上腔靜脈壓迫綜合征的放化療治療

王宇鵬，杜學(xué)明

（天津市北辰醫(yī)院腫瘤科，天津 300400）

上腔靜脈壓迫綜合征（superior vena cava syndrome）又被稱(chēng)為上腔靜脈綜合征，可由多種原因造成，是一種腫瘤疾病常見(jiàn)的急癥類(lèi)型，其中以肺癌最為常見(jiàn)[1]。上腔靜脈壓迫綜合征嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全，臨床及時(shí)有效的治療可緩解患者臨床癥狀，改善患者預(yù)后。在不同原發(fā)病條件下，即使原發(fā)病臨床表現(xiàn)各異，上腔靜脈部分或完全阻塞的臨床癥狀、體征基本相同，主要取決于上腔靜脈壓迫綜合征的阻塞部位、程度、范圍、發(fā)生速度以及側(cè)支循環(huán)是否迅速建立[2]。有報(bào)道顯示[3]，在惡性腫瘤并發(fā)上腔靜脈綜合征患者中，約有60%的患者以上腔靜脈壓迫綜合征為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。因此，臨床熟悉上腔靜脈壓迫綜合征臨床表現(xiàn)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。目前，臨床腫瘤的治療趨于綜合治療，放療、化療可提高腫瘤局部控制率，降低遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率，對(duì)于局部腫瘤大且合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者尤甚。本文對(duì)上腔靜脈壓迫綜合征的病因、臨床癥狀、放化療治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為放化療治療上腔靜脈壓迫綜合征提供一定參考。

1 上腔靜脈壓迫綜合征的病因

上腔靜脈位于上縱隔右前方，因其管壁薄無(wú)瓣膜、血管內(nèi)壓力低，并且周?chē)揉徤鲃?dòng)脈、右主支氣管、肺門(mén)周?chē)冉Y(jié)構(gòu)，周?chē)M織發(fā)生病變易影響上腔靜脈[4]。臨床上有多種原因可導(dǎo)致上腔靜脈官腔部分或全部性狹窄而發(fā)生阻塞，主要包括以下幾方面：①上縱隔的炎性疾病，如上腔靜脈炎、心包炎、特發(fā)性纖維性縱隔炎、梅毒、結(jié)核等均可能因其良性起病較為隱匿，發(fā)展緩慢，多在數(shù)月或數(shù)年就診；②良、惡性腫瘤壓迫或侵犯，例如常見(jiàn)的氣管肺癌、淋巴瘤、食管癌、惡性胸腺瘤等。有調(diào)查顯示[5]，惡性腫瘤是上腔靜脈壓迫綜合征的最常見(jiàn)原因，并且以肺癌為主，約占50%，其中小細(xì)胞肺癌約占33.33%，非小細(xì)胞約占66.66%。而肺癌所致的上腔靜脈壓迫綜合征左右比例也存在差異，約為1∶4。分析認(rèn)為可能是因其特殊的解剖位置所致，上腔靜脈的解剖部位位于上縱隔右前方，肺部惡性腫瘤的局部壓迫、肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重大，導(dǎo)致其容易受壓阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致右縱隔和右肺病變，因而，更易并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合征。對(duì)此，臨床應(yīng)予以重視。金昌等[6]研究中發(fā)現(xiàn)右肺上葉、右全肺中央型和右肺上葉周?chē)涂v隔型肺癌，主要是通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯和直接侵犯兩種方式誘發(fā)；③醫(yī)源性因素，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床操作治療方式多樣化，例如中心靜脈置管、心臟起搏器植入誘發(fā)血栓、放療后的纖維化等均可能誘發(fā)上腔靜脈壓迫綜合征。

2 上腔靜脈壓迫綜合征的臨床癥狀

上腔靜脈壓迫綜合征的病情與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，且其臨床癥狀的嚴(yán)重程度直接受其影響。上腔靜脈壓迫部位、程度、阻塞速度以及側(cè)支循環(huán)是否充分均為其影響因素。目前，上腔靜脈壓迫綜合征的主要臨床癥狀包括靜脈回流障礙、周?chē)窠?jīng)器官受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損3 方面。

2.1 靜脈回流障礙 上腔靜脈壓迫綜合征臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為頭頸部、上肢非凹性水腫，部分患者可伴有口唇和皮膚發(fā)紺，且在平臥時(shí)加重，直立體位時(shí)減輕[7]。依據(jù)梗阻部分與奇靜脈的關(guān)系，將上腔靜脈壓迫綜合征分為梗阻部位在奇靜脈入口以上和入口以下2種，梗阻部位在奇靜脈入口以上者頸胸部可見(jiàn)靜脈怒張，梗阻部位在奇靜脈入口以下者胸腹壁均可發(fā)生曲張。如果上腔靜脈壓迫或阻塞時(shí)間較長(zhǎng)，具有較充分的時(shí)間形成胸部、脊柱、奇靜脈側(cè)支循環(huán)，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張。隨著側(cè)支循環(huán)的建立，臨床癥狀相應(yīng)會(huì)得到改善，如局部腫脹會(huì)減輕。反之病變時(shí)間較短，會(huì)造成上腔靜脈回流急性阻塞，靜脈側(cè)支循環(huán)無(wú)法形成，臨床癥狀相對(duì)較為嚴(yán)重[8]?？傊锨混o脈壓迫綜合征會(huì)造成靜脈回流障礙，但其臨床癥狀不一定與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，主要與自身血流情況、側(cè)支循環(huán)是否建立等密切相關(guān)。Madkaiker AN 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，部分嚴(yán)重上腔靜脈壓迫綜合征患者無(wú)對(duì)應(yīng)體征出現(xiàn)，該結(jié)論也進(jìn)一步證實(shí)以上論述。

2.2 周?chē)窠?jīng)器官受損 張愛(ài)靈等[10]在研究中指出，如果患者氣管、食管、喉返神經(jīng)受壓，上腔靜脈壓迫綜合征患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、進(jìn)食哽噎感等臨床表現(xiàn)。上腔靜脈攜帶大約全身1/3 的靜脈血回流至心臟，如果上腔靜脈受阻，上腔靜脈壓力隨之增加，會(huì)導(dǎo)致頭頸部和上肢水腫、頸靜脈、胸壁淺靜脈擴(kuò)張[11,12]。而水腫可導(dǎo)致喉咽功能受損，表現(xiàn)為咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、喘鳴和吞咽困難，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腦水腫。因此，上腔靜脈壓迫綜合征會(huì)在一定程度上損傷周?chē)窠?jīng)器官，并且可能誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床應(yīng)重視對(duì)于上腔靜脈壓迫綜合征患者周?chē)窠?jīng)器官的評(píng)估，以及時(shí)明確損傷程度和風(fēng)險(xiǎn)，并給予針對(duì)性的干預(yù)和治療。對(duì)于急性發(fā)病患者，支氣管水腫、喉水腫等均會(huì)增強(qiáng)患者的不適感，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步影響患者的生存期。但是具體的影響如何，還需要進(jìn)一步的臨床探究。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 隨著病情的不斷發(fā)展，上腔靜脈壓迫綜合征病情加重，會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而誘發(fā)頭痛、意識(shí)障礙，甚至是腦水腫[12]。因?yàn)殡S著梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)，靜脈壓持續(xù)升高會(huì)造成腦部微血管通透性升高，導(dǎo)致腦組織間隙液體積聚，最終造成腦水腫的發(fā)生。如果腦內(nèi)壓達(dá)到極限值，會(huì)出現(xiàn)壓迫性腦疝，常見(jiàn)的有中腦、延髓急性綜合征，可出現(xiàn)頭暈、意識(shí)障礙、呼吸間斷甚至停止，嚴(yán)重威脅患者生命安全。同時(shí)腦水腫廣泛性會(huì)引起頭痛、頭暈、視神經(jīng)水腫、血壓升高等，嚴(yán)重者會(huì)表現(xiàn)出半身輕癱、短暫性麻痹以及單雙側(cè)椎體體征。

3 上腔靜脈壓迫綜合征的放化療治療

3.1 放射治療 放射治療主要適用于肺癌等惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征。傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療技術(shù)在放射治療早期，患者會(huì)出現(xiàn)局部水腫，從而加重上腔靜脈的阻塞。因此，放射治療在上腔靜脈壓迫綜合征的臨床應(yīng)用中受到一定限制。蔡麗華等[13]在臨床研究中采用早期大劑量分割技術(shù)（第1～3 天以4 Gy/d，第4～7 天以2 Gy/d 常規(guī)分割照射）治療肺癌合并上腔靜脈綜合征，結(jié)果顯示治療7 d 后患者臨床癥狀顯著減輕，治療總有效率為94.33%。由此可見(jiàn)，早期大劑量分割技術(shù)可有效克服局部放射性水腫造成的不良影響，達(dá)到一定的臨床療效。Ciammella P 等[14]采用1.80～4.00 Gy 的分割劑量照射治療20 例肺癌所致腔靜脈綜合征患者，結(jié)果顯示臨床總緩解率為82.14%。同時(shí)，郭燕等[15]采用2.00～4.00 Gy 的分割劑量照射治療54 例非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌合并上腔靜脈綜合征患者，結(jié)果顯示小細(xì)胞肺癌治療患者總緩解率為84.19%，高于非小細(xì)胞肺癌的56.23%。由此可見(jiàn)，放射治療對(duì)小細(xì)胞肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者療效更優(yōu)。楊李思瑞等[16]給予肺癌合并上腔靜脈綜合征患者快速高劑量照射分割技術(shù)放療治療，結(jié)果顯示約90%的患者臨床癥狀顯著減輕，約有74.00%的患者肺癌獲得緩解，無(wú)癥狀生存率提高；隨訪6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)仍然約有44%的肺癌患者生存期內(nèi)上腔靜脈壓迫綜合征復(fù)發(fā)。這說(shuō)明常規(guī)分割放療技術(shù)對(duì)肺癌的遠(yuǎn)期療效不顯著，且復(fù)發(fā)率較高，臨床局部控制效果不理想。同時(shí)該結(jié)論提示肺癌放療存在劑量效應(yīng)關(guān)系，常規(guī)放療60～65 Gy 后，仍然有近50%的患者出現(xiàn)局部控制失敗。

隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，新型放療技術(shù)隨之誕生，主要包括非常規(guī)分割放療、三維適形放療。Sakurai M 等[17]比較常規(guī)分割和非常規(guī)分割放射治療肺癌合并上腔靜脈綜合征的療效，結(jié)果顯示非常規(guī)分割急性期反應(yīng)較重，但患者均可耐受，兩組照射后期損傷無(wú)顯著差異，但非常規(guī)分割組局部控制率、遠(yuǎn)期無(wú)進(jìn)展生存率均高于常規(guī)分割組?？梢?jiàn)，非常規(guī)分割放療雖然可能造成急性期反應(yīng)，但患者均可耐受，且可提高局部控制率和遠(yuǎn)期生存率，具有更為明顯的治療優(yōu)勢(shì)。有研究表明[18]，三維適形放療治療肺癌的臨床效果優(yōu)于常規(guī)治療。由此可見(jiàn)，三維適形放射治療上腔靜脈壓迫綜合征，能較快緩解上腔靜脈梗阻癥狀，對(duì)原發(fā)肺癌、繼發(fā)縱膈淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈內(nèi)癌栓，均有殺滅、清除作用，隨著梗阻癥狀的緩解，可減輕一系列臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，為進(jìn)一步后續(xù)化療或其它綜合治療提供更多機(jī)會(huì)。三維適形放療治療臨床應(yīng)用價(jià)值得到一定認(rèn)可，在增加對(duì)極化靶體積的治療劑量的同時(shí)，定位準(zhǔn)確，可減少總放射劑量，很大程度上可減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷[19]。

總之，三維適形放療是治療中晚期肺癌合并上腔靜脈綜合征的重要方法之一，值得臨床大力推廣。但是對(duì)上腔靜脈壓迫綜合征的放射治療，臨床過(guò)考慮到局部放射性水腫，仍多采用早期大劑量放療技術(shù)。所以未來(lái)非常規(guī)分割放療和三維適形放療技術(shù)是治療上腔靜脈壓迫綜合征的主要方向[20]，而臨床尚無(wú)非常規(guī)分割放療和三維適形放療的對(duì)比研究，有待臨床進(jìn)一步研究。

3.2 化療治療 肺癌和其它惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征通常已經(jīng)失去根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)。Sakurai M 等[17]研究發(fā)現(xiàn)合并，上腔靜脈壓迫綜合征的肺癌組化療緩解率、平均生存期和未合并上腔靜脈壓迫綜合征組無(wú)差異（P＞0.05）。所以，對(duì)于肺癌是否合并上腔靜脈壓迫綜合征不是預(yù)后的影響因素，合并上腔靜脈壓迫綜合征并不是臨床化療標(biāo)準(zhǔn)治療的條件。李芳娟等[21]對(duì)34 例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者給予[環(huán)磷酰胺（CTX）、足葉乙甙（VP-16）、阿霉素（ADM）]聯(lián)合化療，結(jié)果顯示93%以上的患者上腔靜脈阻塞均獲得不同程度改善，69%的患者上腔靜脈阻塞完全緩解，平均生存期為9.45 個(gè)月，2 年生存率為43%。由此可見(jiàn)，對(duì)于肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者聯(lián)合化療可促進(jìn)阻塞癥狀的緩解，但是對(duì)患者生存期無(wú)顯著改善。所以，單純化療治療肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征的療效并不理想，雖然可緩解其臨床癥狀，但是不能改變患者的生存期。

隨著研究的不斷深入，誘導(dǎo)化療、介入化療逐漸應(yīng)用于肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者的治療中，且療效得到驗(yàn)證。Huang CC 等[22]對(duì)9 例肺癌合并對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈患者給予誘導(dǎo)化療后手術(shù)，術(shù)中上腔靜脈未受累，原發(fā)灶臨床分期降至I 期，且術(shù)后無(wú)癥狀平均生存期為5 年。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，局部灌注化療也被應(yīng)用于惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征治療中。王宇鵬等[23]給予42 例肺癌轉(zhuǎn)移壓迫中心型上腔靜脈患者（絲裂霉素+長(zhǎng)春地辛+順鉑）局部灌注化療3 個(gè)療程后，1年、4 年生存率分別為60.44%、22.19%，75%的患者接受了手術(shù)治療，66%的患者完全切除，術(shù)后4 年生存率為30.14%。

因此，對(duì)于肺癌和惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征患者，可采用誘導(dǎo)化療，在減輕癥狀、改善患者生存質(zhì)量的同時(shí)，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件，以降低腫瘤分期。但是相關(guān)研究較少，且技術(shù)要求相對(duì)較高，具體的有效性、安全性還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。

3.3 放化療聯(lián)合治療 有研究顯示[24]，放化療治療肺癌和其他惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征效果顯著優(yōu)于單純放療，更利于全身病灶的控制。在肺癌的治療指南中明確指出[25]，IV 期肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療加鞏固治療，其治療效果優(yōu)于單純化療。Damhuis R 等[26]對(duì)29 例惡性上腔靜脈綜合征患者給予放化（1.25～1.5 Gy，2 次/d），連續(xù)治療5 d后給予化療[如順鉑（DDP）+足葉乙苷（VP-16）]，結(jié)果顯示治療4 周后總緩解率為88.93%，治療7 周后完全緩解率高達(dá)95.46%，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的早期并發(fā)癥。這進(jìn)一步表明放化療治療肺癌和其他惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征可實(shí)現(xiàn)較理想的治療效果。但是目前關(guān)于放療和化療如何進(jìn)行聯(lián)合，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

放療可減少腫瘤細(xì)胞增殖，提高腫瘤局部空置率。正常組織對(duì)放射反應(yīng)通常發(fā)生在放射治療的第12～15 d[27]。因此，以上放射治療1 周后，不會(huì)加重上腔靜脈壓迫綜合征患者的臨床癥狀。在組織細(xì)胞快速增殖時(shí)，前期放療結(jié)束臨床癥狀得到一定程度控制，然后給予化療治療，可進(jìn)一步促進(jìn)臨床癥狀的改善。上腔靜脈壓迫綜合征作為腫瘤晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，給予放化療聯(lián)合治療，在提高局部控制率的同時(shí)，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)防和治療也具有積極影響。周云洪等[28]研究中分別采用同步放化療及序貫放化療治療小細(xì)胞肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者，結(jié)果顯示同步放化療組治療后客觀有效率為89.40%，高于序貫放化療組的66.84%（P＜0.05），但臨床不良反應(yīng)發(fā)生率、治療結(jié)束后1 年、2 年生存率無(wú)差異（P＞0.05），該結(jié)論提示與序貫放療相比，應(yīng)用同步放化療可獲得更優(yōu)的緩解率，且不良反應(yīng)、近期生存率基本一致，如果患者耐受可優(yōu)先選擇放療同步化療方案治療。

因此，臨床對(duì)于肺癌和其它惡性腫瘤合并上腔靜脈壓迫綜合征的治療，應(yīng)重視對(duì)患者一般情況的評(píng)估，結(jié)合患者具體情況，選擇合適的治療方案。而對(duì)于不耐受放化療的患者而言，序貫放療也是一種可行的治療方案。

4 總結(jié)

上腔靜脈壓迫綜合征病因復(fù)雜，治療方法多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)在迅速診斷的同時(shí)，對(duì)癥治療與病因治療相結(jié)合，在常規(guī)內(nèi)科一般治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況選擇最佳治療方式，才能獲得滿(mǎn)意的治療效果，有效延長(zhǎng)患者的生存期。肺癌或惡性腫瘤所致上腔靜脈壓迫綜合征除了常規(guī)治療外，臨床多采用放療、化療以及放化療聯(lián)合治療，其中放化療聯(lián)合治療能夠減少單純放療或單純化療的不利影響，進(jìn)一步提升臨床治療有效率。因此，放化療聯(lián)合也是今后臨床治療惡性腫瘤所致上腔靜脈壓迫綜合征的主要方向。