜1年；（3）存在意識(shí)障礙，無(wú)法配合研究。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020KY189），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 為了避免各種偏倚影響研究結(jié)果的真實(shí)性，本研究嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方案，最大限度地避免偏倚的影響（對(duì)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集的工作人員進(jìn)行設(shè)盲），力求最終結(jié)果的真實(shí)可靠。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組30例。所有患者行維持性血液透析治療，應(yīng)用FX80透析器，應(yīng)用同一型號(hào)穿刺針（17G）進(jìn)行穿刺，3次/周，透析4 h/次。兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理：首先進(jìn)行入院宣教，提高患者對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)知度，促使其配合治療；透析后給予常規(guī)包扎，護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，囑患者著寬松衣物，避免用建瘺側(cè)的手臂提重物、采血等，注意動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，避免搔抓血痂，避免過(guò)度刺激針眼影響其愈合。對(duì)照組：每次透析結(jié)束24 h后，取適量多磺酸粘多糖乳膏均勻涂抹于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及周圍皮膚，用指腹輕輕按摩15～20 min，直至藥膏完全被吸收。干預(yù)組：涂抹多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合HITH-4遠(yuǎn)紅外線治療；每次透析開始后，0.5 h左右采用HITH-4遠(yuǎn)紅外線治療儀（HITH-4，安徽航天生物科技股份有限公司）照射局部，距離肢體25～30 cm，以＜40 ℃照射溫度為宜，確?；颊吒杏X(jué)不燙、溫?zé)幔看瓮肝鰰r(shí)照射40 min［7］；透析結(jié)束24 h后，取適量多磺酸粘多糖乳膏均勻涂抹于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及周圍皮膚，用指腹輕輕按摩15～20 min，直至藥膏完全被吸收。干預(yù)時(shí)間為半年。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)半年后，比較兩組患者針眼愈合時(shí)間、血痂消失時(shí)間、透析血流量、透析動(dòng)脈壓。透析血流量≥200 ml/min為血流量充足；透析動(dòng)脈壓≥-180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為合格；記錄各組發(fā)生皮膚血腫、局部出血、內(nèi)瘺血栓等內(nèi)瘺并發(fā)癥。以往研究提示肱動(dòng)脈血流量有助于識(shí)別動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙［8］，根據(jù)《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》［9］測(cè)量肱動(dòng)脈血流量，分為3組，500～1 500 ml/min為正常流量組，＜500 ml/min為低流量組，＞1 500 ml/min為高流量組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)、方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者年齡、性別、平均透析齡、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、白蛋白、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of general demographics between two groups of patients

2.2 兩組患者的針眼愈合時(shí)間及血痂消失時(shí)間 干預(yù)組針眼愈合時(shí)間和血痂消失時(shí)間短于對(duì)照組，透析血流量和透析動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，肱動(dòng)脈血流量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組針眼愈合時(shí)間、血痂消失時(shí)間、治療后透析血流量和動(dòng)脈壓、肱動(dòng)脈血流量比較（±s）Table 2 Comparison of puncture point healing time，disappearance time of the puncture site scab，hemodialysis blood flow and arterial pressure and brachial arterial blood flow between two groups

表2 兩組針眼愈合時(shí)間、血痂消失時(shí)間、治療后透析血流量和動(dòng)脈壓、肱動(dòng)脈血流量比較（±s）Table 2 Comparison of puncture point healing time，disappearance time of the puncture site scab，hemodialysis blood flow and arterial pressure and brachial arterial blood flow between two groups

組別 例數(shù) 針眼愈合時(shí)間（h） 血痂消失時(shí)間（h） 透析血流量（ml/min） 透析動(dòng)脈壓（mm Hg） 肱動(dòng)脈血流量（ml/min）對(duì)照組 30 31.50±8.41 67.83±15.80 211.90±24.25 -151.07±21.32 573.59±83.66干預(yù)組 30 24.80±8.25 56.63±10.21 245.83±23.05 -122.17±13.29 693.27±86.25 t值 3.12 3.26 -5.56 -6.30 -5.46 P值 0.003 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況 干預(yù)組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率〔7%（2/30）〕低于對(duì)照組〔30%（9/30）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.81，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況〔n（%）〕Table 3 Complications of autogenous arteriovenous fistula in two groups

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在反復(fù)穿刺下容易發(fā)生血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮炎性反應(yīng)等，導(dǎo)致血管發(fā)生鈣化、栓塞、狹窄等并發(fā)癥，致使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流量下降，進(jìn)而影響患者的透析質(zhì)量［10-11］。由于糖尿病血液透析患者的血管彈性差，更易發(fā)生硬化、狹窄、感染等并發(fā)癥［12］，因此尋找可以改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的護(hù)理措施相當(dāng)重要。常規(guī)護(hù)理方法過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)部分患者的預(yù)后改善不佳。研究顯示，多磺酸粘多糖乳膏可促進(jìn)血液循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，在臨床上使用廣泛［4-5］。具有無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便性的遠(yuǎn)紅外熱療屬于一種新型理療方式，可有效改善透析患者瘺管血流量，進(jìn)而提高治療效率。在糖尿病血液透析患者中HITH-4遠(yuǎn)紅外線治療儀與多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合使用的有效性評(píng)價(jià)研究較少。本研究中將兩者合用，結(jié)果顯示，兩者合用效果優(yōu)于單獨(dú)使用多磺酸粘多糖乳膏。

本研究結(jié)果顯示，使用HITH-4遠(yuǎn)紅外線和多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合治療后，糖尿病患者的針眼愈合時(shí)間和血痂消失時(shí)間均縮短、透析血流量增大、動(dòng)脈壓升高、肱動(dòng)脈血流量升高；且血管并發(fā)癥發(fā)生率降低，提示血管功能良好。多磺酸粘多糖乳膏的主要成分是多磺酸粘多糖，能迅速被皮膚吸收，可以作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，抑制組織中透明質(zhì)酸及蛋白質(zhì)分解酶的活性，起到抗炎、促進(jìn)局部血液循環(huán)和組織再生，抑制瘢痕形成和軟化瘢痕的作用，能使血管保持彈性，加速血管內(nèi)皮愈合［13］。遠(yuǎn)紅外線是一種電磁波，其熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)能夠提高內(nèi)瘺血流量，促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位的愈合，也能改善血液循環(huán)，促進(jìn)瘀青消散、消除腫脹［14］。當(dāng)遠(yuǎn)紅外線照射物體時(shí)，其內(nèi)部粒子做不規(guī)則運(yùn)動(dòng)促使局部升溫，從而增加局部血液循環(huán)［15］，達(dá)到擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑、增加血流量，進(jìn)而起到維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的效果，本研究干預(yù)組血流量增加，動(dòng)脈壓升高與參考文獻(xiàn)結(jié)果一致。需要注意的是，由于糖尿病患者易合并周圍神經(jīng)病變，累及感覺(jué)神經(jīng)后可導(dǎo)致痛溫覺(jué)相對(duì)不敏感［16］，因此易引起燒傷，所以控制紅外照射的時(shí)間與溫度尤為重要。遠(yuǎn)紅外線的非熱效應(yīng)，即促進(jìn)一氧化氮合酶的合成與表達(dá)，進(jìn)而增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮的生成，一氧化氮在維護(hù)血管內(nèi)皮組織和降低血管的緊張度中發(fā)揮了關(guān)鍵作用［17］。遠(yuǎn)紅外線照射能夠誘導(dǎo)血紅素加氧酶1 （heme oxygenase 1，HO-1）表達(dá)增多，從而促進(jìn)血紅蛋白代謝生成膽綠素和膽紅素［18］，而膽綠素和膽紅素能起到很強(qiáng)的抗氧化作用，進(jìn)而減少血管因刺激發(fā)生的氧化應(yīng)激；另外HO-1還能抑制腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）引起的炎癥表現(xiàn)，減少血管壁的增生［19］，本研究中干預(yù)組肱動(dòng)脈血流量增加顯示動(dòng)靜脈功能良好。同時(shí)，本研究中干預(yù)組皮膚血腫、局部出血、內(nèi)瘺血栓等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明HITH-4遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏的治療方法一定程度上維護(hù)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能，減少了患者在治療并發(fā)癥上的費(fèi)用，具有一定性價(jià)比。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用HITH-4遠(yuǎn)紅外線和多磺酸粘多糖乳膏護(hù)理糖尿病血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，起到了舒張血管、促進(jìn)局部血液循環(huán)和組織再生的作用，抑制了瘢痕形成，從而有效地降低了血管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但在治療過(guò)程中需控制紅外照射的溫度及時(shí)間，避免燒傷。盡管本研究已經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在偏倚的影響，而且樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短，有局限性，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)隨訪并且系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)糖尿病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的后續(xù)情況，使研究結(jié)果更具客觀性。盡管如此，本試驗(yàn)仍證明HITH-4遠(yuǎn)紅外線和多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合治療對(duì)糖尿病血液透析患者內(nèi)瘺功能起到了一定的保護(hù)作用，為今后推廣聯(lián)合應(yīng)用HITH-4遠(yuǎn)紅外線和多磺酸粘多糖乳膏護(hù)理糖尿病血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺提供了依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：胡春燕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文、論文的修訂；李雅婧進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文、論文的修訂；耿同會(huì)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理、論文的修訂；張東雪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。