基于渥太華決策支持框架的難治性變應性鼻炎病人治療決策輔助內(nèi)容的構(gòu)建

王麗萍，侯 冉，李 霞，張 茹，常杲杲，王 婷

山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是耳鼻喉科常見的慢性炎性疾病[1]。發(fā)病率逐年上升，全球變應性鼻炎病人已超過6 億例[2]。規(guī)范的藥物治療和免疫治療能夠緩解大多數(shù)病人的臨床癥狀，但少部分病人治療效果不佳，稱之為難治性變應性鼻炎（refractory allergic rhinitis，RAR）[3-4]。病人治療依從性差，會出現(xiàn)局部和全身不良反應[5-6]。手術(shù)治療能控制病人鼻部癥狀，臨床效果確切[7-8]。主要術(shù)式是以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術(shù)[9-11]和以降低鼻黏膜高反應性為目的[12-16]的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。但手術(shù)治療存在鼻腔干燥、視力損害、出血等并發(fā)癥，且術(shù)后復發(fā)風險大[17-18]。本研究小組前期研究發(fā)現(xiàn)，RAR 病人對于治療方案的選擇存在決策困境，由于醫(yī)患信息不匹配、診療時間有限和醫(yī)護人員對于病人需求不明確，使病人治療決策更加困難。決策輔助是通過向病人提供相關醫(yī)療選擇及其利弊，澄清病人價值觀，幫助病人進行治療選擇的一種工具[19]。渥太華決策支持框架（The Ottawa decision support framework，ODSF）是指導病人作出最佳決策的一種循證的、實用的理論，是決策輔助使用最為廣泛的理論框架[20]?；谠摾碚?，已在乳腺癌、直腸癌及心臟瓣膜置換等領域構(gòu)建了多項病人決策輔助內(nèi)容，且效果良好[21-23]。本研究基于ODSF構(gòu)建RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容，為病人治療決策提供結(jié)構(gòu)化指導，更好地引導病人作出最佳決策，提高決策滿意度。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共8 人，由2 名耳鼻喉科醫(yī)生、1 名耳鼻喉科護士長、3 名耳鼻喉專科護士、2 名經(jīng)過系統(tǒng)學習過循證醫(yī)學相關知識的護理研究生組成。首先對小組成員進行培訓，使小組成員明確該研究的目的，充分理解治療決策輔助的概念、內(nèi)容、流程，小組成員明確分工，共同參與決策輔助內(nèi)容的構(gòu)建。研究小組的主要任務：①結(jié)合理論框架、半結(jié)構(gòu)式訪談及文獻檢索形成決策輔助內(nèi)容初稿；②擬定和發(fā)放2 輪專家函詢問卷；③統(tǒng)計分析并總結(jié)專家意見。

1.2 形成治療決策輔助內(nèi)容初稿

1.2.1 結(jié)合理論框架形成治療決策輔助內(nèi)容核心要素 1998 年，加拿大渥太華大學O'Connor 等[20]在理性行為理論、前景理論、自我效能、社會支持、決策沖突等理論基礎上形成ODSF，是為決策困難的病人提供決策指導的循證、實用的理論框架，包括決策需求、決策支持、決策結(jié)果3 個部分。目前，已有50 多項決策輔助內(nèi)容在ODSF 的基礎上構(gòu)建并進行了評價。有研究顯示，基于ODSF 研制的決策輔助內(nèi)容能提高病人決策質(zhì)量，降低決策沖突[24]。因此，本研究以ODSF 作為RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容的核心要素。

1.2.2 通過半結(jié)構(gòu)式訪談分析病人治療決策過程采用目的抽樣法，選取在山西省某三級甲等醫(yī)院就診的12 例RAR 病人作為研究對象，對RAR 病人治療決策過程進行深入訪談，了解病人治療決策體驗及需求，分析影響病人治療決策的因素。訪談提綱：①您確診后的治療方案有哪些？可以說一下您的診治經(jīng)過嗎？②您是如何選擇目前的治療方案的？③您在選擇治療方案時感受如何？④您在治療決策的過程中是如何獲取信息的？您需要哪些幫助和支持？⑤您選擇治療方案受到哪些因素的影響？每次訪談持續(xù)約30 min,每次訪談結(jié)束24 h 內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字，保證訪談資料的真實性、完整性和準確性。資料分析采用Colaizzi 7 步分析法，歸納出3 個主題和9 個亞主題。

1.2.3 通過文獻檢索形成病人治療決策輔助具體內(nèi)容 本研究以“變應性鼻炎、過敏性鼻炎、難治性變應性鼻炎”“治療、藥物、免疫、手術(shù)”“共享決策、決策輔助和決策支持干預”“allergic rhinitis,refractory allergic rhinitis”“treatment, drug, immune, surgery”“shared decision making,patient decision aids,decision support intervention”為關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Web of Science、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）循 證衛(wèi)生保健中心、美國國立指南庫、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫。文獻類型為綜述、隨機對照試驗、指南、專家共識、系統(tǒng)評價等，檢索時間為建庫之日起至2022 年3 月10 日，為構(gòu)建RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容奠定基礎。

1.3 擬定專家函詢問卷 基于理論分析、半結(jié)構(gòu)式訪談及文獻檢索結(jié)果，形成決策輔助初稿后，設計專家函詢問卷，問卷包括3 個部分。①指導語：包括研究背景、研究目的、研究意義以及填寫指南。②專家基本情況：包括專家的一般資料及對問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為5 個等級，分別賦值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分。判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料以及直觀感覺，判斷依據(jù)的影響程度按0.1～0.5 分進行評分。③專家函詢表：基于決策需求、決策支持、決策結(jié)果3 個方面構(gòu)建一級條目，圍繞3 個一級條目建立二級條目、三級條目。各條目由研究小組成員集體討論，并一致表決通過。如果小組成員對條目有不同意見，則共同討論并進行修改，再次表決。如果仍然有異議，則刪除該條目。最終形成決策輔助內(nèi)容初稿，包括一級條目3個、二級條目5個、三級條目33 個，采用Likert 5 級評分法對條目重要性進行評分，從“很不重要”到“很重要”依次計l～5 分，設置修改意見欄，供專家修改、增加或刪減條目。

1.4 確定函詢專家 為保證函詢結(jié)果的全面性和可靠性，經(jīng)研究小組討論，共納入17 名專家，分別來自北京市、山西省、四川省、廣東省、安徽省。納入標準：①副高級及以上職稱；②本科及以上學歷：③國內(nèi)三級甲等醫(yī)院從事耳鼻喉醫(yī)療及護理工作時間＞10 年；④在耳鼻喉醫(yī)療或護理領域具有較高的影響力；⑤專家積極性較高，自愿參加本研究。

1.5 實施專家函詢 函詢問卷通過現(xiàn)場或郵件的形式發(fā)放，要求專家在2 周內(nèi)回復。在第1 輪問卷回收后，對問卷進行整理和分析，多次召開小組會議，結(jié)合條目篩選原則、專家的打分情況及其所提意見形成第2 輪函詢問卷并進行專家函詢，當專家意見趨于一致時結(jié)束[25]。本研究中條目篩選標準為重要性賦值均數(shù)＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.25、滿分率＞20%[26-27]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2019 和SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)雙人錄入并分析，以均數(shù)、標準差對各級條目進行統(tǒng)計描述，通過專家積極性、專家權(quán)威程度對專家的可靠性進行評價，通過變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)評價專家意見的協(xié)調(diào)程度，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究共進行2 輪專家函詢，發(fā)放函詢問卷17 份，有效回收15 份。最終納入15 名耳鼻喉領域?qū)＜?，年齡38～55（46.20±4.96）歲；工作年限13～35（21.53±6.82）年；學歷:本科4 人，碩士8 人，博士3 人；職稱：副高級10 人，正高級5 人；研究方向：臨床醫(yī)療4 人，臨床護理8 人，護理管理3 人。

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極程度以問卷有效回收率和專家意見表示，一般認為專家積極性應＞70%[28]。本研究中，第1 輪發(fā)放函詢問卷17 份，有效回收15 份，有效回收率為88%，說明專家積極性較高，9 名專家提出了10 條建議。第2 輪發(fā)放問卷15 份，有效回收問卷15 份，有效回收率為100%，2 名專家提出2 條建議。

2.3 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威性由權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，采用專家判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）計算獲得，Cr＞0.70 表明專家權(quán)威程度較高[29]，Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中兩輪專家Ca 分別0.847，0.873；Cs 為0.907，0.920；Cr 為0.877，0.897。結(jié)果均大于0.80，表明兩輪專家函詢均具有較高的權(quán)威程度，函詢結(jié)果可靠。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)說明專家對不同條目相對重要性理解的波動程度。變異系數(shù)越小，專家意見越一致，一般認為變異系數(shù)應＜0.25[30]。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W值）表示，W 值的取值范圍為0～1，W 值越大,說明協(xié)調(diào)程度越好[31]。2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度檢驗結(jié)果

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢結(jié)果顯示，各個條目的重要性評分為2.93～5.00 分，滿分比為13.33%～100.00%，變異系數(shù)為0～37.50%。第2 輪專家函詢結(jié)果顯示，各個條目的重要性評分為4.05～4.86 分，滿分比為31.82%～90.91%，變異系數(shù)為8.19%～20.15%。根據(jù)專家意見、文獻回顧及小組討論，對條目進行了如下修改：①修改1 項二級條目，將“提供決策信息”拆分為“提供疾病知識信息”及“提供手術(shù)/非手術(shù)信息”。②修改4 項三級條目，將“價值觀（重要程度）”修改為“個人選擇偏好”；將“變應性鼻炎診斷”修改為“變應性鼻炎相關檢查”；將“變應性鼻炎伴隨疾病”修改為“變應性鼻炎并發(fā)癥”；將“案例分享”修改為“同伴支持”。③增加3 項三級條目，專家建議增加條目“評估病人心理狀態(tài)”“手術(shù)與非手術(shù)治療注意事項”“簽署知情同意書”。④刪除2 項三級條目，將“評估病人所處決策階段”“變應性鼻炎治療方法”刪除，這些條目的重要性評分均≤3.50 分，根據(jù)得分情況和專家意見進行刪除。⑤合并2 項三級條目：專家建議將“案例分享”與“心理輔導”合并；將“變應性鼻炎適應證”與“變應性鼻炎適用人群”合并。第2 輪條目進行了如下修改：增加1 項三級條目——“手術(shù)與非手術(shù)預后”，將三級條目“決策評價”修改為“決策質(zhì)量評價”。具體方案見表2。

表2 第2 輪RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容專家函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容的重要性 RAR是一種慢性疾病，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。疾病治療過程中，病人需在多種治療方式中進行選擇，存在決策困境，可能出現(xiàn)恐慌、焦慮等負性情緒，導致治療延誤。本研究構(gòu)建的RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容科學、合理，涵蓋疾病基本知識、治療方案相關信息及其優(yōu)缺點，可系統(tǒng)地指導病人進行治療決策，易被病人接受。決策輔助內(nèi)容通過提供決策信息和相應結(jié)局發(fā)生概率，可以解決病人決策過程中的疑惑和困境，給病人治療決策提供幫助和支持。決策過程充分表現(xiàn)病人價值觀和個人偏好，尊重病人的知情權(quán)，幫助病人降低決策風險，做出適合自身的、審慎的治療決策[32]。治療決策輔助促使病人參與決策，保障其決策自主權(quán)，提高病人決策滿意度，促進共享決策和醫(yī)患關系健康發(fā)展，是未來醫(yī)療服務的發(fā)展方向。

3.2 RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容具有可靠性 本研究進行了2 輪德爾菲專家函詢。在選擇專家時，一方面考慮職稱、工作年限等客觀要求，選擇的專家具有副高級以上職稱，且在相關領域工作年限＞10 年，具有豐富的理論和實踐經(jīng)驗。另一方面選擇的專家熟悉RAR 治療相關知識，專家函詢的可靠性高。2 輪專家函詢問卷有效回收率較高，專家支持程度較高。一般認為，專家Cr≥0.70 為可接受[33]，本研究中，2 輪函詢的專家Cr 均＞0.80，表明專家意見具備較高的權(quán)威性。2 輪函詢中各級條目的肯德爾和諧系數(shù)均具有統(tǒng)計學意義，專家意見協(xié)調(diào)程度較好。因此，函詢專家具有較高的積極性、權(quán)威性，對本治療決策輔助內(nèi)容的意見協(xié)調(diào)程度較好，專家意見趨于一致，說明該決策輔助內(nèi)容具有可靠性。

3.3 RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容具有合理性 本研究基于ODSF 構(gòu)建決策輔助內(nèi)容，為病人治療決策制定提供理論依據(jù)及結(jié)構(gòu)化指導。最終形成的決策輔助內(nèi)容包括3 個一級條目、6 個二級條目、33 個三級條目，包含了決策需求、決策支持、決策結(jié)果3 部分內(nèi)容，涉及決策信息和決策促進，同時將決策信息進行細分，將疾病基本知識和手術(shù)/非手術(shù)信息納入其中，可以更加全面地了解及促進病人決策過程。首先，借鑒加拿大渥太華大學的個人決策指導來評估病人決策需求，從病人的知識、個人偏好、選擇確定性和決策支持等方面評估病人決策需求[34]。研究表明，當病人接受診斷或治療時的心理狀態(tài)影響其對醫(yī)療信息的理解和選擇[35]。其次，病人缺乏疾病相關知識和信息獲取不足導致病人決策準備度低，出現(xiàn)決策困境[36-37]。醫(yī)療信息的呈現(xiàn)會改變病人對疾病的認知和態(tài)度，有利于病人作出抉擇[38]。本研究構(gòu)建的決策輔助內(nèi)容通過向病人提供疾病基本知識和手術(shù)/非手術(shù)治療信息，以清晰、易懂的方式向病人提供決策信息，可緩解病人決策困境，提高決策滿意度。研究表明，醫(yī)務人員的態(tài)度和信息素養(yǎng)影響決策輔助內(nèi)容的使用[39-40]。醫(yī)護人員缺乏實施能力會阻礙決策輔助的運用[41]。因此，病人決策輔助內(nèi)容在推廣及應用前，應成立決策輔助小組，進行培訓并管理，充分發(fā)揮決策輔助內(nèi)容的作用，醫(yī)護人員應分工明確，做好決策輔助任務分配，確定最佳決策輔助時間，將決策輔助納入日常工作流程，促進決策輔助的實施。家庭、同伴支持及醫(yī)護人員的專業(yè)建議可為病人提供決策支持，為病人決策提供堅實的基礎。最后，病人制定決策后，應進一步進行決策核查，減輕其決策后悔，保障知情同意權(quán)利，使病人權(quán)衡治療方案的利弊，與醫(yī)生共同做出符合其價值取向的決策，最后采用量表進行決策質(zhì)量評價，驗證決策輔助內(nèi)容效果。

4 小結(jié)

本研究通過2 輪專家函詢構(gòu)建了RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容，函詢結(jié)果重要、可靠且具有合理性，能夠為病人治療決策提供參考依據(jù)。下一步將繼續(xù)優(yōu)化RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容，開展進一步的干預研究，驗證其可行性和有效性。