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    黃麗娟治療房性心律失常經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案舉隅※

    2023-01-21 00:46:36王振裕黃麗娟趙凡瑩郭喜平
    河北中醫(yī) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:房性郁金氣陰

    孟 袁 王振裕 黃麗娟 趙凡瑩 郭喜平

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生,北京 100029;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院干部保健科,北京 100010;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科,北京 100010;4.北京中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)博士研究生,北京 100029)

    房性心律失常是以心悸為主訴的一組病證,主要包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng),其發(fā)病年齡廣泛,是臨床常見病[1]?,F(xiàn)代研究表明,房性心律失常是引起嚴(yán)重心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,受到臨床研究者的廣泛關(guān)注[2-3]。黃麗娟,主任醫(yī)師、教授,碩士、博士研究生導(dǎo)師,第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。黃麗娟教授臨床善于診治心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,在心律失常方面有著一些獨(dú)到的見解?,F(xiàn)將黃麗娟教授在房性心律失常方面的診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    房性心律失常臨床表現(xiàn)以心悸為主,故其中醫(yī)病名可與心悸、怔忡等相對(duì)應(yīng)[4-5]。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出心悸的發(fā)生原因?yàn)椤靶呐K之氣不得其正動(dòng),動(dòng)而為火邪者也”[6]。黃麗娟教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病病機(jī)與瘀熱關(guān)系密切。黃麗娟教授指出,現(xiàn)代人生活飲食中多肥甘厚味,飲食積滯易生內(nèi)熱,或因工作學(xué)習(xí)壓力巨大,生活不節(jié),氣機(jī)不暢,郁而化熱,又或是年老、久病、實(shí)邪阻滯氣血運(yùn)行,瘀血內(nèi)阻化熱,并將以上三類熱統(tǒng)歸為“瘀熱”[7]。熱邪耗氣陰,氣虛則無力助運(yùn)化,陰虛則津液黏滯久生瘀熱,而瘀熱亦耗傷氣陰,形成虛實(shí)夾雜的惡性循環(huán),擾動(dòng)心神[8]。故黃麗娟教授常言,房性心律失常不僅需要關(guān)注心臟,更要注意五臟氣陰的平衡。黃麗娟教授認(rèn)為,由于個(gè)人體質(zhì)、生活地域、季節(jié)變化等差異,氣、陰的盛衰在房性心律失常及其伴隨癥狀的具體表現(xiàn)上有所差異,辨證可分為“三類六證”。第一類為氣陰皆不足的氣陰兩虛證,是由于素體氣陰不足,瘀熱內(nèi)生,或瘀熱蓄積已久,氣陰皆傷致病[9]。第二類為氣病偏盛,可分為氣郁、氣滯、氣虛三小類。氣郁者是郁熱上炎擾動(dòng)心神,根據(jù)氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)分為干擾清竅的肝陽上亢證和橫犯脾胃的肝郁脾虛證[10];氣滯者則為氣機(jī)停滯,導(dǎo)致瘀血、痰濁等留滯于內(nèi),產(chǎn)生瘀熱擾心,故辨證為氣滯血瘀證[11];氣虛者病情較重,多為久病氣陰耗竭,瘀血內(nèi)停所致,辨證為氣虛血瘀證。第三類為陰病偏重,此類患者多由久病或生理因素引起的肝腎陰虛,虛火上炎所致,故為陰虛火旺證[12]。

    2 辨證論治

    對(duì)黃麗娟教授依據(jù)“三類六證”辨治房性心律失常的經(jīng)驗(yàn)詳細(xì)分析,并結(jié)合選取典型醫(yī)案簡要介紹如下。

    2.1 氣陰兩虛證 氣陰兩虛證是房性心律失常臨床最常見的證型,主要表現(xiàn)為心悸(間斷心悸),氣短,乏力,口干,失眠,舌紅,苔薄白或少,脈細(xì)。治法以清熱養(yǎng)陰、理氣調(diào)脾為主[13]。用藥方面,黃麗娟教授在“清熱”和“理氣”方面多選用清涼行氣之品,如郁金、延胡索、牡丹皮、丹參、黃連等,起到“達(dá)木郁而清風(fēng),行瘀血而瀉熱”的效果。但“理氣”不僅需要行氣,也要注重補(bǔ)氣,根據(jù)患者病情選用紅參、北沙參、太子參、黨參、生黃芪聯(lián)合麥冬、五味子取“生脈飲”之意,再用白芍、炒酸棗仁收斂氣陰,可溝通氣陰,安神定悸,亦構(gòu)成“養(yǎng)陰”的一部分。另一方面則從腎陰方面著手,用桑寄生、生地黃、醋龜甲、醋鱉甲補(bǔ)腎填精,滋陰潛陽定悸?!罢{(diào)脾”也是重中之重,脾胃輸布水谷精微于全身,心脈充盈溫煦都與之相關(guān)。因此黃麗娟教授常用榼藤子助運(yùn)中焦,補(bǔ)氣補(bǔ)血,茯苓、紅景天健脾,佛手、香櫞行氣,達(dá)到調(diào)節(jié)脾胃功能、助心運(yùn)行的效果。

    例1 邊某,男,80歲。2019-09-07初診。主訴:陣發(fā)心悸2年。刻診:心悸,胸悶氣短,勞累及活動(dòng)量大時(shí)明顯,經(jīng)休息可緩解,時(shí)有胸痛,乏力,口干渴,納眠可,二便調(diào),舌紅,苔薄少,脈結(jié)代。西醫(yī)診斷:陣發(fā)性心房顫動(dòng),房性期前收縮。中醫(yī)診斷:心悸(氣陰兩虛證)。處方:生黃芪30 g,丹參30 g,麥冬10 g,五味子10 g,郁金15 g,延胡索20 g,黃連10 g,牡丹皮12 g,苦參10 g,白芍15 g,炒酸棗仁30 g,玉竹15 g,桑寄生30 g,榼藤子5 g,茯苓20 g,佛手10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2019-09-28二診:心悸、胸悶氣短明顯減輕,乏力、口干改善,反復(fù)口腔潰瘍,易自汗,舌紅,苔白,脈弦細(xì)??紤]患者仍自汗、反復(fù)口腔潰瘍,于初診方加淡竹葉10 g、地黃10 g清熱養(yǎng)陰。共14劑。2019-10-17三診:近半月未發(fā)心悸,無明顯不適,查動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)示陣發(fā)性心房顫動(dòng)明顯減少。予二診原方續(xù)服14劑鞏固療效。

    2.2 氣病偏重

    2.2.1 肝陽上亢證 本證主要為肝氣郁結(jié)易生火,肝火上擾心神,臨床中多在生氣、緊張后出現(xiàn)心悸發(fā)作或加重,舌象常見色黯,可伴有頭暈、頭痛、目赤等表現(xiàn),就診時(shí)常有聲調(diào)較高、緊張焦躁的表現(xiàn),Holter以快速房性心律失常為主。治法以清熱解郁、滋陰潛陽為主。方藥以天麻鉤藤飲加減為主,多加用白蒺藜增強(qiáng)平肝疏肝的效果。黃麗娟教授治療氣病偏重的患者常補(bǔ)氣行氣兼施,因?yàn)闅庋舴e凝滯,于周身分布不均,郁熱在里,僅僅行氣難以推動(dòng),需外力助郁積開解,散瘀則郁熱可除。

    例2 董某,男,48歲。2019-12-02初診。主訴:間斷心悸1年余??淘\:陣發(fā)心悸,每于情緒波動(dòng)后明顯,間斷頭暈,口苦,多夢(mèng),納可,二便調(diào),舌紅,苔白,脈弦結(jié)代,血壓135/110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。西醫(yī)診斷:陣發(fā)性心房顫動(dòng),原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷:心悸(肝陽上亢證)。處方:石決明30 g,天麻15 g,鉤藤30 g,白蒺藜20 g,白芍20 g,丹參20 g,麥冬10 g,五味子10 g,生黃芪30 g,地龍12 g,郁金15 g,牡丹皮12 g,黃連15 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,阿膠15 g,桑寄生30 g,醋龜甲20 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2019-12-16二診:近1周未發(fā)心悸,頭暈好轉(zhuǎn),睡眠改善,偶口干,舌黯紅,苔白少津,脈沉細(xì)滑,血壓125/90 mmHg。予初診方加榼藤子5 g增加益氣陰效果。共14劑。2020-01-06三診:藥后無特殊不適,自測(cè)血壓104~125/71~95 mmHg,查Holter未見陣發(fā)性心房顫動(dòng),舌略淡黯,苔薄白膩,脈沉細(xì)。二診方續(xù)服14劑鞏固。

    2.2.2 肝郁脾虛證 本證是因?yàn)楦文静皇杩酥破⑼烈鹌⑻?,同時(shí)肝氣郁久化熱擾心所致,臨床多見于郁悶在心者,表現(xiàn)為遇事則心悸加重,喜太息,氣短,入睡困難[14]。治法以清熱解郁、疏肝健脾為主。脾氣虛則無力助心氣,在“理氣”和“調(diào)脾”上,黃麗娟教授多使用生黃芪、黨參、茯苓益氣健脾,佛手、木香、砂仁、香附理氣健脾。若伴有濁氣上犯者可用瓦楞子抑酸降濁,藿香、佩蘭、澤蘭、姜黃化濕降濁,白蒺藜、綿萆薢、澤瀉、枳殼、酒大黃瀉下降濁。

    例3 劉某,女,75歲。2019-03-30初診。主訴:心悸15天余??淘\:生氣后出現(xiàn)心悸,伴頭暈,乏力,雙下肢無力,納呆,眠差,二便調(diào),舌黯胖,苔白膩,脈弦細(xì)結(jié)代。西醫(yī)診斷:頻發(fā)房性期前收縮,短陣房性心動(dòng)過速。中醫(yī)診斷:心悸(肝郁脾虛證)。處方:生黃芪40 g,丹參30 g,麥冬10 g,五味子10 g,郁金15 g,白芍15 g,炒酸棗仁40 g,榼藤子5 g,桑寄生30 g,女貞子15 g,姜黃30 g,綿萆薢10 g,茯苓20 g,合歡皮15 g,佛手10 g,澤蘭30 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2019-04-13二診:訴無明顯心悸,頭暈程度減輕,乏力、納呆較前緩解,自行檢測(cè)心率夜間低于40次/min,眠差,二便調(diào),舌黯胖,苔白微膩,脈沉細(xì)??紤]患者夜間心動(dòng)過緩原因?yàn)殛帤馍仙年柋欢?,初診方加淫羊藿10 g、狗脊15 g通心陽,提升心率。共14付。2019-04-27三診:未訴明顯不適,Holter示房性期前收縮減少,1個(gè)短陣房性心動(dòng)過速。予二診方續(xù)服14劑鞏固療效。

    2.2.3 氣滯血瘀證 黃麗娟教授認(rèn)為,氣滯和血瘀是雙向關(guān)系,氣行則血行,氣滯則血流受阻,瘀血內(nèi)生而化熱,瘀血亦阻滯氣機(jī),氣郁化熱,熱擾心神可發(fā)為心悸[15]。故本證臨床多表現(xiàn)為心悸兼有胸背痛,舌黯或有瘀斑,年輕女性可兼見經(jīng)血色黯,年邁者可伴有冠心病、腦血管疾病史,Holter常見頻發(fā)的房性心律失常。治法以清熱化瘀理氣為主。黃麗娟教授尤喜用丹參、半枝蓮藥對(duì),丹參有“一味丹參,功同四物”之稱,可以補(bǔ)血養(yǎng)血,半枝蓮既能清熱又能散瘀血,達(dá)到解瘀散熱的作用。同時(shí)因心主血脈,當(dāng)輔以通絡(luò)藥物如威靈仙、雞血藤、地龍等助氣血運(yùn)行。

    例4 歷某,女,30歲。2021-03-13初診。主訴:間斷心悸伴胸悶憋氣1個(gè)月余。刻診:間斷心悸,伴胸悶憋氣,偶伴背痛,平素易生氣,納可,眠差,二便調(diào),舌黯紅,苔薄白,脈弦細(xì)結(jié)代。西醫(yī)診斷:頻發(fā)房性期前收縮,不穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷:心悸(氣滯血瘀證)。處方:太子參30 g,丹參30 g,麥冬10 g,五味子10 g,百合30 g,炒酸棗仁30 g,郁金15 g,延胡索20 g,桃仁15 g,黃芩15 g,半枝蓮30 g,黃連10 g,醋龜甲20 g,炙甘草10 g,桑寄生30 g,天麻15 g,白蒺藜15 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2021-03-27二診:服藥時(shí)無心悸,停藥后仍有心悸、胸悶憋氣,急躁易怒,時(shí)有腰腿痛,納可,眠轉(zhuǎn)佳,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。予初診方加用威靈仙20 g、雞血藤30 g、生地黃15 g、牡丹皮15 g。共14劑。2021-04-10三診:無明顯心悸及胸背痛,情緒較前平穩(wěn),Holter示房性期前收縮減少。予二診方續(xù)服14劑鞏固。

    2.2.4 氣虛血瘀證 本證型多見于疾病后期,久病氣陰兩傷,瘀血內(nèi)停,血行不暢,心脈失養(yǎng),瘀熱內(nèi)生致心搏失常,又因氣虛運(yùn)化無力,水飲內(nèi)停,心為火而遏水,水熱搏結(jié),心無寧時(shí)[16]。臨床表現(xiàn)為心悸不止,氣短乏力、喘憋,甚則夜間憋醒或不能平臥,雙下肢水腫,Holter常見持續(xù)心房顫動(dòng),檢查可見嚴(yán)重的心功能不全。治法以清熱益氣、化瘀行水為主[17]。黃麗娟教授指出,在行水方面需兼顧周身水飲,瀉上焦之水,選用葶藶子、桑白皮;行中焦之水用水紅花子、茯苓;利下焦之水用豬苓、澤瀉、大黃。

    例5 胡某,女,87歲,2020-10-24初診。主訴:心悸氣短2個(gè)月余??淘\:心悸,氣短,咳嗽咯白痰,雙下肢水腫,眠差,夜間憋醒,納差,二便調(diào),舌紫黯,苔剝脫,脈結(jié)代。西醫(yī)診斷:持續(xù)快速心房顫動(dòng),冠心病。中醫(yī)診斷:心悸(氣虛血瘀證)。處方:生黃芪40 g,丹參30 g,郁金15 g,延胡索20 g,麥冬10 g,五味子10 g,炒酸棗仁40 g,葶藶子30 g,桑白皮30 g,水紅花子30 g,茯苓30 g,豬苓30 g,黃芩15 g,半枝蓮30 g,前胡20 g,浙貝母20 g,白芍15 g,木香6 g,砂仁10 g,龜版20 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共7劑。2020-11-07二診:心悸減輕,夜間喘憋好轉(zhuǎn),雙下肢水腫減輕,仍咳嗽咯白痰,無納差,二便調(diào),舌紫黯,苔潤少白,脈結(jié)代。初診方加防風(fēng)10 g、絲瓜絡(luò)10 g、杏仁15 g。共14劑。2020-11-21三診:無心悸、夜間喘憋,無咳嗽,雙下肢沉重、輕度水腫,納眠可,二便調(diào),舌黯,苔剝落,脈細(xì)數(shù)。查心電圖提示心房顫動(dòng)已轉(zhuǎn)為竇性心律,偶發(fā)房性期前收縮,ST-T改變。二診方去半枝蓮、前胡、浙貝母、杏仁。共14劑鞏固。

    2.3 陰虛火旺證 本證臨床常見于圍絕經(jīng)期和伴有2型糖尿病患者,原因可能與糖代謝異常的患者出現(xiàn)左心房結(jié)構(gòu)及電生理異常的幾率更高相關(guān)[18],同時(shí)圍絕經(jīng)期女性也因雌激素水平變化易出現(xiàn)糖代謝異常[19]。臨床主要表現(xiàn)為心悸伴煩熱,手足心熱,口干渴,盜汗。治法以滋陰清熱為主[20]。黃麗娟教授在臨證中常提醒本證患者關(guān)注血糖變化,治療方面認(rèn)為圍絕經(jīng)期患者病機(jī)為肝疏泄失調(diào),腎水不足,致肝腎陰虧,因此常用郁金、延胡索、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、生地黃疏肝理氣,滋陰降火;對(duì)于2型糖尿病患者則認(rèn)為瘀熱在里,耗傷陰精,故常用蒲公英、黃連、馬齒莧、苦參清泄瘀熱,再佐以知母、醋龜甲、桑寄生、生地黃等滋陰之品。

    例6 陳某,男,36歲,2019-05-02初診。主訴:陣發(fā)心悸2年余。既往有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥病史。刻診:陣發(fā)心悸,口干渴,口氣重,納眠可,大便干,排便不暢,小便調(diào),舌紅胖,苔白膩,脈沉細(xì)結(jié)代。西醫(yī)診斷:頻發(fā)房性期前收縮。中醫(yī)診斷:心悸(陰虛火旺證)。處方:蒲公英40 g,黃連15g,牡丹皮12 g,地黃15 g,知母10 g,姜黃20 g,馬齒莧30 g,荷葉30 g,酸棗仁40 g,丹參15 g,郁金10 g,麥冬10 g,五味子10 g,苦參6 g,龜甲20 g,石膏 15 g,枳殼10 g,大黃10 g,鉤藤 30 g,石決明 30 g。14劑。2019-05-19二診:心悸、口渴較前好轉(zhuǎn),納可,眠佳,排便較前順暢,舌邊尖紅,苔黃膩,脈沉弦。復(fù)查心電圖提示偶發(fā)房性期前收縮,考慮患者較前好轉(zhuǎn),繼予初診方14劑。

    3 結(jié)語

    綜上所述,黃麗娟教授治療房性心律失常是在“瘀熱”病機(jī)的基礎(chǔ)上,從氣、陰兩方面進(jìn)行考慮,分為氣陰不足、氣病偏重、陰病偏重三類,再根據(jù)具體臨床表現(xiàn)辨證分為氣陰兩虛、肝陽上亢、肝郁脾虛、氣滯血瘀、氣虛血瘀、陰虛火旺6種證型,處方用藥以清熱、理氣、養(yǎng)陰、調(diào)脾為主,選藥慎重,思路明晰,為中醫(yī)治療房性心律失常提供了思路。

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